王 妹,張風琴,吳 偉,劉衛(wèi)權,張美嬌,李雪萍

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

阿扎胞苷是一種DNA-甲基轉移酶抑制劑,為胞苷的5-氮雜類似物,于2018年在國內批準上市,是治療高危型骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病的一線治療藥物[1-2]。皮下注射是其主要給藥途徑,在已知非血液學不良反應中阿扎胞苷注射引起局部皮膚紅斑、硬結、疼痛不良反應發(fā)生率高,發(fā)生率在34.9%～42.9%。注射部位皮膚不良反應不僅造成患者的不適和痛苦,嚴重者還會因此停止用藥,中斷治療,使患者病情面臨惡化風險。因此,如何減少阿扎胞苷注射部位不良反應、增強患者舒適度,逐漸受到臨床護理人員的重視。水膠體透明貼是由人造橡膠與親水性強的羧甲基纖維鈉制成的一種具有保濕功能的水膠體敷料,在臨床中廣泛應用于各種原因引起的靜脈炎和創(chuàng)面、淺表燒傷及手術后傷口中,能夠降低局部皮膚靜脈炎、淤血、疼痛的發(fā)生率[3]。本研究應用水膠體透明貼對阿扎胞苷皮下注射部位進行管理,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取某三甲醫(yī)院血液科2021年1月1日～7月31日住院接受阿扎胞苷皮下注射治療的患者80例作為研究對象。納入標準:①知情同意,自愿參與本研究者;②診斷明確者;③接受阿扎胞苷皮下注射治療且病情穩(wěn)定的患者;④神志清楚,可配合交流者;⑤年齡≥18歲者。排除標準:①患皮膚病及腹部皮膚有過敏、水腫、破損、瘢痕、硬結的患者;②腹部同時注射胰島素或其他藥物者;③因病情原因中途退出研究者;④未完成1個周期阿扎胞苷注射治療者。將2021年1月1日～3月31日收治的患者40例(皮下注射阿扎胞苷668針)作為對照組,男13例(32.5%)、女27例(67.5%),年齡29～57(57.48±10.95)歲;受教育程度:高中及以下31例(77.5%),大專及以上9例(22.5%);體質量指數(shù)16.2～33.1(24.61±4.12);皮脂厚度0.5～4.0(1.91±0.91)cm;治療時間:5 d 7例(17.5%),7 d 33例(82.5%);每日注射針數(shù):2針20例(50.0%),3針20例(50.0%);每針劑量:50 mg 20例(50.0%),>50 mg 20例(50.0%);治療周期:首次12例(30.0%),其他28例(70.0%)。將2021年4月1日～7月31日收治的患者40例作為觀察組(皮下注射阿扎胞苷722針),男21例(52.5%)、女19例(47.5%),年齡29～75(57.10±11.92)歲;受教育程度:高中及以下32例(80.0%),大專及以上8例(20.0%);體質量指數(shù)16.6～31.1(23.74±3.57);皮脂厚度0.7～2.8(1.62±0.45)cm;治療時間:5 d 5例(12.5%),7 d 35例(87.5%);每日注射針數(shù):2針16例(40.0%),3針24例(60.0%);每針劑量:50 mg 16例(40.0%),>50 mg 24例(60.0%);治療周期:首次19例(47.5%),其他21例(52.5%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 阿扎胞苷注射液與水膠體透明貼管理要求 ①患者均使用注射用阿扎胞苷注射液。②操作方法均嚴格按照化療藥物配置要求和配置方法。③注射部位為腹部。④注射護士資質,在注射前對注射護士進行同質化培訓。⑤水膠體透明貼均使用德濕可水膠體透明貼。

1.2.2 調查工具 研究小組開會討論并進行頭腦風暴,根據(jù)阿扎胞苷藥物性質、注射要求及方法設計阿扎胞苷注射不良反應查檢表。查檢表以問卷星調查方法收集患者的基本信息,根據(jù)患者應用阿扎胞苷的實際天數(shù)進行連續(xù)性評價。查檢表包括以下2個部分:①一般情況:包括性別、年齡、受教育程度、體質量指數(shù)、腹部皮脂厚度;藥物使用情況包括治療方案、每針劑量、治療時間。②皮膚不良反應發(fā)生情況:包括注射部位、發(fā)生時間、發(fā)生部位、皮下紅斑個數(shù)、硬結個數(shù)、疼痛評分情況。

1.2.3 資料收集方法 研究開始前,小組成員開會討論,小組負責人向小組成員說明研究目的及研究中應用方法。小組負責人組織小組成員每天記錄患者皮下注射阿扎胞苷后皮膚不良反應情況,落實研究進度,并及時解決研究中出現(xiàn)問題。問卷回收以后,及時檢查,查看問卷各項基本內容是否記錄完全,治療周期是否收集完整。對于周期未收集完全者,視為無效問卷。

1.2.4 干預方法 對照組采用常規(guī)方法皮下注射阿扎胞苷,注射結束后常規(guī)按壓至不出血為止。觀察組阿扎胞苷注射后應用水膠體透明貼對注射部位進行注射點覆蓋。將10 cm×10 cm德濕可水膠體透明貼均勻分為4個5 cm×5 cm的正方形備用。每次注射結束1 h后將水膠體透明貼以穿刺點為中心以無張力手法粘貼覆蓋注射部位,并在水膠體透明貼上用記號筆標注注射日期。3 d后按照水膠體透明貼覆蓋注射部位的時間順序以“0°”或“180°”去除透明貼,下一次阿扎胞苷的注射點可沿水膠體透明貼邊緣進行注射。在此研究中阿扎胞苷注射均選擇腹部皮下注射,注射范圍上起自左右肋骨下1 cm,下至恥骨聯(lián)合上1 cm,臍周2.5 cm以外的雙側脅腹部[4]。參照胰島素腹部輪換定位方法并將胰島素定位卡模型進行升級和優(yōu)化,孔洞擴大到直徑5 cm,標注先后順序。將腹部按表盤式輪換(以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限,每日規(guī)律輪換注射部位[5])并覆蓋水膠體透明貼。每次注射后穿刺點按壓5 min,壓力度以進針處皮膚略下陷為準,一般按壓深度<1 cm[6]。當血小板(PLT)<20×109/L適當延長按壓時間直至不出血為止。

1.3 評價指標 ①皮膚不良反應發(fā)生情況:比較兩組紅斑、硬結發(fā)生情況。②疼痛情況:采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)記錄患者疼痛情況,0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為重度疼痛,持續(xù)評估患者注射24 h后疼痛情況。通過觸摸患者腹部穿刺點皮膚,評估患者疼痛情況。

1.5 質量控制 嚴格按照研究設置的納入標準和排除標準選取研究對象;小組成員負責問卷的調查與回收;護理人員在注射阿扎胞苷前均進行同質化培訓;統(tǒng)一阿扎胞苷及水膠體透明貼品牌;研究開始前對所有研究者進行培訓,包括使用相同引導語,培訓皮脂儀腹部皮下脂肪厚度測量方法、問卷星錄入方法;問卷專人保管,與研究無關人員不得查閱;問卷所有信息收入齊全,信息不全視為無效問卷。

2 結果

2.1 兩組皮膚不良反應發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組皮膚不良反應發(fā)生情況比較

2.2 兩組注射24 h后局部皮膚疼痛情況比較 見表2

表2 兩組注射24 h后局部皮膚疼痛情況比較

3 討論

3.1 應用水膠體透明貼可降低阿扎胞苷注射部位紅斑、硬結發(fā)生率 本研究結果顯示,觀察組皮膚不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.01,P<0.05)。阿扎胞苷是細胞毒性藥物,注射部位皮膚不良反應發(fā)生率高[7]。有研究顯示,阿扎胞苷主要皮膚不良反應為紅斑、硬結、疼痛,嚴重者注射部位皮膚出現(xiàn)大皰,甚至是皮膚破潰。阿扎胞苷作為皮下注射化療藥物有其特殊性,首先阿扎胞苷為凍干粉劑,注射用水溶解后藥液為白色混懸劑,局部皮膚刺激性強,其次每針劑量多,成人每天使用劑量為100～150 mg,溶解后藥量為4～6 ml,每針注射劑量多為2～3 ml需要皮下注射至2～3個部位,再次阿扎胞苷需長期使用,每個周期需連續(xù)使用7 d,每4～6周為1個周期[8]。很多患者使用周期在1年以上。查閱文獻可知,漆寧[9]提出用地塞米松聯(lián)合喜遼妥對注射部位進行濕敷來預防阿扎胞苷皮下注射部位不良反應,謝燕芬等[10]提出天柏黃金散用于阿扎胞苷注射部位濕敷,都取得一定效果。此外,局部應用土豆片、硫酸鎂濕敷,也有一定效果,但是濕敷粘貼不牢固,不利于患者活動,注射部位傷口開放,容易引起感染。暫時沒有文章提到水膠體透明貼應用于阿扎胞苷注射部位皮膚。水膠體透明貼主要成分為強親水性的羧甲基纖維素和人造橡膠,臨床中常用于靜脈炎及壓力性損傷治療中。水膠體透明貼防水透氣性好,覆蓋注射部位局部形成密閉濕性環(huán)境,隔離細菌,起到保護穿刺點的作用,促進皮膚釋放巨噬細胞和白介素,促進局部血液循環(huán),減少患者紅斑、硬結、疼痛等皮膚不良反應的發(fā)生[3]。其次粘貼牢固,便于患者活動。透明度高,便于護士觀察患者皮膚情況,而且水膠體透明貼不易粘連,不會對患者皮膚造成二次傷害。

3.2 應用水膠體透明貼可降低阿扎胞苷注射部位疼痛發(fā)生率 本研究結果顯示,觀察組注射24 h后局部皮膚疼痛強度弱于對照組(P<0.01)。阿扎胞苷細胞為毒性藥物,皮下注射給藥易引起患者注射部位疼痛[8]。有研究顯示,注射疼痛是由針刺引起的機械傷,損傷了位于皮膚和組織中的神經纖維末端,有部分患者會因為注射疼痛恐懼、逃避,中斷治療,甚至會引起醫(yī)患矛盾[11]。此外,疼痛還會引起患者產生焦慮、抑郁情緒,影響患者生活質量及活動。有研究顯示,部分患者缺乏對疼痛的認知及主動要求鎮(zhèn)痛治療的能力[12]。水膠體透明貼常應用于靜脈炎治療中,能夠減輕患者注射部位疼痛情況。應用水膠體透明貼后患者疼痛減輕,能夠提高其舒適度及滿意度,減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生,提高患者生活質量。

3.3 應用水膠體透明貼可以規(guī)范皮下注射部位的輪換 皮下出血和硬結是皮下注射常見不良反應,注射部位的正確輪換是有效的預防方法。阿扎胞苷藥物使用說明書要求新注射部位應當距離舊注射部位至少2.5 cm。而在實際臨床操作中很難做到規(guī)范。首先傳統(tǒng)皮下注射時護士根據(jù)自身經驗或是通過觸摸、詢問判斷穿刺點,其次臨床護理人員輪班,無法做到專人注射,很容易造成重復穿刺或穿刺點間隔太近,從而達不到穿刺點間隔≥2.5 cm的要求,這樣一來使局部紅斑、硬結增加,疼痛加劇,導致患者痛苦,甚至造成藥液浪費。此外局部瘀斑的形成會造成患者自我形象紊亂,降低患者對醫(yī)護人員的信任感及用藥依從性[13]。應用水膠體透明貼將其平均分為4等份,每份均為5 cm×5 cm,以注射點為中心給予覆蓋,記錄注射日期,在滿足對阿扎胞苷穿刺點要求的同時,方便進行部位輪換?；颊卟涣挤磻獪p輕,滿意度提高,并且使用簡便,有效減輕了護士的工作負荷,提高了工作效率[14]。

本研究通過應用水膠體透明貼對阿扎胞苷注射部位皮膚進行管理,降低了患者注射部位紅斑、硬結、疼痛的發(fā)生率。此外,水膠體透明貼規(guī)范了注射部位皮膚輪轉及使用情況。通過以上兩點的改善,提高了患者生活質量,減輕患者痛苦,值得臨床推廣。由于樣本量和收集資料局限,本研究還有待觀察數(shù)據(jù)的進一步完善,以進行更深入的分析探討。