陶 娟,陳 驕,葉元元

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指兒童在語(yǔ)言理解能力和口頭表達(dá)能力等方面,明顯落后于同齡兒童的一種發(fā)育障礙,主要是由智力低下、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因?qū)е?常發(fā)生于1～5歲兒童,因5歲之前的患兒腦功能仍然具有較大的可塑性,因此,及時(shí)干預(yù)對(duì)患兒的語(yǔ)言學(xué)習(xí)具有重要影響[1]。目前,臨床采用口肌訓(xùn)練指導(dǎo)患兒語(yǔ)言呼吸功能的鍛煉及口腔運(yùn)動(dòng),在早期康復(fù)干預(yù)中可提高發(fā)音器官功能和改善伸舌、流涎等表現(xiàn)[2]。有研究指出,游戲結(jié)合康復(fù)教育可滿(mǎn)足兒童的感官需求,從而刺激語(yǔ)言[3]。任務(wù)反饋式游戲是通過(guò)輕松且多樣化的游戲激發(fā)患兒潛能和改善認(rèn)知功能,幫助患兒形成健全人格[4]。因在國(guó)內(nèi)針對(duì)干預(yù)語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行任務(wù)反饋式游戲結(jié)合口肌的相關(guān)報(bào)道較少。2021年1月1日～2022年6月1日,我們對(duì)56例語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒實(shí)施口肌訓(xùn)練聯(lián)合任務(wù)反饋式游戲,效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期就診的112例語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)格塞爾發(fā)育量表(GDS)診斷,智商<70且發(fā)育商低于2個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≤5歲者。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)感染者;②染色體異常者;③先天性代謝缺陷者。將所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各56例。觀察組男27例、女29例,年齡2～5(3.57±0.34)歲;病程3～6(4.38±1.21)個(gè)月。對(duì)照組男26例、女30例,年齡2～5(3.64±0.38)歲;病程3～7(4.25±1.17)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施口肌訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù),持續(xù)干預(yù)3個(gè)月,入院后進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育和口腔功能等基本評(píng)估。①口肌訓(xùn)練:根據(jù)每例患兒基本評(píng)估結(jié)果制訂計(jì)劃。a.感覺(jué)障礙訓(xùn)練:對(duì)口腔周?chē)∪膺M(jìn)行適當(dāng)按摩,上唇選擇水溝、地倉(cāng)、迎香等穴位,下唇選擇承漿、下關(guān)和翳風(fēng)等穴位,每個(gè)穴位按照順時(shí)針按揉,按摩力度以患兒耐受程度為主,持續(xù)5 min。b.上下唇肌進(jìn)行相互按摩,對(duì)基礎(chǔ)發(fā)音進(jìn)行相關(guān)引導(dǎo)。c.按摩牙床區(qū)和臉頰口腔內(nèi)肌肉,使用較軟的一次性牙刷輕撫口腔內(nèi)部,需注意手法和力度,以患兒耐受程度為主。②口肌運(yùn)動(dòng):a.指導(dǎo)患兒噘口、鼓腮、上下咬唇和彈舌等訓(xùn)練。b.用示指、中指指腹輕輕揉壓患兒雙側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè),使其感受吞咽和咀嚼時(shí)口腔周?chē)∪馊旱膭?dòng)態(tài)變化。c.選擇硬度較高的食物橫放入患兒下頜第二磨牙處,1次/d,每次30 min。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施任務(wù)反饋式游戲進(jìn)行干預(yù),持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。具體內(nèi)容如下。①觀察和分析患兒的入院運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),對(duì)患兒異常表現(xiàn)、缺失方面及缺失成分進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。②針對(duì)實(shí)時(shí)記錄確立干預(yù)的功能性目標(biāo),布置節(jié)段性的任務(wù),結(jié)合患兒實(shí)際制訂計(jì)劃,并協(xié)助患兒掌握相關(guān)技能。③在科內(nèi)游戲活動(dòng)室開(kāi)展舞蹈、講故事、涂鴉和繪畫(huà)等兒童游戲項(xiàng)目,護(hù)理人員必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)(盡量減少與患兒接觸),提高患兒參與度和積極性。在患兒完成游戲任務(wù)后,以個(gè)人擅長(zhǎng)的方式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)和反饋。開(kāi)展游戲過(guò)程中,若出現(xiàn)突發(fā)事件,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)患兒負(fù)性情緒,緩解游戲氣氛,減少其情緒波動(dòng)。任務(wù)反饋式游戲干預(yù)1次/d,每次30～60 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①語(yǔ)言發(fā)育遲緩:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,采用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法[5]評(píng)估兩組語(yǔ)言發(fā)育遲緩情況,包括語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)和操作能力3個(gè)方面,并按照發(fā)育年齡折算為發(fā)育商(DQ),DQ=(實(shí)驗(yàn)測(cè)得年齡/實(shí)際年齡)×100,分值越高表示語(yǔ)言發(fā)育遲緩情況越好轉(zhuǎn)。②語(yǔ)言恢復(fù)情況:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,應(yīng)用格塞爾發(fā)育量表(GDS)[6]評(píng)估兩組語(yǔ)言恢復(fù)情況,包括表情觀察、交往、發(fā)音、表達(dá)和圖片描述等多方面,滿(mǎn)分為100分,分值越高表示語(yǔ)言恢復(fù)情況越好。③語(yǔ)言溝通能力:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,應(yīng)用語(yǔ)言行為評(píng)估量表(Ver-BAS)[7]評(píng)價(jià)兩組語(yǔ)言溝通能力,包括接受性、描述性、交流性語(yǔ)言3個(gè)維度,每個(gè)維度分值為20分,滿(mǎn)分60分,分值越高表示溝通能力越好。④適應(yīng)行為:干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,應(yīng)用兒童適應(yīng)行為量表(SAB)[8]評(píng)估兩組適應(yīng)行為,分為8個(gè)分量表,分別代表獨(dú)立功能因子(4個(gè)量表)、認(rèn)知功能因子(2個(gè)量表)、社會(huì)因子(2個(gè)量表)。測(cè)驗(yàn)結(jié)果由測(cè)驗(yàn)初分轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的因子T分,并計(jì)算適應(yīng)離差商。適應(yīng)離差商≥130分為適應(yīng)力極強(qiáng)、115～129分為適應(yīng)力強(qiáng)、85～114分為適應(yīng)力平常、70～84分為適應(yīng)力邊界、55～69分為適應(yīng)力輕度缺損、40～54分為適應(yīng)力中度缺損、25～39分為適應(yīng)力重度缺損、<25分為適應(yīng)力極度缺損。適應(yīng)離差商分值越高表示適應(yīng)行為越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后GDS、SAB評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后GDS、SAB評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后Ver-BAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后Ver-BAS評(píng)分比較(分,

3 討論

語(yǔ)言發(fā)育遲緩常發(fā)生于1～5歲兒童,早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)對(duì)患兒生活及語(yǔ)言學(xué)習(xí)具有重要影響[9]。針對(duì)此類(lèi)兒童,臨床采取早診斷-早干預(yù)的理念,實(shí)施規(guī)范的口肌訓(xùn)練等語(yǔ)言訓(xùn)練,刺激其大腦語(yǔ)言區(qū)域功能,進(jìn)而促進(jìn)語(yǔ)言功能的良好發(fā)育。近年來(lái),有研究指出,任務(wù)反饋式游戲可滿(mǎn)足兒童的感官需求,激發(fā)患兒潛能和改善認(rèn)知功能[10]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩組語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)患兒的語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)和操作能力起積極作用,可改善患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言恢復(fù)情況。語(yǔ)言發(fā)育遲緩存在構(gòu)音能力和理解能力障礙,與聽(tīng)覺(jué)、發(fā)音、腦功能發(fā)育和語(yǔ)言環(huán)境具有一定的聯(lián)系[11]。在早期康復(fù)干預(yù)中,1～5歲兒童的腦功能仍具有可塑性,采用口肌訓(xùn)練,不僅可以改善口腔肌肉的協(xié)調(diào)性,誘導(dǎo)患兒發(fā)出構(gòu)音動(dòng)作,還能提高患兒專(zhuān)注力,使患兒主動(dòng)表達(dá)言語(yǔ),進(jìn)一步強(qiáng)化口腔相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng),達(dá)到交流能力明顯提高的效果。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合任務(wù)反饋式游戲進(jìn)行干預(yù),不僅觀察、分析患兒實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),針對(duì)缺失表現(xiàn)再結(jié)合生活實(shí)際的基礎(chǔ)上,布置針對(duì)性、階段性的任務(wù),而且通過(guò)游戲方式,提高患兒積極性,保障患兒干預(yù)措施參與度。馬揚(yáng)等[12]研究顯示,早期實(shí)施言語(yǔ)相關(guān)訓(xùn)練,對(duì)提高口語(yǔ)表達(dá)和理解能力均具有較好的影響,長(zhǎng)期良好干預(yù)可達(dá)到痊愈的干預(yù)目的。

口腔內(nèi)的唇、齒、舌等調(diào)音器官,聯(lián)合鼻腔對(duì)喉部產(chǎn)生的聲音進(jìn)行加工,形成不同的發(fā)音。GDS作為一種評(píng)估智能發(fā)育的綜合性、診斷性評(píng)估手段,可對(duì)發(fā)育遲緩進(jìn)行分級(jí)和分析,具有較好的評(píng)估性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩組GDS評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明對(duì)患兒實(shí)施任務(wù)反饋式游戲進(jìn)行干預(yù),通過(guò)對(duì)患兒入院運(yùn)動(dòng)、異常、缺失相關(guān)表現(xiàn)制訂相關(guān)任務(wù),在科內(nèi)游戲活動(dòng)室開(kāi)展舞蹈、講故事、涂鴉和繪畫(huà)等兒童游戲項(xiàng)目,待患兒完成游戲任務(wù)后,以個(gè)人擅長(zhǎng)的方式進(jìn)行總結(jié)和反饋。一方面可能是因?yàn)檎Z(yǔ)言發(fā)育遲緩會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)口腔感覺(jué)遲鈍且伴有不同程度的吸吮、吞咽和流涎等表現(xiàn),從而在一定程度上減弱口腔自主活動(dòng)幅度、速度[13]。口肌訓(xùn)練可以通過(guò)感覺(jué)障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)呼吸功能鍛煉和口肌運(yùn)動(dòng),使口腔周?chē)∪馊汉湍橆a口腔內(nèi)肌肉得到鍛煉,伸舌、流涎等表現(xiàn)有所緩解,并通過(guò)模仿發(fā)音等方式,進(jìn)一步解決構(gòu)音能力障礙,改善其相關(guān)腦區(qū)發(fā)育。另一方面可能是因?yàn)槿蝿?wù)反饋式游戲具有“任務(wù)-反饋”的特點(diǎn),并利用1～5歲患兒天生活潑好動(dòng)特點(diǎn),通過(guò)跳動(dòng)的形式吸引患兒關(guān)注重心,從而提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩組Ver-BAS評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。原因分析:一方面可能是因患兒入院后,對(duì)醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生陌生感,進(jìn)行一系列干預(yù)前評(píng)估會(huì)加重患兒不安全感,從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生隔閡。但從干預(yù)角度分析,促進(jìn)交流意圖是早期干預(yù)的關(guān)鍵。任務(wù)反饋式游戲融入干預(yù)中,能夠通過(guò)患兒對(duì)游戲的吸引性,提高患兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言的積極性和主動(dòng)性,且在干預(yù)過(guò)程中,護(hù)理人員減少對(duì)患兒的親密接觸,提高患兒對(duì)游戲項(xiàng)目的參與度[14]。另一方面,可能是因?yàn)閷?duì)語(yǔ)音進(jìn)行視、聽(tīng)、觸全方位的感受和刺激,才能逐漸對(duì)語(yǔ)音有所認(rèn)知?？诩∮?xùn)練主要是通過(guò)改變口腔肌肉群的協(xié)調(diào)性和活動(dòng)程度,從而改善口腔觸覺(jué),提高發(fā)音器官的功能,改善發(fā)音和獨(dú)立活動(dòng)能力。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月后,兩組SAB評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05,P<0.01),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因:適應(yīng)行為主要是評(píng)估患兒個(gè)人獨(dú)立處理日常生活和承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的真實(shí)情況,是否與所處年齡和社會(huì)文化條件所期望程度相匹配及匹配程度。針對(duì)患兒認(rèn)知功能障礙和適應(yīng)能力低下等特征,采用任務(wù)反饋式游戲活動(dòng)通過(guò)輕松且多樣化的游戲激發(fā)患兒潛能和改善認(rèn)知功能,通過(guò)多樣化、輕松的游戲方式,減輕患兒抵觸干預(yù)的負(fù)性情緒,在良好配合口肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上促進(jìn)動(dòng)作功能的進(jìn)步,并在積極反饋后鼓勵(lì)患兒,給予患兒正面的積極指導(dǎo),在改善其口語(yǔ)能力和理解能力基礎(chǔ)上形成良性循環(huán),最終達(dá)到良好的康復(fù)效果。

綜上所述,采用任務(wù)反饋式游戲結(jié)合口肌訓(xùn)練可改善患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩和語(yǔ)言恢復(fù)情況,提高患兒語(yǔ)言溝通能力和適應(yīng)行為。本研究?jī)H初步探討在語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒早期康復(fù)干預(yù)中,采用任務(wù)反饋式游戲結(jié)合口肌訓(xùn)練的臨床效果,尚需進(jìn)一步研究。