馬金鑫，馮謝敏

胃癌是指起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是威脅中老年人群生命和健康的常見腫瘤性疾病。中國是胃癌高發(fā)地區(qū)，臨床發(fā)病率和病死率分布位居所有惡性腫瘤的第2、3 位[1]。 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）預(yù)后較好，5 年生存率可超過90%，而進(jìn)展期胃癌的5 年生存率僅為20%～30%[2]。但胃癌起病隱匿，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷率不足10%，多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期或晚期，預(yù)后較差[3]。因此，胃癌早期診斷、早期治療對(duì)于提高生存率、改善預(yù)后至關(guān)重要。 內(nèi)鏡是胃癌最常用的檢查方法，隨著內(nèi)鏡診斷設(shè)備和技術(shù)的日益進(jìn)步，窄帶內(nèi)鏡放大成像技術(shù)（narrow band imaging magnification endoscopy，NBIME）在上消化道疾病診斷中逐漸應(yīng)用，可清晰顯示胃黏膜表層形態(tài)，辨別病灶輪廓，尤其在微小病灶的區(qū)分方面具有優(yōu)勢[4]。 胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ是主要由胃底腺主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌的一種胃蛋白酶前體， 可反映胃黏膜腺體的萎縮程度和病變狀態(tài)，在早期胃癌的預(yù)測中具有重要價(jià)值[5]。外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）是逃過機(jī)體的免疫監(jiān)視，自原發(fā)灶進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞[6]。研究表明[7，8]，包括胃癌在內(nèi)多種惡性腫瘤在發(fā)病早期外周血中CTC 即可呈陽性表達(dá)，檢測CTC 有助于EGC 的診斷。筆者研究探討NBI-ME 技術(shù)、CTC 及血清PGⅠ檢測在EGC 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在提高ECG 的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2021 年9 月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的胃黏膜病變患者212 例，分為胃良性病變108 例（良性組）、癌前病變63 例（癌前病變組）、EGC 41 例（EGC 組）。 良性組男性71 例，女性37 例；年齡29 ～74 歲，平均年齡51.8 歲（標(biāo)準(zhǔn)差10.6歲）；胃潰瘍27 例，慢性萎縮性胃炎46 例，胃息肉29例，肥厚性胃炎11 例。癌前病變組男性41 例，女性22 例；年齡32 ～73 歲；平均年齡53.3 歲（標(biāo)準(zhǔn)差9.9歲）。EGC 組男性26 例，女性15 例；年齡34 ～74歲，平均年齡54.1 歲（標(biāo)準(zhǔn)差10.4 歲）。 3 組性別及年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國早期胃癌篩查流程專家共識(shí)意見（草案2017 年，上海）》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，良性病變，有一定發(fā)生胃癌危險(xiǎn)的良性疾病，如胃潰瘍、胃息肉、 慢性萎縮性胃炎等； 癌前病變， 上皮內(nèi)瘤變；EGC，病灶局限于黏膜層或黏膜下層，不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

選擇標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者均取得組織病理材料，明確診斷為胃良性病變、癌前病變或EGC；②首次確診為該病，診斷與治療的相關(guān)資料完整；③年齡＞18歲；④該研究內(nèi)容患者知情同意，并簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期胃癌；②合并身體其他部位惡性腫瘤；③既往有其他胃腸道疾病史或手術(shù)史；④拒絕內(nèi)鏡檢查；⑤心肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙、血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病等；⑥神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病未有效控制。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查

患者禁食水＞8 h，檢查前30 min 予以鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL 口服；內(nèi)鏡檢查均由科室相關(guān)專家評(píng)估小組進(jìn)行。 首先用普通白光內(nèi)鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、胃黏膜形態(tài)、色澤等。 之后行NBI-ME 檢查，逐級(jí)放大所發(fā)現(xiàn)的病灶，觀察病灶與正常胃黏膜之間分界是否清楚，進(jìn)一步觀察病灶與正常組織界限的形態(tài)和病灶黏膜表層微血管形態(tài)，并夾取病灶組織作為組織病理標(biāo)本。①胃黏膜結(jié)構(gòu)消失或表現(xiàn)為不規(guī)則胃黏膜；②胃黏膜下微血管消失或微血管形態(tài)不規(guī)則。 符合上述任何一條即可診斷為EGC。

1.2.2 外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢查

采集患者上午空腹靜脈血8 mL，置于含有上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）抗體的預(yù)處理管內(nèi)，加入6.5 mL 枸櫞酸鈉緩沖溶液，混勻后以2000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min。 之后依次加入藻紅蛋白標(biāo)記的細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）81、CK9 抗體、 異藻藍(lán)蛋白標(biāo)記的白細(xì)胞共同抗原（leukocytecommonantigen，CD45）抗體和4’，6-二脒基-2-苯基吲哚（4’，6-diamidino-2-phenylindole，DAPI），避光下孵育20 min， 此時(shí)細(xì)胞核會(huì)著色。 最后應(yīng)用Analyzer 系統(tǒng)掃描處理過的標(biāo)本，Cell Search 系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)具備癌細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)、CK+標(biāo)記陽性的細(xì)胞進(jìn)行判讀，如有CK+DAPI+CD45-的細(xì)胞則認(rèn)為CTC 陽性。

1.2.3 血清胃蛋白酶原Ⅰ檢測

采集患者上午空腹靜脈血5 mL， 以4000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min， 分離血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)待測；應(yīng)用熒光免疫層析法測定血清PGⅠ含量并記錄。 試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司（中國）。以血清PGⅠ≤71.85 μg/L 為陽性判別標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 幽門螺桿菌檢測

對(duì)所有患者進(jìn)行13C 呼氣試驗(yàn)。 檢查前空腹8 h，服藥前將基線呼氣樣本吹入500 mL 集氣袋； 之后口服13C 尿素膠囊，30 min 收集第2 次呼氣樣本。 用紅外光譜儀測定服藥前后呼出氣體中13C/12C 濃度比的變化量，即超基準(zhǔn)值（delta over baseline，DOB）。 DOB值≥4 為陽性判別標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)檢查結(jié)果將所有患者分為幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）陽性組和Hp陰性組。

1.2.5 病理組織學(xué)檢查

內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)病灶部位進(jìn)行多點(diǎn)、多區(qū)域胃黏膜組織活檢。對(duì)胃黏膜標(biāo)本予以10%甲醛溶液固定、石蠟包埋，并做成5 μm 厚的切片，經(jīng)過蘇木精-伊紅染色，在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行病理組織檢查。 參照世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[10]作出病理診斷。

1.2.6 觀察指標(biāo)

比較良性組、癌前病變組、EGC 組NBI-ME、外周血CTC 和血清PGⅠ檢查的陽性率， 比較Hp 陽性組和Hp 陰性組各項(xiàng)檢查的陽性率，繪制受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評(píng)價(jià)NBI-ME、CTC、PGⅠ分別單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測對(duì)EGC 的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示， 組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。 ROC 曲線評(píng)價(jià)NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測對(duì)EGC 的診斷價(jià)值。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組檢查方式對(duì)胃良性病變、癌前病變、早期胃癌的診斷結(jié)果

病理診斷胃良性病變108 例， 癌前病變63 例，EGC 41 例。 NBI-ME 診斷良性病變90 例，癌前病變44 例，EGC 35 例，其中正確169 例，錯(cuò)誤43 例。 CTC診斷良性病變92 例， 癌前病變41 例，EGC 33 例，其中正確166 例， 錯(cuò)誤46 例。 PGⅠ診斷良性病變87例，癌前病變39 例，EGC 29 例，其中正確155 例，錯(cuò)誤57 例。

2.2 3 組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較

NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率在良性組、 癌前病變組、EGC 組逐級(jí)增加 （P ＜0.01）；EGC 組高于良性組、癌前病變組（P ＜0.01），癌前病變組高于良性組（P ＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表1。

表1 3 組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率例 例（%）Tab. 1 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠin 3 groups cases(%)

2.3 NBI-ME、CTC、PGⅠ對(duì)EGC 的診斷效能

繪制NBI-ME、CTC、PGⅠ診斷EGC 的ROC 曲線，NBI-ME、CTC、PGⅠ聯(lián)合診斷EGC 曲線下面積為0.918[95 %可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.846 ～0.989]，此時(shí)的靈敏度和特異度0.920 和0.721，曲線下面積和靈敏度均高于3 項(xiàng)單獨(dú)診斷；NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨(dú)診斷EGC 的ROC 曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷EGC 的ROC 曲線下面積分別大于各指標(biāo)單獨(dú)診斷 （Z = 4.186、4.791、5.370，P ＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見圖1、表2。

圖1 NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨(dú)和聯(lián)合診斷EGC 的ROC 曲線Fig. 1 ROC curves of NBI-ME, CTC, PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

表2 NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨(dú)和聯(lián)合診斷EGC 的價(jià)值Tab. 2 Comparison value of NBI-ME, CTC and PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

2.4 Hp 陽性和陰性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較

212 例胃黏膜病變患者中，Hp 陽性116 例（Hp陽性組），陰性96 例（Hp 陰性組）。 Hp 陽性組NBIME、CTC、PGⅠ檢查陽性率均高于Hp 陰性組（P ＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表3。

表3 Hp 陽性和陰性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較 例（%）Tab. 3 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠbetween Hp positive patients and negative patientscases(%)

3 討論

胃癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，對(duì)人類生命和健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。雖然近年來隨著中國預(yù)防保健和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高， 中國胃癌發(fā)病率趨于穩(wěn)定，但隨著人口老齡化的加劇，胃癌的總發(fā)病人數(shù)還會(huì)顯著增加[11]。 盡管根治性手術(shù)可切除腫瘤、清掃腹部淋巴結(jié)， 但患者的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)[12]，有報(bào)道顯示Ⅰ期胃癌患者接受根治性切除手術(shù)后，5 年生存率可達(dá)到91.8%，而Ⅱ、Ⅲ期患者僅為80.2%、39.5%[13]。 盡管目前有癌胚抗原、糖類抗原等多種腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用于胃癌的臨床診斷， 但在EGC 的診斷方面靈敏度和特異度尚有待提高[14]。

NBI-ME 是近年來應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡檢查新技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用短波長和窄頻帶照明，明顯提高了血紅蛋白的窄波藍(lán)光作用，使醫(yī)師能夠更清晰地觀察病灶。 與傳統(tǒng)的胃鏡比較，NBI-ME 可更好地顯示病灶輪廓、胃黏膜表層和微血管的形態(tài)，并對(duì)正常胃黏膜和微小病灶能夠較好地區(qū)分。 但NBI-ME 技術(shù)無法觀察深層微血管結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于微血管侵及深層的胃黏膜、病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)不能得到及時(shí)診斷。另外，內(nèi)鏡檢查僅可盡量靠近病灶，但不能觸及，一旦不小心觸及病灶，可能造成黏膜損傷、出血，并對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響[15，16]。 因此，單純應(yīng)用NBI-ME 對(duì)早期胃癌的診斷存在一定局限性。CTC 是逃過機(jī)體免疫監(jiān)視系統(tǒng)，由原發(fā)灶進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞。 研究表明當(dāng)腫瘤直徑在1 mm 左右時(shí)，患者的血液循環(huán)內(nèi)即可檢測出CTC 的存在，這是CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（positron emission tomography，PET）等影像學(xué)檢查方法所無法實(shí)現(xiàn)的[17]。 外周血CTC 的存在與腫瘤的臨床分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，檢測CTC 可早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞， 有利于患者的早期治療，改善預(yù)后[18]。 胃癌患者早期即存在血液運(yùn)行轉(zhuǎn)移，外周血CTC 檢測可作為EGC 診斷的重要指標(biāo)。 Kang HM等[7]研究對(duì)比分析了116 例胃癌患者和31 例健康志愿者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)外周血CTC 檢測對(duì)EGC 檢測的靈敏度和特異度可達(dá)到85.3%和90.3%， 表明外周血CTC 可作為EGC 診斷有效的生物學(xué)指標(biāo)。

PG 是胃蛋白酶的前體， 其血液含量可反映胃黏膜的功能，可作為胃癌發(fā)生、進(jìn)展的腫瘤標(biāo)志物。根據(jù)其免疫活性可分為PGⅠ和PGⅡ兩類，PGⅠ主要由胃黏膜主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌， 當(dāng)胃體部萎縮，主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞數(shù)量減少時(shí)，PGⅠ分泌量下降，其血液含量降低， 故血清PGⅠ水平可反映胃體萎縮的嚴(yán)重程度；PGⅡ受胃黏膜萎縮影響較小，在病變?cè)缙陔A段，PGⅠ水平會(huì)明顯降低， 而PGⅡ多正常或輕度代償性升高，故檢測PGⅠ的血清含量可反映EGC 黏膜腺體的萎縮程度和分泌功能， 可作為EGC 有效的診斷指標(biāo)之一。筆者研究發(fā)現(xiàn)，NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率在良性組、 癌前病變組、EGC 組逐級(jí)增加，組間兩兩比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3 項(xiàng)檢查對(duì)EGC 病變具有較高的陽性率， 可用于EGC 的診斷。ROC 曲線分析3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷EGC 曲線下面積最大， 表明NBI-ME、CTC、PGⅠ聯(lián)合診斷對(duì)EGC 診斷價(jià)值最大，聯(lián)合診斷可彌補(bǔ)NBI-ME 診斷局限性、PGⅠ檢查的特異度不足和CTC 靈敏度的不足， 提高了EGC 診斷準(zhǔn)確率。

Hp 感染是胃癌發(fā)生的重要因素，與胃潰瘍、非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，Hp 可加劇胃黏膜炎癥，并持續(xù)破壞胃上皮，誘發(fā)胃黏膜萎縮和腸化生，促進(jìn)胃癌的形成，Hp 陽性患者腺體萎縮可更明顯，并可抑制PGⅠ的合成和分泌[19]。 筆者研究發(fā)現(xiàn)，Hp 陽性組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率均高于Hp 陰性組， 表明Hp 感染可導(dǎo)致PGⅠ合成減少，并加重胃黏膜損傷，成為胃癌發(fā)病的促進(jìn)因素，并增加NBI-ME、CTC 的陽性率?？股亍G制劑及一些具有抗菌活性的中藥均可在一定程度上抑制Hp 生長，影響Hp 的活性，可能導(dǎo)致檢測結(jié)果呈現(xiàn)假陰性，并對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，進(jìn)一步的研究中應(yīng)將具有服用上述藥物的患者排除，避免藥物對(duì)Hp 檢測的影響。

綜上所述，NBI-ME 技術(shù)、CTC 及血清PGⅠ聯(lián)合檢測在EGC 診斷中具有較高的臨床價(jià)值， 可為EGC的早期診斷和臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。 另外，EGC 的發(fā)生與Hp 感染密切相關(guān)， 上述3 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合Hp 有望在胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、EGC 診斷方面發(fā)揮更大的作用。