裴先波,張 旭,周芙玲

武漢大學護理學院, 武漢 430071

以單個學科為中心的傳統(tǒng)教學模式不利于以人為中心的整體醫(yī)療實踐。在此背景下,整合課程(integrated curriculum)在醫(yī)學教育中越來越受到重視。整合課程以建構主義學習理論、成人轉化學習理論和人本主義學習理論等為理論基礎[1],按照學科之間的內(nèi)在邏輯對現(xiàn)行教學內(nèi)容進行優(yōu)化調(diào)整,達到縮減學時、提高教學效率,目的是提升學生綜合應用知識解決實際問題的能力,即臨床實踐能力。與臨床醫(yī)學專業(yè)相比,護理專業(yè)整合課程改革開始較晚,整合模式各不相同,但目的都是提升護理學生臨床實踐能力[2-3]。臨床實踐能力是護理院校培養(yǎng)護生應具備的核心能力[4]。評判性思維能力和臨床決策能力是臨床實踐能力的核心組成成分,是護理質(zhì)量和病人安全的保障[5]。為了實施和深化本科教育教學改革,進一步提高護生臨床實踐能力,武漢大學護理學院于2011年起將內(nèi)、外、婦、兒、精神科護理學進行整合,內(nèi)容相關的多學科之間建立聯(lián)系,旨在建立學生知識體系的聯(lián)系與整合,該臨床護理整合課程為“護理計劃與實施”,并不斷完善。2018版護理專業(yè)培養(yǎng)方案確立“護理計劃與實施”整合課程理論與實驗室高仿真模擬教學同步進行,理論與模擬課時比為3∶1,分三個學期完成,讓護生在整合理論課程學習的同時進行模擬實戰(zhàn)練習,培養(yǎng)護生臨床實踐能力。作為一種新的教學模式,其教學效果仍待評價。該研究采取橫斷面研究,評估高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程不同階段(學期)護生臨床實踐能力的變化。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以武漢大學護理學院護理本科大二(2020級,n=40)、大三(2019級,n=37)、大四(2018級,n=36)的護理本科生為研究對象。排除標準:① 沒有完整參與模擬教學聯(lián)合護理整合課程的學生;②問卷填寫不完整的學生。三個年級均采用2018版培養(yǎng)方案,課程設置完全一致。三個年級學生分別對應高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學前、兩學期教學后、全部三學期教學結束后的護理本科生。所有研究對象對此次研究內(nèi)容知情同意,符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學研究倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學模式

“護理計劃與實施”整合課程安排在第4、5、6學期進行,內(nèi)容由淺入深,由簡單到復雜,理論課每學期6學分,實驗室高仿真模擬2學分。每周理論課后安排有實驗室高仿真模擬教學,在模擬環(huán)境中扮演護士角色進行臨床案例管理,使護生理論課學習的知識和技能在模擬教學中及時得到綜合應用,解決“病人”的實際問題,培養(yǎng)學生臨床實踐能力,為最后一學年集中臨床實習做銜接準備。

1.2.2 高仿真模擬教學案例

根據(jù)護理整合課程內(nèi)容,設置與理論課在內(nèi)容和難易度上相匹配的高仿真模擬案例。所有模擬案例均來源于武漢大學附屬醫(yī)院(三甲醫(yī)院)臨床真實案例。按照教學目標和倫理考量,對案例加以編輯,案例涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒及精神科室。經(jīng)過學院教師和臨床教師一起討論,以學習目標為導向設置場景,以案例實際進展為時間軸,突出情景事件的變化。

1.2.3 高仿真模擬課程安排

每個年級學生分為4個小組,每組8～9人,每周一次模擬課,共12周,每次4學時完成3個場景的模擬。模擬課前給學生模擬案例基本信息和學習目標。每一場景模擬教學流程為:學生討論、分工及參觀模擬現(xiàn)場(包括檢查儀器設備及物品)15～20 min,模擬案例運行15～20 min,引導性反饋30～40 min。案例運行階段由不同的2～3名學生作為“護士”護理模擬人,所在組的其他學生在教室通過監(jiān)控系統(tǒng)觀摩,三個案例保證所有學生至少有1次機會作為“護士”進行模擬運行;討論和引導性反饋階段所有學生均參與。運行案例時,教師作為觀察者記錄學生的表現(xiàn),并在模擬運行結束后組織引導性反饋,模擬采取過程評分,納入學生該模擬教學課程的學習成績。

1.2.4 高仿真模擬教學條件

武漢大學護理學院模擬教學中心有SimMan 3G高仿真模擬人及控制系統(tǒng),設置有模擬病房。SimMan可以完成各種發(fā)聲(事先錄制的聲音、自定義的聲音、無線模擬的聲音),可以模擬循環(huán)、呼吸、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等體征和病理生理改變,并按設定程序動態(tài)變化。模擬病房以臨床真實監(jiān)護病房環(huán)境為原型進行布局,配備有各種醫(yī)療儀器設備等。高仿真模擬教學由1名教師和2名實驗室工作人員共同參與教學。

1.3 效果評價

調(diào)查問卷由人口學資料、評判性思維能力量表和臨床判斷評價量表三部分組成。 一般人口學特征包括學生的性別、年級。調(diào)查問卷發(fā)放時間為二年級(第4學期)、三年級(第6學期)及四年級(第7學期)開始前。調(diào)查問卷采取匿名自愿填寫的形式,與學生該學期成績無關。

1.3.1 臨床評判性思維能力的評估

臨床評判性思維能力評估采用中文版評判性思維傾向量表(chinese critical thinking disposition inventory,CTDI-CV)[6]。 此量表在中國不同地區(qū)學生中進行了測試,顯示出較高的信效度,內(nèi)容效度(CVI)為 0.89,量表總 Cronbach′s α 為 0.90,各項目 Cronbach′s α值為 0.54～0.77,有很高的內(nèi)部一致性。CTDI-CV分7個亞類:尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度。每個亞類中包含10個子條目,一共70個子條目。其判斷及評分標準為:每個條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6個等級,1分表示“非常贊同”,6分表示“非常不贊同”。CTDI-CV總分為70～420分。得分>280分,表明護生有正性評判性思維傾向;得分>350 分,表明護生具有很強的正性評判性思維傾向。每個亞類有10個條目,分值為10～60分。亞類得分≤30分,表明沒有相應的評判性思維能力;有相應評判性思維能力亞類的最小認可分為40分;得分>50分表明相應的評判性思維能力強。

1.3.2 臨床決策能力的評估

臨床決策能力的評估采用Lasater 臨床判斷評價量表(dutch lasater clinical judgment rubric, D-LCJR)。D-LCJR基于Tanner臨床判斷模式和Benner從新手到專家模式發(fā)展而來,適用于護理專業(yè)學生模擬情景臨床判斷行為的評價[7]。該研究采用Yang等[8]翻譯的中文版Lasater臨床判斷評分量表,該量表包含察覺(3個條目)、解釋(2個條目)、反應(4個條目)和反思(2個條目)4個維度,共11個條目。 評分采用 Likert 4 級計分法,得分越高說明臨床判斷能力越好,總分分為四個等級:初級(11分)、發(fā)展中(12～22分)、熟練(23～33分)和專家(34～44分)。該量表4個維度 的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.79。

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料

三個年級護生有效完成問卷調(diào)查的人數(shù)分別為38、36和34人,分別對應高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學前、2學期教學后、全部3學期教學結束后的學生。三個年級學生均以女生為主,占70.0%左右,不同年級學生性別組成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。大二和大三學生以20～21歲年齡段為主,分別占81.6%和69.4%,大四學生以22～23歲年齡段為主,占76.5%;三個年級學生均為同一培養(yǎng)方案(2018版培養(yǎng)方案),所學前期課程完全一致(如表1所示)。

表1 研究對象一般資料

2.2 不同年級學生評判性思維得分比較

評判性思維各維度和總分得分如表2所示。大二、大三、大四評判性思維各維度和總分依次逐步提高,其中分析能力(42.16±5.58,44.94±4.60,45.31±4.64)、系統(tǒng)化能力(35.94±7.49,39.82±6.57,42.69±7.02)、自信心(38.59±7.23,41.23±7.16,43.91±5.48)三個維度和總分(276.66±30.70,291.43±32.47,301.78±27.62)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用LSD-t檢驗對整體比較存在統(tǒng)計學差異的3個維度和總分在不同年級間進行兩兩比較,結果顯示,大三和大四在分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心三個維度和總分均高于大二,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);大四與大三相比,僅在總分上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同學年學生評判性思維得分及比較

2.3 不同年級臨床決策能力得分

臨床判斷總分在不同年級間差異具有統(tǒng)計學意義(H=65.119,P<0.001)。三年級和四年級學生的臨床判斷總分明顯高于二年級學生,三年級與二年級比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.043),四年級與二年級比較,差異也具有統(tǒng)計學意義(P=0.001);四年級學生高于三年級,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.103),結果如表3所示。 根據(jù)總分得分分級,在三年級和四年級學生中熟練或專家水平逐步增多,差異有統(tǒng)計學意義(H=54.243,P<0.001),三年級與二年級比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001),四年級與二年級比較,差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.001);四年級與三年級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.127),結果如表4所示。

表3 不同學年學生的臨床判斷總分比較

表4 不同學年學生的臨床判斷水平比較

3 討論

該研究是首個探討3個學期系統(tǒng)化設計高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程對護生臨床實踐能力的影響。研究采用橫斷面問卷調(diào)查的方式調(diào)查武漢大學護理學院同一培養(yǎng)方案的大二、大三、大四護理本科全體學生,分別對應高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學前、2學期教學后、全部3學期教學結束后的臨床實踐能力現(xiàn)狀。研究結果顯示,隨著高仿真模擬教學學年的推進,學生的臨床實踐能力逐步顯著提升。

3.1 有利于提高學生評判性思維能力

評判性思維是護生應具備的核心素質(zhì)之一,與患者安全和護理效果密切相關。高仿真模擬教學在培養(yǎng)護生評判思維能力的效果得到了一定程度的認可[9],但也有研究[10-11]顯示,高仿真模擬教學對護生的評判性思維沒有影響,這兩個文獻中模擬教學時間分別是18學時和三個場景。與臨床護理技能的培養(yǎng)不同,評判性思維能力的提高主要取決于個人的學習體驗和學習時間長短。這是因為評判性思維具有邏輯性、復雜性和抽象性的特點,護生需要長時間的練習和反饋以促進其思維的轉變,使護生能夠更好地適應變化的、復雜的臨床工作環(huán)境[12]。該研究結果證實,高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程對護生評判性思維的影響隨教學時間的延長而逐步提升,這是非常有意義的結果,提示在培養(yǎng)護生評判性思維方面的新視角。評判性思維的培養(yǎng)不是一蹴而就的,設置與護理整合課程同步、內(nèi)容由淺入深、由簡單到復雜的臨床情景模擬教學,可以讓學生不斷嘗試調(diào)動已有的和新學習到的知識、技能及經(jīng)驗綜合應用解決臨床問題,在解決問題過程中不斷判斷、決策及反思,在引導反饋環(huán)節(jié)學生在教師的引導下思想碰撞,積極探討,有利于護生發(fā)現(xiàn)自身容易忽視的問題,學會更佳的處理方案,知識積累和進階性解決臨床問題的經(jīng)驗積累可以很好地促進其評判性思維能力的提升,也使護理整合課程教學效果得到提升。所有模擬教學設計和模擬教學實施均遵循Jeffries模擬教學理論框架,采用統(tǒng)一的模版,該模版對學習目標、仿真度、復雜性、線索具有明確的要求,反饋和總結有清晰的路徑?？茖W系統(tǒng)化的模擬教學設計是保證模擬教學有效實施的基礎,模擬實施環(huán)節(jié)遵循以學生為中心、協(xié)作學習、師生互動和及時反饋,有利于學生在模擬的臨床氛圍中不斷鍛煉分析問題的能力和系統(tǒng)化處理問題的能力,從而提升護生的評判性思維能力。

3.2 有利于提高學生臨床決策水平

臨床判斷是臨床決策的前提,國際護理協(xié)會臨床模擬與學習協(xié)會(International Nursing Association for Clinical Simulation &Learning, INACSL)將護理臨床判斷界定為根據(jù)各種知識對情景作出一系列決定以決定是否采取行動的藝術,護理人員需要識別臨床情況中的變化和重要方面,解釋它們的含義,做出適當?shù)姆磻?并反思所做干預的有效性[13]。臨床判斷能力是護生在本科教育中應提高的基本技能之一[13-14]。但調(diào)查發(fā)現(xiàn),護理畢業(yè)生臨床實踐能力準備并不理想,尤其缺乏臨床評判能力[15]或臨床護理能力[16]。該研究結果顯示,隨著模擬教學學年的推進,學生的臨床判斷水平不斷提高,且三年級和四年級學生中達到熟練或專家水平顯著增多,說明高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學模式為后期集中臨床實習做好了充分準備。而且該研究結果顯示,三年級和四年級學生臨床判斷總分或達到熟練水平的人數(shù)比例高于其他研究[17-18]。這可能是該研究中三年級學生已完成了2個學期共96個學時的模擬教學,四年級學生完成了全部3個學期共144學時的模擬教學。三個學期的模擬教學經(jīng)過精心設計,與護理整合課程理論相匹配,以解決來源于臨床真實病人的健康問題為導向,提高學生的崗位勝任力。學生在高仿真臨床情景模擬教學中及時將護理整合課程學到的理論知識綜合運用于臨床模擬情景中,在解決臨床問題的過程中促進知識的關聯(lián),實現(xiàn)知識到能力的轉化,逐步提高學生的臨床判斷力。因此,模擬教學可以促進護理整合課程教學目標的實現(xiàn),最大限度地縮短理論教學與臨床工作的距離。

該研究采用橫斷面設計,了解同一培養(yǎng)方案的高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程模式下三個不同年級學生評判性思維和臨床判斷能力的差異,因此不可能看到隨著教學時間的延長每個年級縱向評判性思維和臨床判斷能力的實際增長情況。另外,這是武漢大學護理學院護理學生正常教學效果的問卷調(diào)查,沒有設置對照組。期望該研究結果可以為護理整合課程教學模式下提高學生臨床實踐能力提供參考。

4 結論

高仿真模擬教學聯(lián)合護理整合課程教學模式可以有效提高護理本科生臨床實踐能力,該聯(lián)合教學模式教學時長是護理本科生臨床實踐能力的影響因素。該研究結果可以為護理專業(yè)整合課程的優(yōu)化和護理學生臨床實踐能力培養(yǎng)提供借鑒。