霍 亮，李 煜，崔文慧，李高明

開封市第二中醫(yī)院骨五病區(qū)，河南 開封 475000

腰椎管狹窄癥（LSS）是骨科多發(fā)病，是由于各種因素導(dǎo)致腰椎椎管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄，使得馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，導(dǎo)致患者的日常生活和工作受到影響［1］。目前，臨床上可以采取手術(shù)的方式治療LSS，減壓以緩解患者腰腿疼痛的癥狀，但是由于多數(shù)患者年齡偏大，手術(shù)的風(fēng)險較大。近年來，射頻技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、損耗低、費(fèi)用低、療效佳等優(yōu)點(diǎn)［2］。臭氧具有氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，椎間盤內(nèi)注入臭氧后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，降低髓核滲透壓，使椎間盤發(fā)生變性、凝固、壞死、萎縮，間盤容量減少，減輕神經(jīng)根受到的壓迫，從而改善患者癥狀［3］。LSS在中醫(yī)上屬“痹癥”“腰痛”范疇，多由于中老年人腎氣虧虛、腰背部經(jīng)脈空虛所致［4］。本研究采用射頻靶點(diǎn)熱凝擴(kuò)容法聯(lián)合壯腰強(qiáng)督湯治療了腎氣虧虛型LSS 患者，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年1 月開封市第二中醫(yī)院收治的92例LSS患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組各46例。所有患者西醫(yī)診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會制定的LSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)骨科常見病診療指南》［6］中腎氣虧虛型：腰腿酸痛，腿膝無力，休息則疼痛減輕，形羸氣短，肌肉瘦削；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。兩組患者基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 選入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡50歲以上，80 歲以下；近期服用過治療LSS藥物者，需停藥至少2周；未行開放手術(shù)治療；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、滑脫性LSS，腰椎爆裂骨折、退變性腰椎側(cè)凸等引起的椎管狹窄，對本研究使用的藥物過敏，心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或影響患者生存的嚴(yán)重疾病，處于孕期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組采用保守治療方法，包括滴管滴注、針灸、艾灸、腰椎牽引等。試驗組采用射頻靶點(diǎn)熱凝擴(kuò)容法聯(lián)合壯腰強(qiáng)督湯治療。（1）熱凝擴(kuò)容法：選用射頻熱凝消融靶點(diǎn)，患者取俯臥位，在C 臂透視下進(jìn)行確定體表投影位置，常規(guī)消毒后，用鹽酸利多卡因注射液局部麻醉，在L4/5、L5/S1 旁開10 cm、12 cm 處穿刺，通過C 臂機(jī)透視調(diào)整穿刺角度，到達(dá)指定穿刺點(diǎn)，連接射頻機(jī)，通過電生理刺激強(qiáng)度為1.0 V、1.5 V、2.0 V、2.5 V，若出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀進(jìn)行調(diào)整針刺方向，無神經(jīng)癥狀后，調(diào)為熱凝狀態(tài)，給予60 °、70 °、80 °、90 °、95 °60 s 熱凝治療。完成熱凝后，給予濃度為40 mol/L 臭氧15 mL 進(jìn)行責(zé)任椎間盤加壓注釋，消除椎間盤內(nèi)炎癥及髓核回縮，操作完成后退出穿刺針，應(yīng)用2 cm×2 cm 敷貼進(jìn)行穿刺點(diǎn)貼敷。通過平車返回病房，仰臥病床18～20 h 后，佩戴腰圍固定帶進(jìn)行下床活動。（2）壯腰強(qiáng)督湯加減：藥物組成為鹿角膠15 g，狗脊30 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，威靈仙20 g，地龍、蜈蚣各3條，熟地20 g，生地20 g，懷牛膝15 g，桃仁9 g，紅花9 g，炙甘草9 g。臨證加減：若痛處伴有熱感，口渴，小便短赤者，加蒼術(shù)10 g、黃柏10 g；伴見氣虛者，加黃芪30 g。每日1 劑，水煎服，每日3 次飯后口服。服藥期間忌食生冷辛辣油膩食物，共服用2 周。中藥飲片由開封市第二中醫(yī)院中藥房提供并機(jī)器煎藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前以及治療4周、12周后評價的指標(biāo) （1）腰腿疼痛評分：采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）評價，計分范圍0～10 分，分值與疼痛程度呈正比。（2）腰椎功能評分：采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA 評分）評價，滿分為29分，包括自覺癥狀、臨床體征、日常生活動作，分別根據(jù)癥狀不同記為0～9 分、0～6 分、0～14 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重。（3）中醫(yī)癥狀積分：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］進(jìn)行評分，包括腰酸腿痛、腰膝無力、形羸氣短、肌肉瘦削等，按照癥狀輕重程度分別記為0～3分，總分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 治療4周后評價的指標(biāo) JOA評分改善率=［（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）］×100%。改善率≥75%、50%≤改善率＜75%、25%≤改善率＜50%、改善率＜25%分別記為臨床控制、顯效、有效、無效，以前3項所占比之和計算總有效率。

1.4.3 機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前及治療后12 周血清白細(xì)胞介素-1α（IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平變化。

1.4.4 安全性評價 觀察兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括過敏、暈厥、腹瀉、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

試驗組總有效率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效情況

2.2 兩組患者治療前后VAS評分情況

治療后，兩組患者VAS評分均降低，試驗組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后VAS評分情況（±s） 分

組別試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值治療前6.69±1.74 6.83±1.35 0.431 0.667治療4周后2.71±0.84 3.56±1.05 4.287＜0.001治療12周后1.28±0.59 2.39±0.87 7.162＜0.001

2.3 兩組患者治療前后JOA評分情況

治療后，兩組患者JOA 評分均升高，試驗組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后JOA評分情況（±s） 分

表4 兩組患者治療前后JOA評分情況（±s） 分

組別試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值治療前8.37±1.69 8.51±1.28 0.448 0.655治療4周后21.96±2.58 16.17±2.42 11.121＜0.001治療12周后27.28±2.30 21.41±2.48 11.630＜0.001

2.4 兩組患者中醫(yī)癥狀積分情況

治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均降低，試驗組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分情況（±s） 分

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分情況（±s） 分

組別試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值治療前11.83±2.29 12.13±2.65 0.581 0.562治療4周后6.35±0.87 8.39±1.26 9.036＜0.001治療12周后2.73±0.47 5.14±0.73 18.826＜0.001

2.5 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)水平變化情況

治療后，兩組患者血清IL-1α、TNF-α的水平均降低，試驗組治療后血清炎癥指標(biāo)水平降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)水平變化情況（±s） ng/L

表6 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)水平變化情況（±s） ng/L

組別試驗組（n=46）對照組（n=46）t值P值IL-1α治療前19.57±3.99 19.89±4.53 0.360 0.360治療后10.76±3.07 7.98±2.34 2.885＜0.001 t值11.869 15.843 P值＜0.001＜0.001 TNF-α治療前28.16±6.32 28.88±7.41 0.501 0.309治療后20.74±5.91 17.49±4.23 0.033 0.002 t值5.816 9.054 P值＜0.001＜0.001

2.6 兩組患者安全性評價

試驗組發(fā)生嘔吐3 例；對照組發(fā)生嘔吐、皮疹各2例，腹瀉1 例；試驗組（6.52%）與對照組（10.87）不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.548，P=0.459）。

3 討論

LSS 為骨科常見的疾病之一，是由于椎管狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根、血管、馬尾等受壓，從而出現(xiàn)腰腿部疼痛、麻木等臨床癥狀，部分患者間歇性跛行，具有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，影響患者的正常生活［8］。目前，臨床上多采取手術(shù)治療的方式來快速接解除椎管內(nèi)壓迫，從而達(dá)到改善患者癥狀的目的，但是手術(shù)治療的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，從而難以達(dá)到預(yù)期效果。

近年來，射頻熱凝術(shù)及臭氧治療越來越多的應(yīng)用于LSS 所致的各種疼痛及受限性疾病的治療中，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)采用高頻交流電在椎間盤形成電場，促使局部水分子共振產(chǎn)熱，通過熱效應(yīng)可以使得髓核脫水、體積減小，從而可以減少對神經(jīng)根的機(jī)械刺激，擴(kuò)大其活動空間，減輕患者的臨床癥狀［9］。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，可氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖后使得髓核萎縮，減輕神經(jīng)根受到的壓迫；同時，臭氧還可以促進(jìn)氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)氧化物質(zhì)，減少炎癥因子的釋放，起到良好的抗炎、止痛作用［10］。研究［11］表明，聯(lián)合應(yīng)用射頻靶點(diǎn)熱凝消融術(shù)與臭氧治療椎管狹窄癥患者，能起到相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)的作用，不僅可以緩解神經(jīng)根壓迫癥狀，還可以消除周圍炎癥反應(yīng)，從而提高治療效果。

中醫(yī)學(xué)并沒有LSS 這一病名的記載，根據(jù)本病的臨床癥狀，將其歸屬于“腰腿痛”“腰痛”“痹證”等范疇［12］。腰痛多數(shù)是由于腎虛所致。先天腎氣不足，后天腎氣虛衰，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵，經(jīng)脈運(yùn)行受阻；或是由于長期勞損導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈難以順暢，從而發(fā)為本?。?3-14］。中醫(yī)治病重在辨證論治，從而可以標(biāo)本兼顧，取得滿意效果［15］。

本研究認(rèn)為，腎氣虧虛型LSS 應(yīng)采用補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血舒筋的原則進(jìn)行治療。本研究所用壯腰強(qiáng)督湯方中，鹿角膠、狗脊、熟地、生地可以起到補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨的作用；懷牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，與桑寄生配合使用具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、壯筋骨的功效；杜仲是良好的補(bǔ)腎藥物，有扶正固本之效，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療腎虛腰痛及各種腰痛；桃仁、紅花可以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；地龍、蜈蚣、威靈仙能夠祛風(fēng)濕、止痹痛；炙甘草調(diào)和諸藥。眾藥合用，起到補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血祛瘀、祛痹止痛的功效。本研究試驗組聯(lián)合應(yīng)用射頻靶點(diǎn)熱凝擴(kuò)容法與壯腰強(qiáng)督湯治療，結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率顯著提高，治療4、12 周后患者的VAS 評分、中醫(yī)癥候積分降低，JOA 評分升高；提示采用熱凝擴(kuò)容法聯(lián)合壯腰強(qiáng)督湯治療LSS患者可以取得滿意的臨床治療效果。

在LSS 患者腰腿痛的發(fā)生、發(fā)展的過程中，炎性因子起著重要作用。IL-1α在可以增強(qiáng)疼痛介質(zhì)前列腺素2 及5-羥色胺的合成，作用于神經(jīng)細(xì)胞膜后，可以增加疼痛感。TNF-α參與機(jī)體炎癥及免疫反應(yīng)，可以顯著提高中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的作用，誘發(fā)細(xì)胞因子的釋放。本研究中，試驗組經(jīng)過治療后，血清IL-1α、TNF-α水平降低顯著，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)降低明顯。另外，通過觀察兩組治療期間的安全性，可以看出該療法安全性較高。

綜上所述，射頻靶點(diǎn)熱凝擴(kuò)容法聯(lián)合壯腰強(qiáng)督湯治療腎氣虧虛型LSS 患者取得的療效顯著，患者的臨床癥狀得到改善，腰腿部疼痛程度明顯減輕，腰椎功能有所改善，機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯降低，且安全性較高。