宗文莉,陳春梅,郁 敏

(南通市第一人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)高尿酸血癥(HUA)患病率約為13.3%,且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì),是繼高血壓、高血脂、高血糖后又一臨床高發(fā)慢性代謝性疾病[1]。有臨床研究發(fā)現(xiàn),HUA與老年人群高血壓、高脂血癥、消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生聯(lián)系緊密[2]。另有研究指出,不良的生活方式是老年HUA的高危致病因素[3]。因此,采取有效措施加強(qiáng)老年HUA患者的居家自我管理能力,對(duì)降低其他慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善病情和提高生活質(zhì)量均有積極影響。以社交媒體為載體的健康知識(shí)教育因打破遠(yuǎn)程信息交流的局限性而被大眾所認(rèn)可,護(hù)患交流更加便捷,但在臨床實(shí)踐中,受限于知識(shí)接受能力較差及通過社交媒體發(fā)布的自我管理知識(shí)相對(duì)松散,老年患者居家期間的健康知識(shí)教育效果普遍較差,導(dǎo)致無(wú)法有效提高居家自我管理能力,因而阻礙疾病的有效控制[4]。思維導(dǎo)圖是一種將發(fā)散性思考具體化的思維工具,其利用圖文并茂的方式將繁瑣的文字信息轉(zhuǎn)換為層次分明的圖,在不失健康知識(shí)要點(diǎn)的前提下提高了健康知識(shí)教育的系統(tǒng)性與層次性,更容易被患者所接受,現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用,尤其在慢性病健康教育中作用突出[5]。本研究為提高老年HUA患者居家自我管理效果,實(shí)施思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式,并對(duì)其實(shí)踐效果進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選擇2020年5月1日～2022年2月28日我院收治的90例老年HUA患者作為研究對(duì)象,入院后均予以常規(guī)降尿酸藥物治療,并要求嚴(yán)格遵循低嘌呤飲食。納入標(biāo)準(zhǔn):①檢查結(jié)果符合《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[6]中HUA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥60歲者;③生命體征穩(wěn)定,意識(shí)清晰者;④生活自理能力評(píng)分[7]≥60分者;⑤家屬知情,自愿參與,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性腎損傷、慢性腎衰竭等引起的HUA者;②藥物原因或ATP過多消耗引起的HUA者;③小學(xué)以下受教育程度者;④伴風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;⑤伴感官功能障礙者;⑥近半年內(nèi)接受過類似護(hù)理干預(yù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男30例、女15例,年齡(66.33±3.04)歲,病程(5.67±1.80)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.14±3.27);受教育程度:初中及以下21例,高中15例,專科及以上9例。觀察組男32例、女13例,年齡(66.69±2.66)歲,病程(6.07±1.90)個(gè)月;BMI(24.22±3.37);受教育程度:初中及以下23例,高中14例,?？萍耙陨?例。兩組性別、年齡、病程、BMI、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依照世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》中涉及人體對(duì)象醫(yī)學(xué)研究的道德原則,本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 科室組建HUA居家管理小組,成員包括:護(hù)士長(zhǎng)1名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌與質(zhì)量控制;主管護(hù)師2名,負(fù)責(zé)方案制訂與思維導(dǎo)圖繪制;護(hù)士5名,負(fù)責(zé)任務(wù)實(shí)施與信息收集。小組成立后,護(hù)士長(zhǎng)組織小組全員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),45 min/課時(shí),共4課時(shí),內(nèi)容涉及HUA居家自護(hù)操作技巧、思維導(dǎo)圖理論知識(shí)與繪制方法等,要求小組成員熟悉掌握以上內(nèi)容,培訓(xùn)后對(duì)所有成員進(jìn)行考核,考核未通過者繼續(xù)接受1課時(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)后再進(jìn)行考核,直至考核通過為止。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)線上指導(dǎo)的居家自我管理模式,具體內(nèi)容如下。①出院當(dāng)日,指導(dǎo)患者添加“HUA居家管理”微信群,囑患者每周在微信群中上傳本周飲食、運(yùn)動(dòng)等日常生活情況,開設(shè)HUA居家管理座談會(huì),由護(hù)士長(zhǎng)向患者及家屬講解加強(qiáng)居家自我管理對(duì)病情的積極影響,并邀請(qǐng)本院以往居家自我管理表現(xiàn)良好的患者現(xiàn)身說法,分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。②護(hù)士每周六使用心理評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行1次心理評(píng)估,了解其心理狀態(tài),對(duì)存在消極情緒的患者,通過線上交流查明患者情緒變化的主要原因,并據(jù)此制訂、實(shí)施心理支持,確?；颊吒深A(yù)期間保持良好的依從性。③患者居家期間,可隨時(shí)通過微信群向護(hù)士尋求幫助,必要時(shí)到院接受檢查或由護(hù)士上門服務(wù)。④專門安排1名護(hù)士負(fù)責(zé)收集與整理有關(guān)HUA居家自我管理的圖文和視頻,并分別于每周一、三、五分享至微信群,供患者及家屬隨時(shí)查看學(xué)習(xí)。⑤每周日13:00開設(shè)線上知識(shí)講堂,每次60 min,提前60 min在微信群中通知患者按時(shí)聽課,由護(hù)士對(duì)1周內(nèi)患者提問頻率較高的問題進(jìn)行細(xì)致化講解,連續(xù)進(jìn)行12周。

1.2.2 觀察組 實(shí)施思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式,具體內(nèi)容如下。①2名主管護(hù)師使用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等國(guó)內(nèi)外知名文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)收集有關(guān)HUA患者居家自我管理的優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn),從中篩選并整合滿足當(dāng)?shù)厝巳禾卣鞯木蛹易晕夜芾碇R(shí)與策略。②嚴(yán)格遵循脈絡(luò)清晰、顏色豐富、主題明確等基本原則,圍繞HUA居家自我管理健康知識(shí)繪制思維導(dǎo)圖,本研究設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖包括1個(gè)中心點(diǎn)、4個(gè)一級(jí)分支、12個(gè)二級(jí)分支,如圖1所示。③每周日13:00開設(shè)的線上知識(shí)講堂,要求護(hù)士按照思維導(dǎo)圖的邏輯順序(從紅色到藍(lán)色)向患者講解相應(yīng)內(nèi)容,每次60 min(前30 min為思維導(dǎo)圖內(nèi)容講解環(huán)節(jié),后30 min為患者提問環(huán)節(jié),其中20 min提問內(nèi)容為本次課堂講解的內(nèi)容,另外10 min提問內(nèi)容為患者提出的其他內(nèi)容),提前60 min在微信群中通知患者按時(shí)聽課,并發(fā)送思維導(dǎo)圖,要求患者根據(jù)思維導(dǎo)圖中教學(xué)內(nèi)容,課前自行搜索并預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容,連續(xù)進(jìn)行12周。④其余護(hù)理內(nèi)容與對(duì)照組相同。

圖1 HUA居家自我管理教育思維導(dǎo)圖

1.2.3 質(zhì)量控制 ①要求對(duì)照組添加微信群1,觀察組添加微信群2,以避免發(fā)生組間沾染,此外,要求僅在線上健康知識(shí)教育方式存在差異的前提下,兩組享有完全相同的醫(yī)療資源;②禁止兩組私下討論有關(guān)研究的內(nèi)容;③為避免醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)因素對(duì)研究結(jié)果造成影響,兩組線上健康知識(shí)教育均由HUA居家管理小組中的5名護(hù)士主講;④線上健康知識(shí)教育期間,護(hù)士長(zhǎng)全程在線旁聽,對(duì)態(tài)度消極或未依照要求進(jìn)行教育的主講護(hù)士,予以嚴(yán)肅批評(píng),并取消其主講資格。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力:于出院當(dāng)日和干預(yù)結(jié)束4周后,選用姚新宇等[8]于2020年編制痛風(fēng)患者自我管理評(píng)估量表(GPSAS)評(píng)價(jià)自我管理能力,該量表涉及疾病治療管理(13個(gè)條目)、飲食管理(12個(gè)條目)、生活方式管理(9個(gè)條目)、心理社會(huì)管理(7個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1=沒有,2=很少,3=有時(shí),4=經(jīng)常,5=總是),總分范圍41～205分,評(píng)分越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)。該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.893～0.950,內(nèi)容效度指數(shù)為0.625～1.000。②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及痛風(fēng)發(fā)作次數(shù):于出院當(dāng)日和干預(yù)結(jié)束4周后,取患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)其尿酸(UA)和血肌酐(Scr)。UA參考值:男性149～416 μmol/L,女性89～357 μmol/L;Scr參考值:30～106 μmol/L。干預(yù)結(jié)束4周后,統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)期間痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。③生活質(zhì)量:于出院當(dāng)日和干預(yù)結(jié)束4周后,選用李瑩等[9]于2019年漢化痛風(fēng)影響量表(GIS)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表涉及發(fā)作期間的良好狀態(tài)(7個(gè)條目)、發(fā)作期間對(duì)活動(dòng)的關(guān)注(4個(gè)條目)、對(duì)痛風(fēng)的整體擔(dān)憂(4個(gè)條目)、發(fā)作期間對(duì)痛風(fēng)的擔(dān)憂(4個(gè)條目)、未滿足痛風(fēng)治療需求(3個(gè)條目)、痛風(fēng)藥物的不良反應(yīng)(2個(gè)條目)6個(gè)領(lǐng)域,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0=非常不同意/完全沒有/沒有影響,1=不同意/小部分時(shí)間/有很少影響,2=不確定/有些時(shí)間/有中等影響,3=同意/絕大部分時(shí)間/有較大影響,4=非常同意/所有時(shí)間/有極大影響),總分范圍0～96分,評(píng)分越低代表疾病對(duì)患者的影響越小,生活質(zhì)量越高。該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.663～0.950,內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.000。此外,該量表“發(fā)作期間的良好狀態(tài)”“發(fā)作期間對(duì)活動(dòng)的關(guān)注”“發(fā)作期間對(duì)痛風(fēng)的擔(dān)憂”均以上次痛風(fēng)發(fā)作期間為前提,因此,即便患者在本研究期間無(wú)痛風(fēng)發(fā)作,依然可正常填寫該部分內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間GPSAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間GPSAS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)比較

2.3 兩組不同時(shí)間GIS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間GIS評(píng)分比較(分,

3 討論

安繼梅等[10]研究指出,受教育程度較高的慢性病患者普遍具有較高的健康知識(shí)知曉率,對(duì)疾病及疾病控制的了解更多,相較健康知識(shí)知曉率較低的患者,前者具有更高的自覺性,自我管理意識(shí)與能力更強(qiáng)。因此,加強(qiáng)對(duì)該人群的慢性病預(yù)防及治療的宣傳教育工作,對(duì)促進(jìn)其自我管理能力的有效提高有積極影響。社交媒體的快速發(fā)展,讓遠(yuǎn)距離護(hù)患信息交流成為可能,促使居家護(hù)理效率與質(zhì)量顯著提高,但健康知識(shí)獲取來源少、健康知識(shí)整合能力弱、知識(shí)接受能力差等現(xiàn)存問題,讓常規(guī)線上健康指導(dǎo)在老年患者居家自我管理中的應(yīng)用遇到瓶頸,使老年患者的自我管理能力難以進(jìn)一步提升。思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式將HUA居家自我管理健康知識(shí)按照類別分為4個(gè)模塊,按照健康知識(shí)的重要程度依次講解,不僅提高了線上健康指導(dǎo)的系統(tǒng)性與層次性,每堂線上課程講解同一類健康知識(shí)也更便于患者對(duì)相關(guān)知識(shí)加深記憶,還避免一堂課中講解多方面內(nèi)容而引起記憶混亂或記憶偏差,從而提升患者對(duì)HUA居家自我管理相關(guān)知識(shí)的掌握程度,促進(jìn)患者自我管理能力的提高[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束4周后,觀察組GPSAS各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),與唐海英等[12]研究結(jié)果一致。

王嘉楠等[13]研究指出,加強(qiáng)飲食教育,告知患者正確的食物選擇及烹調(diào)方法,可降低高尿酸血癥患者的痛風(fēng)發(fā)作,且通過合理飲食,可提高尿液pH值提升,加速尿酸溶解。思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式可幫助患者理清頭緒,將重點(diǎn)知識(shí)直接講解給患者,而不是常規(guī)線上健康指導(dǎo)中由患者主動(dòng)提出問題,從而避免護(hù)士將精力花費(fèi)在不重要的問題上,幫助患者更加深入地掌握HUA居家自我管理相關(guān)知識(shí),提高居家自我管理意識(shí);加之線上指導(dǎo)時(shí)護(hù)士將不利于HUA的不良生活習(xí)慣和不適合HUA患者攝入的食物一一列舉出來,可讓患者在日常生活中進(jìn)一步提高警惕,保持良好的生活習(xí)慣,堅(jiān)持低嘌呤飲食,逐步降低機(jī)體UA含量,從而在降低患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,避免UA過高而對(duì)機(jī)體腎功能造成影響,促進(jìn)機(jī)體Scr水平的降低。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束4周后,觀察組UA和Scr水平均低于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05);干預(yù)期間,觀察組痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)結(jié)束4周后,觀察組GIS各領(lǐng)域評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。張嫣然等[14]研究認(rèn)為,積極主動(dòng)的健康行為有利于緩解病痛,預(yù)防高尿酸血癥患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的關(guān)節(jié)功能障礙,從而間接改善患者生活質(zhì)量;此外,幫助患者剖析自身不良行為產(chǎn)生的內(nèi)因,糾正患者對(duì)不良行為的錯(cuò)誤認(rèn)知,是提高患者自我管理知識(shí)掌握程度、改善健康行為的關(guān)鍵。思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式,不僅有效提高了老年HUA患者的自我管理能力,還關(guān)注患者的心理及社會(huì)管理方面,相較線上圖文與視頻介紹,采取了更加直接的線上真人演示,為患者進(jìn)一步掌握心理調(diào)節(jié)操作技巧提供保障,從而避免疾病引起的心理應(yīng)激對(duì)機(jī)體造成的不良影響,促進(jìn)患者生活質(zhì)量的全面提高[15]。

綜上所述,將思維導(dǎo)圖的居家自我管理模式應(yīng)用于老年HUA患者中,能有效改善其自我管理能力,降低尿酸、肌酐水平及痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。