郭欣怡,李 琨,趙娟娟,曹 希,白 楊,程 麗

中山大學護理學院, 廣州 510080

護理臨床思維能力是指護士在臨床實踐中,運用理論、智力和經(jīng)驗,分析疾病的診斷和治療,綜合分析、判斷患者現(xiàn)存或潛在的護理問題,并進行決策以解決問題的能力[1-2]。提升臨床思維能力是國家對護理碩士專業(yè)學位(master of nursing specialist,MNS)研究生培養(yǎng)的核心要求之一,是實現(xiàn)高層次、應用型、?？菩妥o理人才培養(yǎng)的關(guān)鍵[3]。臨床思維能力的培養(yǎng)離不開臨床情景的引入,而模擬教學是在醫(yī)學倫理、患者安全、可重復性等考量下提升臨床思維能力的重要教學策略[4-6]。國際護理臨床模擬教學協(xié)會(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL)根據(jù)模擬臨床情景接近真實臨床的程度將模擬教學分為低、中、高三個水平的仿真度[7];并且模擬教學的效果不與仿真度呈正比[6],不同的教學階段、內(nèi)容、目標等必須選擇適宜仿真度的模擬教學形式。

高級健康評估是一門理論與實踐并重的、強調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)的MNS研究生專業(yè)基礎課程。作為本科階段健康評估的進階課程,實現(xiàn)臨床思維能力的進一步提升使學生能以科學合理的臨床思維進行臨床評估和決策,是這門課程的最終教學目標。而其“進階性”的實現(xiàn)是諸多護理院校在課程建設過程中面臨的難點,許多院校也進行了積極的探索[8-9]。近年來,中山大學護理學院教學團隊以學習環(huán)理論(learning cycle theory,LCT)為指導構(gòu)建了“夯實基礎、整合應用、?？仆卣埂比齻€層次相結(jié)合的進階式課程框架,并根據(jù)不同教學專題的特點開展了多梯度的仿真模擬教學實踐,取得了良好的教學效果。

1 高級健康評估課程的建設和教學實踐

1.1 課程框架

教學團隊以LCT為指導,構(gòu)建了涵蓋“夯實基礎、整合應用、?？仆卣埂比齻€層次相結(jié)合的進階式課程框架(如圖1所示)。LCT是由羅伯特·卡普勒斯以皮亞杰的心理功能模型為基礎而探求的一種有組織、有指導的探索式教學法[10]。醫(yī)學教育中的學習環(huán)由獲取知識、技能訓練、整合知識和技能、整合知識技能和態(tài)度、臨床實踐五個環(huán)節(jié)組成(如圖1所示)。該課程的教學對象具備一定的健康評估基礎,但由于本科階段健康評估課程教學條件的差異,不同生源地研究生對基礎知識和技能的掌握程度不一,尤其在技能方面更為突出,因此有必要進一步夯實基礎。基于此,該課程將“獲取知識”和“技能訓練”兩個環(huán)節(jié)統(tǒng)一設置為“夯實基礎”層次。在學習環(huán)的理論項中“整合知識和技能”及“整合知識、技能和態(tài)度”可被視為“臨床實踐”前的準備環(huán)節(jié),考慮到高級護理評估與基礎評估的差異性及其進階性,該課程將該準備環(huán)節(jié)細分為“整合應用”和“?？仆卣埂眱蓚€教學層次。課程學習結(jié)束后,學生進入臨床實踐。

圖1 高級健康評估課程框架

1.2 教學目標

臨床思維能力的培養(yǎng)是該課程的核心目標。這一核心目標可以縱向分解成知識、技能、實踐三個層面的分目標,橫向目標包括常見疾病評估的實踐應用和?？谱o理評估的拓展,而專業(yè)素養(yǎng)的提升貫穿于整個培養(yǎng)過程。課程教學總目標為牢固掌握健康評估的基礎理論、基本知識和基本技能,能以科學的臨床思維開展病人的評估工作,并以健康評估的結(jié)果為依據(jù)指導臨床護理工作的開展。具體分目標如下:①知識目標。能全面、系統(tǒng)地分析病人病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,闡述癥狀、體征的發(fā)生機制和各結(jié)果的臨床意義。②技能目標。能獨立地對病人進行病史采集、體格檢查,掌握常用輔助檢查的標本采集和結(jié)果分析,并根據(jù)評估結(jié)果書寫完整的計劃護理病歷。③實踐目標。全面評估病人,根據(jù)評估結(jié)果明確病人的護理問題,并開展基于護理程序的臨床護理實踐。④拓展目標。在常見疾病病人評估實踐應用的基礎上,掌握部分臨床護理專科評估的內(nèi)容和方法。⑤素養(yǎng)目標。培養(yǎng)有專業(yè)能力和精神、人文精神及社會責任感的護理學專業(yè)型人才。

1.3 課程設計

該課程共36學時。根據(jù)“夯實基礎、整合應用、?？仆卣埂比齻€層次的不同教學目標,該課程以臨床思維能力培養(yǎng)為核心目標設計了相應的教學專題(如圖2所示),各層次的學時比例分別為2∶1∶1。①“夯實基礎”共18學時,教學專題包括問診、體格檢查、輔助檢查、護理診斷和計劃護理病歷書寫。與本科階段不同,該課程在知識和技能方面更注重培養(yǎng)學生對于臨床典型病例的綜合分析、評估能力。另外,該教學團隊所開設的國家級線上一流課程——“健康評估”(https://www.icourse163.org/course/SYSU-1002533004)為學生提供了自主學習資源。②“整合應用”共9學時,教學專題包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等常見疾病的綜合評估。該層次旨在通過臨床情景的模擬,提升學生在臨床常見疾病評估中的應用能力。③“專科拓展”共9學時,教學專題包括急危重癥患者評估、腦血管意外患者評估、老年患者評估三個專題。這三個專題涵蓋了急危重癥、神經(jīng)康復、老年慢病等不同專科方向,既是對基本臨床評估內(nèi)容的拓展,也與護理專業(yè)發(fā)展的大方向相契合。

圖2 高級健康評估課程設計方案

1.4 多梯度仿真模擬教學

該課程在常規(guī)教學方法的基礎上,針對不同專題的特點,以臨床思維能力培養(yǎng)為核心,實施了多梯度的仿真模擬教學?；诩堎|(zhì)版案例的教學法屬于低仿真模擬教學[7],主要用于“夯實基礎”層次的問診、輔助檢查、護理診斷、計劃護理病歷書寫等專題。通過不斷調(diào)用相關(guān)理論知識,對典型病例進行分析和小組討論,在知識層面上提升學生的綜合評估能力。同時在小組討論中不斷拓展思路,培養(yǎng)臨床思維能力。另外,案例教學也用于“?？仆卣埂睂哟巍Ｓ捎谠搶哟嗡婕暗募蔽Ｖ匕Y、腦血管意外、老年慢病等方向均有成熟的?？圃u估內(nèi)容,但可能與學生各自的?？品较虿灰恢?因此,在應用方面對學生不做過多要求,而更多側(cè)重對其認知、理解以及思維的培養(yǎng)。低仿真的案例教學能夠在節(jié)約教學資源的同時完成拓展領(lǐng)域的教學目標。

同伴練習、模型教學等屬于中等仿真程度的模擬教學[7],主要用于“夯實基礎”層次。中等仿真模擬教學旨在促進學生在臨床情景中實踐技能、解決問題[11]。因此,基于同伴練習的病史采集、體格檢查和基于模型的常見典型體征識別有助于實現(xiàn)該課程在技能層面的教學目標。在該課程中學生采用自由組合的方式結(jié)成兩人同伴,在課后自主安排病史采集、體格檢查等練習,練習過程中互相糾錯,實現(xiàn)技能的共同提高。

基于虛擬病人、標準化病人、高仿真模擬人的情景模擬教學是高仿真模擬教學[7]。在“夯實基礎”層次,教學團隊應用前期開發(fā)的“中大虛擬病人”微信小程序(中國版權(quán)保護中心登記號:2021SR0265888)進行虛擬問診教學?；诘湫筒±O計的虛擬病人在問診便捷性、可重復性方面有獨特優(yōu)勢,有助于提升學生的問診能力,為真實的臨床實踐做好準備。“整合應用”對標的是學生在實踐層面的綜合評估應用能力。該課程所邀請的標準化病人均接受了廣東省醫(yī)學會的標準化病人培訓并通過考核,其主要任務是配合各臨床情景的實施,包括病史采集、體格檢查、病情變化等。高仿真模擬人主要用于模擬健康人所不能表現(xiàn)的常見體征,例如異常生命體征、瞳孔、呼吸音、心音、腹部臟器腫大等。教學團隊在課程建設探索過程中已積累多個經(jīng)典臨床病例,該課程選擇通過慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、上消化道出血等常見典型病例的臨床情景模擬,以提升學生的綜合評估、臨床思維及決策能力。

1.5 課程思政

臨床思維能力的培養(yǎng)是核心勝任力的培養(yǎng),而培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人是整個教學教育過程中的根本問題。培養(yǎng)具有良好的政治思想素養(yǎng)和職業(yè)道德素養(yǎng)的護理人才是MNS研究生培養(yǎng)的重要目標[3]。教學團隊在各層次課程所設計的不同專題中,深挖思政元素和素材,構(gòu)建并形成了個人、人際、專業(yè)、社會四個維度的課程思政教學框架,貫穿教學全程。在個人層面,通過知識、技能、實踐應用方面的訓練,培養(yǎng)學生規(guī)范的護理行為習慣、客觀理性的思辨精神和愛崗敬業(yè)的專業(yè)精神。在人際層面,通過多梯度的仿真模擬教學,提升學生的人際溝通能力、人文關(guān)懷意識和團隊協(xié)作意識。在專業(yè)層面,通過各層次的評估和專科的拓展,塑造學生正確的護理專業(yè)價值觀和專業(yè)使命感。在社會層面,通過教師的親身研究和實踐經(jīng)歷,傳達護士在促進人類健康方面的重要作用,從而樹立學生的社會責任感。

1.6 課程考核

該課程采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的考核方式,包括體格檢查、心肺聽診、心電圖、實驗室檢查報告、情景模擬教學參與度和計劃護理病歷書寫六個部分。其中,體格檢查、心肺聽診、心電圖均在相應專題授課結(jié)束之后安排考核。考慮到學生分屬不同的專業(yè)方向,實驗室檢查方面要求相同或相近方向的3～4名學生組成小組,就所屬專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的重要實驗室檢查進展提交綜述報告并進行匯報。情景模擬教學旨在提升學生實踐應用能力,該部分以學生在各個情景模擬中的參與度(參與演練次數(shù)和討論匯報次數(shù))作為考核指標。計劃護理病歷作為終結(jié)性評價,要求學生在臨床實踐過程中收集本專業(yè)方向的典型病例,在該課程結(jié)束、進入臨床實習3個月之后以計劃護理病歷的形式提交,以評價學生在臨床評估方面的綜合應用能力。

2 高級健康評估課程的實施情況

本著循序漸進的原則和謹慎的態(tài)度,教學團隊從2018年起開始逐步實施進階式課程建設和多梯度仿真模擬教學的課程改革,在汲取教師、學生反饋的基礎上不斷完善教學專題、教學方法和考核方式,至2021年構(gòu)建了穩(wěn)定的課程建設方案。

2.1 教學評價

各年級課程結(jié)束后,應用《中山大學護理學院研究生課程教學評價表》在學生中進行教學評價,包含“課堂教學”、“課程學習”及“總體評價”三個方面,采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis test)比較2017級(課程改革前)、2018級(課程建設初期)及2021級(課程方案完善后)學生在上述三個方面的滿意度。結(jié)果顯示,2021級學生對該課程上述三個方面的滿意度均顯著高于2017級(課程改革前),在“課堂教學”“課程學習”方面的滿意度也顯著高于2018級(課程建設初期)。如表1所示。

表1 課程建設不同階段學生教學滿意度差異(頻數(shù))

2.2 學生意見和建議

在教學評價的開放性問題中,2021級研究生普遍認為該課程教學內(nèi)容豐富、授課形式多樣,并特別指出臨床模擬逼真、小組討論的教學方式輕松自由,能激發(fā)其學習積極性,而且案例和臨床結(jié)合,有一定的挑戰(zhàn)性。同時,學生也在基礎知識和技能方面提出了一些建議,如增加理論知識的復習及實驗課的課時,這是因為不同生源地學生的操作規(guī)范不同,希望有一定課時時間進行規(guī)范化的基礎操作練習。

3 反思

學生對該課程的評價顯示,課程改革得到了學生較高的認可。三個層次相結(jié)合的進階課程設計既夯實了知識、技能層面的學習基礎,也通過情景模擬實現(xiàn)了有機整合及應用,并在“?？仆卣埂敝械玫竭M一步拓展。思政元素的融入也從個人、人際、專業(yè)及社會四個層面對學生進行了正確的價值引導。學生對該課程教學的滿意度較之前也有了顯著的提高。

圍繞臨床思維能力培養(yǎng)這個核心目標,該課程“夯實基礎、整合應用、專科拓展”三個層次相結(jié)合的進階式課程設計能夠兼顧臨床思維能力培養(yǎng)的要素,即系統(tǒng)的理論知識、科學的思維方法和反復的實踐訓練[12],并且符合循序漸進的培養(yǎng)規(guī)律。扎實牢固的理論知識和技能是臨床思維能力培養(yǎng)的基礎。理論上,研究生階段的學生應該具備了一定的健康評估能力,但不少學生表示該課程的學習有一定的難度,不容易掌握[13]。從學生的建議也能看出,學生對于基礎知識和技能的學習需求仍然較大,因此,“夯實基礎”必不可少。但是,受限于學時,一方面需要重視課程開展前學生能力水平的調(diào)研工作,了解學生需求;另一方面,應該充分利用研究生階段學生較強的自主學習意識和能力,為其提供更多的自主學習資源,例如優(yōu)質(zhì)的慕課資源、開放實驗室等,從而進一步滿足學生在健康評估基礎知識和技能方面的主動學習需求。

科學的思維方法是臨床思維能力培養(yǎng)的重要保證。通過臨床情景的引入,學生主動調(diào)動思維,在發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的過程中培養(yǎng)科學的思維方法。在“整合應用”層次常見疾病病人評估實踐的基礎上,考慮到研究生階段學生專業(yè)能力(深度)和知識面(寬度)的提升需求,以及MNS研究生?？品漳芰Φ呐囵B(yǎng)要求[14],該課程設置了基于拓展目標的“?？仆卣埂?主要強調(diào)對于?？浦R的理解及科學思維方法的培養(yǎng)。盡管在高級護理實踐領(lǐng)域已有不同的?？品较?但在有限的學時下,應該選擇最合適于所在院校大多數(shù)專業(yè)方向?qū)W生的?？啤１局鴮？七M階和普適性兼顧的原則,該課程設置了急危重癥患者評估、腦血管意外患者評估和老年患者評估三個進階專題。由于學時限制,婦兒領(lǐng)域沒有涉及,這也是今后專科拓展階段優(yōu)先考慮選擇的?？啤?/p>

有效的情景模擬和反復的臨床實踐是臨床思維能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路。模擬教學的應用,使學生能夠在不產(chǎn)生臨床風險的情況下反復實踐臨床技能、臨床決策,提升臨床思維、解決問題、團隊協(xié)作等能力[15]。但是,并不是仿真程度越高的模擬其教學效果越好,需要綜合考慮可行性、成本及學生的接受程度,并結(jié)合實際教學目標、內(nèi)容及效果等,合理選擇適宜仿真度的模擬教學方法,才能起到事半功倍的效果[6,16]。該課程在各層次的教學中結(jié)合不同專題的教學目標、內(nèi)容等特點,綜合應用了案例教學、模型教學、同伴練習、虛擬病人、標準化病人及高仿真模擬人等不同仿真度的模擬教學法,在合理使用教學資源的同時達到了預期的教學目標。

4 結(jié)束語

臨床思維能力是進行臨床護理決策的基礎和前提,也是MNS研究生高級健康評估課程的核心目標。在課程內(nèi)容設置上,既需要考慮不同能力學生對基礎理論知識與技能的需求,又要突出高級健康評估的“進階性”。該課程以臨床思維能力培養(yǎng)為導向,“夯實基礎、整合應用、?？仆卣埂比齻€層次相結(jié)合的進階式課程設計與該課程的教學目標及內(nèi)容設置需求高度契合。多梯度仿真模擬教學實踐也充分考慮到不同教學內(nèi)容、目標等與不同仿真度的模擬教學方法間匹配的適宜性,為提升學生的臨床思維能力、達到課程教學目標提供了有力的支持。該課程的建設思路和教學實踐經(jīng)驗也可為今后同類課程的持續(xù)質(zhì)量改進提供參考和指導。