梁運升 劉金蘭 邱加林 胡軍 張海添△

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema,BCRL)是乳腺癌治療后常見伴隨疾病。研究表明,乳腺癌幸存者中BCRL平均發(fā)病率約為21%[1],主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、疼痛、沉重、活動受限等,對患者的工作、生活及身心健康造成極大影響[2,3]。因此,積極尋求有效的治療尤為重要。對于BCRL的西醫(yī)治療主要有綜合消腫療法(CDT)、手術(shù)治療、激光治療、口服藥物治療等,臨床上以CDT治療為主,但療效有限[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為此病多為脾腎陽虛,病機在于腎主水,脾虛無法克制水,淋巴清掃、放療等損傷脈絡(luò),導(dǎo)致機體運化水濕功能下降,津液停滯蓄積于患處,形成水腫[7]。臨床上運用溫陽利水法聯(lián)合治療取得一定的療效[8]。但目前尚未有針對脾腎陽虛型BCRL治療的相關(guān)報道。因此,本研究旨在觀察使用溫陽利水法聯(lián)合CDT治療脾腎陽虛型BCRL患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2023年3月就診于廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院的78例脾腎陽虛型BCRL患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各39例。2組BCRL患者一般資料分布均衡,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得了廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 2組BCRL患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷:參考國內(nèi)外相關(guān)文獻,水腫診斷方法為上肢周徑測量法[9]:乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢增粗,任意測量點周徑超過健側(cè)對應(yīng)部位2 cm,即可診斷為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫。中醫(yī)診斷:符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):本虛證:脾腎陽虛證。主癥:肢體浮腫、面色白、畏寒肢冷、腰脊冷痛 (腰膝酸痛)、納少或便溏 (泄瀉、五更泄瀉)、自汗。次癥:精神萎靡、月經(jīng)失調(diào), 苔白, 舌嫩淡胖, 有齒痕, 脈沉細(xì)或沉遲無力。具備以上主癥2項、次癥2項, 即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫;②卡氏評分>60分;③女性,年齡≥18歲;④治療前1個月及治療中未行放化療,無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;⑤無其他原因?qū)е碌乃[;⑥對本研究知情同意,自愿參與本研究;⑦淋巴水腫病程≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性淋巴水腫;②雙側(cè)上肢淋巴水腫;③其他原因引起的水腫,如充血性心力衰竭、腎衰竭、肝臟疾病、上肢靜脈血栓或癌栓形成、低蛋白血癥等;④妊娠或哺乳期婦女;⑤腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移;⑥依從性差;⑦使用利尿劑等藥物。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組:CDT治療。方法: 綜合皮膚護理、徒手淋巴引流、繃帶壓力包扎、功能鍛煉等。皮膚護理,做好衛(wèi)生防護、皮膚清潔工作,保持皮膚褶皺干凈、干燥,避免出現(xiàn)蚊蟲叮咬、擦傷、切傷等。徒手淋巴引流通過手法按摩,順著淋巴回流方向按摩患肢促進淋巴回流,促進水腫消退吸收,1次/d; 繃帶壓力包扎主要用于手部(需露出手指以便觀察),包扎由內(nèi)到外,分管狀繃帶層-固位繃帶層-軟棉襯墊層-低彈性壓力繃帶層4層,包扎松緊適宜; 功能鍛煉內(nèi)容以抬高患肢進行爬墻運動為主,30 min /次,2次/d。療程14 d。

試驗組:在CDT治療基礎(chǔ)上口服溫陽利水湯加減。藥物組成:茯苓、白術(shù)、黨參各30 g,白芍、桂枝各20 g,熟地黃、山藥、龍骨、牡蠣、葫蘆殼各15 g,炮附片、肉桂、干姜、澤瀉、山萸肉各12 g,牡丹皮、龍葵、姜黃、柴胡、炙甘草各9 g。煎服方法:每日1劑,水煎200 ml,分早、晚2次飯后半小時溫服。連服14 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)①上肢周徑。分別于治療前及治療結(jié)束后用軟皮尺測量雙上肢肘關(guān)節(jié)伸直時腕橫紋處、腕上10 cm 處、肘部、肘上10 cm處周徑。觀察2組治療前、后上肢周徑變化。②上肢功能評定表DASH問卷評估上肢功能。使用DASH問卷評估患者身體功能、癥狀和社會功能[11]。③患肢疼痛程度。采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[12]量化患者患肢疼痛程度,范圍從0～10,刻度是一條11 cm長的水平線,標(biāo)有界限,其中0表示無癥狀,10表示癥狀的最大強度。④中醫(yī)證候積分。評估2組治療前后中醫(yī)證候積分,按照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行評估。其中評估內(nèi)容包括主癥、次癥及舌脈,主癥任意一項為2分,次癥任意一項為1分,若無為0分。舌脈象0～1分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)的文獻作為上肢周徑變化療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]:有效指數(shù) =(治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍)/(治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍)×100%。顯效:有效指數(shù)>90%;有效:有效指數(shù) 10%～90%;無效:有效指數(shù)<10%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后,試驗組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者患肢周徑比較2組患者患肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm的周徑較治療前減少(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者患肢不同位置周徑比較

2.3 2組患者上肢功能DASH評分比較治療后,2組BCRL患者DASH評分均下降(P<0.05),試驗組較對照下降更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者DASH評分比較 (分,

2.4 2組患者患肢疼痛程度比較2組患者治療后患肢疼痛程度VAS評分較前均下降(P<0.05),試驗組下降更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者VAS評分比較 (分,

2.5 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組患者經(jīng)治療后中醫(yī)證候積分均下降(P<0.05),試驗組較對照組明顯下降(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中,BCRL屬于“脈痹、水腫”等范疇。其病因病機為乳腺癌術(shù)后損傷元氣,淋巴清掃、放療等損傷脈絡(luò),致機體運化水濕能力下降,津液停滯于患處,形成水腫。此病屬本虛標(biāo)實,發(fā)病與“虛”密切相關(guān)[13]?！吨T病源候論》[14]曰:“胃虛不能傳化水氣,使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)……故水氣溢于皮膚而令腫也”,認(rèn)為水腫是脾腎兩虛,腎主水,脾虛無法克制水,引起水腫?！吨T病源候論》[14]曰:“四肢為諸陽之末,得陽氣而溫,而脾腎陽虛則水濕不得運化……積蓄成毒而為上肢腫脹”。癥見:面色蒼白,氣少懶言,肢體寒冷,腰膝酸軟,夜尿頻多,大便溏稀?；紓?cè)肢體腫脹,按后凹陷,皮膚緊繃呈蒼白色,皮溫涼。舌質(zhì)淡胖大,舌苔白滑,脈沉細(xì)。治以益氣消腫、溫陽利水。

溫陽利水方由茯苓、白術(shù)、黨參、白芍、桂枝、熟地黃、山藥、龍骨、牡蠣、葫蘆殼、澤瀉、山萸肉、炮附片、干姜、牡丹皮、龍葵、姜黃、柴胡、肉桂、炙甘草等組成。方中炮附片溫腎陽,可溫里散寒、驅(qū)除寒濕;干姜溫脾陽,二藥合用溫陽助氣。茯苓通利經(jīng)脈、除濕解毒;白術(shù)健脾補氣、利水燥濕,兩者健脾利水。桂枝溫陽化氣,開腠理,以從表驅(qū)散水濕。龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)浮陽,雖質(zhì)重頑鈍,佐桂枝溫經(jīng)通脈、平?jīng)_降氣、助陽化氣。山藥、山萸肉補益脾腎、收澀固脫;龍葵、牡丹皮活血化瘀、消腫止痛;肉桂補火壯陽、活血通經(jīng)。真陽不足、真陰亦虧,用白芍、熟地黃顧護真陰,以求陰陽平衡。黨參補中益氣、祛痰止咳。澤瀉滲濕利水,善泄腎膀胱之熱,治療水濕內(nèi)停引起的水腫。姜黃破血行氣,引經(jīng)入上肢。炙甘草調(diào)和諸藥。全方溫脾補腎、通陽利水。

現(xiàn)代藥理研究表明:炮附片可通過K-阿片受體介導(dǎo),對神經(jīng)病理性疼痛大鼠有鎮(zhèn)痛作用,并能抑制腫瘤的生長[15];茯苓皮醇提取物具有較好的利尿作用,茯苓酸提取物具有抑制乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移活性[16]; 桂枝具有解熱鎮(zhèn)痛及利尿作用[17]。多項研究結(jié)果均表明溫陽利水法能夠明顯減輕BCRL患者的患肢周徑、改善患肢的功能。王珊珊[18]運用溫陽利水法聯(lián)合肢體氣壓,治療陽虛型乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫,可顯著減少患者的患肢周徑,改善上肢功能。馬國華[8]報道,溫陽利水湯聯(lián)合淋巴按摩治療可顯著減小患肢臂圍,有效降低BCRL患者的DASH評分,改善上肢功能。有研究報道,自擬溫陽利水湯聯(lián)合地奧司明不僅可減小患者臂圍,同時可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度[19,20]。在本研究中,發(fā)現(xiàn)溫陽利水法可有效減小患肢周徑,降低DASH評分,改善患者上肢功能。

肩關(guān)節(jié)紊亂和疼痛多見于接受腋窩剝離和放射治療的BCRL患者,可能是上肢功能和生活質(zhì)量惡化的原因。研究顯示,31%的乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動能力受損,51%的患者日常生活活動能力受限[8]。有文獻報道,溫陽利水法能夠明顯降低VAS評分,減輕疼痛[20],可能與炮附片及茯苓的藥理作用有關(guān)[15,16]。疼痛癥狀的改善可能與上肢功能DASH評分下降有關(guān)。

溫陽利水法能夠有效降低中醫(yī)證候積分,改善中醫(yī)癥狀?；ǚ臶21]納入50例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者,利用溫陽利水方加減,明顯降低患者的中醫(yī)證候積分并改善中醫(yī)癥狀。馬國華[8]研究納入的72例乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者,經(jīng)溫陽利水方加減內(nèi)服治療后,中醫(yī)證候積分下降明顯,且與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,溫陽利水法聯(lián)合CDT治療脾腎陽虛型BCRL臨床療效顯著,可有效減輕上肢淋巴水腫,緩解疼痛、改善中醫(yī)證候,促進上肢功能恢復(fù)。