楊仁坤 楊冠佼 盧祖平 楊德豪

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),因病情急重,若救治不及時,便易危及生命,故患者首選西醫(yī)住院治療已成常態(tài)。然反復住院就醫(yī),不僅給家庭帶來重大經濟支出,也給社會造成了巨大的經濟負擔。據報道,中國每年因該病死亡人數達100萬,現已成為一個首要的公共衛(wèi)生難題[1]。中醫(yī)藥治療該病有較強的優(yōu)勢。古今醫(yī)家在辨證立法的基礎上選藥配伍組成了不同的方劑,分型論治收到了良好效果,有些仍沿用至今。但現實是,來找中醫(yī)診療者均是首選治療無效后的最后選擇。中醫(yī)用何方藥才能使該病轉危為安的問題,成為業(yè)內迫切需要解決之難題。對此,筆者在繼承前人經驗,借鑒現代醫(yī)家研究成果的基礎上,根據(AECOPD)發(fā)病規(guī)律及表現癥狀推斷出該病系統(tǒng)雜合病機,采取相應的復合治法,依法擬出抗機復法通阻湯,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2018年6月-2020年2月貴州省遵義市綏陽縣綏陽楊仁坤中醫(yī)診所收治的AECOPD患者118例。性別:男70例;女48例。年齡:31～91歲,平均62.14歲。其中,31～40歲6例;41～50歲8例;51～60歲35例;61～70歲43例;71～80歲17例;81～90歲8例;91～100歲1例。病種:2～14種,平均3.82種。病程:1～55年,平均8.8年。服藥劑數:3～127劑,平均9.19劑。

1.2 診斷標準參照《慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[2]診斷標準:呼吸困難、胸悶、咳痰、喘息癥狀超過正常的日間變異,需修改原有治療方案;支氣管擴張試驗為陰性;第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值>30%。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中肺氣虧虛的診斷標準:病久咳嗽低微,咳痰清稀色白,咳而伴喘,自汗畏寒,神倦乏力,氣短胸悶;苔白,舌質嫩,脈弱。

1.3 納入與排除標準納入標準:臨床資料完整;意識較清晰,依從性好;符合上述診斷標準;患者知情同意。排除標準:服1次藥未復診;合并肺結核,支氣管擴張等其他肺部疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法自擬抗機復法通阻湯。由蜜麻黃20～30 g,杏仁30～50 g,石膏60～120 g,甘草10～20 g,黃連10～50 g, 黃芩10～30 g,黃梔子10～30 g,丹參30～50 g,瓜蔞皮30～50 g,葶藶子50～150 g,金銀花20～30 g,連翹15～20 g,僵蠶30～50 g, 紫蘇子20～40 g,炒萊菔子20～40 g,芥子20～40 g,浙貝母30～80 g,蜈蚣3～8條, 黨參(人參)20～50 g,麩炒白術20～60 g,茯苓30～60 g, 桑白皮20～60 g。(1)臨癥加減:①發(fā)熱加荊芥、防風各10～30 g,麻黃20～30 g,減蜜麻黃;②咳嗽痰多加法半夏20～50 g,陳皮10～30 g;③喘促重加三七20～50 g,枸杞子20～50 g,山萸肉20～50 g,淫羊藿40～120 g;④舌暗脈澀加水蛭20～30 g,川芎30～100 g。⑤畏寒自汗脈微加白附子(先煎)30～150 g,杜仲30～50 g;⑥心悸加麥冬20～50 g,五味子10～30 g;⑦便秘加山藥100～200 g;⑧泄瀉加炒訶子(去核)30～50 g,炒蓮子20～50 g,炒芡實20～50 g;⑨厭食加焦三仙各10～30 g;⑩水腫加薏苡仁100～200 g。(2)煎服法:以水淹過藥面,首次7 cm、余次5 cm深,水沸20 min,將藥液盛于大容器中,如法連煎4次混合服用。每日3～4次,每次50～200 ml。(3)附:西藥基本方:安乃近片[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司,國藥準字H42021303,規(guī)格:0.5 g×1000片/瓶]口服,0.5 g/次;氨芐西林膠囊[重慶科瑞制藥(集團)有限公司,國藥準字H50021651,規(guī)格:0.25 g×12粒]0.5～0.75 g/次;維C銀翹片(貴州百靈企業(yè)集團制藥股份有限公司,國藥準字Z52020455,規(guī)格:0.5 g×18片)口服,0.15 g/次;咳特靈膠囊(一力制藥股份有限公司,國藥準字Z44022230,規(guī)格:0.36 g×30)口服,0.36 g/次。用藥加減:咳嗽痰多,口服復方甘草片(貴州光正制藥有限責任公司,國藥準字H52020252,規(guī)格:100片/瓶)2～4片/次;氣喘,口服氨茶堿片(云鵬醫(yī)藥集團有限公司,國藥準字H34021568,規(guī)格:0.1 g×100片/瓶)0.1g/次;鼻塞清涕,口服氨加黃敏膠囊(四川菲德力制藥有限公司,國藥準字H51023705,規(guī)格:10?！?00板)1～2粒/次;失眠,口服馬來酸氯苯那敏(撲爾敏,浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H33020466。規(guī)格:4 mg×1000片/瓶)4～8 mg/次;嘔吐,口服甲氧氯普胺片(胃復安,開封制藥集團有限公司,國藥準字H41021142,規(guī)格:5 mg×100片/瓶)10 mg/次;熱退后停服安乃近片?？人跃徑鈩t停服西藥,只服中藥。

1.4.2 觀察指標①15 d后咳喘程度,肺部啰音減輕或加重;②是否重復住院;③精神、食欲是否良好;④生活能否自理;⑤服中西藥的時間。

1.4.3 療效判定標準中醫(yī)證候積分減少率≥70%,癥狀、體征顯著減輕,但未恢復至急性發(fā)作前水平為顯效;中醫(yī)證候積分減少率為30%～69%,癥狀、體征有所減輕為有效;未達上述標準為無效。中醫(yī)證候積分:對患者所有中醫(yī)癥狀按照無、輕度、重度分別計0、1、2、3分,各項癥狀積分相加。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.4 數據統(tǒng)計方法據收治先后,按出院紀錄中的姓名,性別,年齡,病程,合并病種,治療經過,刻下癥狀,診次,用藥味數、劑量、劑數,建立資料檔案;通過復診及電話采訪形式進行客觀列表統(tǒng)計。

2 結果

2.1 臨床療效118例中,顯效106例,占89.8%;有效12例,占10.2%;無效0例?？傆行蕿?00%。

2.2 典型醫(yī)案代某,女,53歲。2020年1月4日初診。其子代訴:“母親在縣醫(yī)院住院12 d,醫(yī)師告知不做氣管切開術,將有生命危險,手術風險大。經權衡利弊后,昨日從ICU病房接回家,醫(yī)生在眾親目睹下撤去呼吸機,轉一般吸氧,今晨觀之有緩解跡象,前來拿劑中藥一試。觀其2020年1月20日出院記錄:因“反復咳嗽,咳痰,勞力性氣促40年,再發(fā)加重10 d入院,起初每年發(fā)作1次,隨之每年發(fā)作2～5次,多次來院就診,診斷:慢性阻塞性肺疾病。此次住院期間因患者病情危重,行ICU護理,重癥監(jiān)護,下病危。出院診斷:肺性腦病;慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)并Ⅱ型呼吸衰竭,呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒等14種病”。問及刻下癥:神志恍惚,鼻干,清涕,咳嗽痰黏色白,氣喘哮鳴,動則加重,能喂幾匙米粥。全身水腫,易汗身冷,臥床不起,大便3 d未解,小便插管。據以上病史治程表現癥狀分析后診斷:西醫(yī):同上14種病。中醫(yī):肺脹,虛勞。治法:西醫(yī):抗感染;中醫(yī):解痙,平喘,化痰,止咳,舒張支氣管,抗炎補液等。中醫(yī)認為系統(tǒng)病機乃風、寒、濕、熱、痰、毒、瘀、虛、脫雜合侵襲人體所致,對此采用祛風散寒、清熱解毒、利濕化痰、活血祛瘀、健脾補腎、扶陽固脫等混合治法。方藥:西藥(醫(yī)院用藥不詳)。中醫(yī):自擬抗機復法通阻湯:蜜麻黃20 g,杏仁30 g,石膏60 g, 甘草10 g,葶藶子100 g,紫蘇子(包煎)20 g,芥子20 g,炒萊菔子20 g,丹參50 g,瓜蔞皮50 g,桑白皮30 g,北沙參50 g,玉竹20 g,法半夏50 g,陳皮20 g, 厚樸20 g,浙貝母50 g, 蜈蚣5條,僵蠶50 g, 黨參50 g,麩炒白術30 g,茯苓50 g,川芎30 g,木香20 g,肉桂30 g,神曲20 g,1劑水煎4次混服。每次20～200 ml,由少到多漸加。

1月9日-1月17日二診三診:神清,咳喘減1/2,口唇干裂,能進一碗稀飯,腫消1/3,可二人扶如廁,大便已解,尿管已拔。繼一診原方2劑。

1月22日-7月11日四診至十一診:患者自來就診。血壓:110/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脈搏:144次/min,呼吸:32次/min,頭悶,面部浮腫,自汗多,口干,胸(心)不痛,雙肺有濕啰音,動則喘重,可自行慢走幾米,雙下肢乏力,下蹲難起立,食可,大便可,小便少,舌暗紅,苔微黃潤,舌下脈曲瘀滯,脈沉弦芤數微澀。處方:西醫(yī):基本方減去安乃近加氨茶堿(因吞咽困難)研末12包,服中西藥需隔2 h。中藥處方:蜜麻黃3 g,杏仁50 g, 石膏100 g,甘草10 g,桑白皮40 g,北沙參50 g,瓜蔞皮60 g,丹參50 g,法半夏80 g,陳皮30 g, 僵蠶40 g,茯苓50 g,玉竹20 g, 麥冬30 g,人參(打吞)50 g,薏苡仁50 g,葶藶子150 g,紫蘇子(包煎)30 g,芥子30 g,炒萊菔子30 g,浙貝母(沖)50 g,蜈蚣5條,五味子30 g,水蛭(打吞)20 g,棗皮50 g,白附子(先煎)120 g, 炒訶子50 g。12劑(其中因后期已能正常做家務,有4劑是烘干研末服以鞏固),每日2次,每次10～15 g。

12月19日十二診:因不慎受涼急性加重。時癥:39.3 ℃,頭痛,面赤,鼻塞,口干,咳嗽有痰,氣喘痰鳴,全身疼痛,汗多,乏力,厭食,便干,尿黃,舌暗紅,苔黃膩,脈浮弦數結代。處方:西藥:用前面基本方加氨茶堿片和甘草片9包。中藥:金銀花30 g, 連翹20 g,黃連30 g,黃芩20 g,梔子20 g, 丹參50 g,瓜蔞皮50 g,麻黃20 g,杏仁50 g,石膏100 g,甘草30 g,葶藶子100 g,紫蘇子(包煎)30 g,炒萊菔子30 g,芥子30 g,黨參50 g,麩炒白術30 g,茯苓50 g,麥冬30 g,五味子20 g,僵蠶30 g,地龍60 g。水煎服,每日1劑。

12月27日十三診:熱退,頭稍痛,咳嗽少痰,氣喘痰鳴,不能平臥,咳則汗出尿遺,食可。處方:西藥:前方去安乃近片。中藥:金銀花30 g, 連翹20 g,黃連20 g,黃芩20 g,板藍根30 g,荊芥20 g,防風20 g,甘草10 g, 茯苓30 g,蜜麻黃30 g,杏仁50 g, 石膏100 g,葶藶子150 g,紫蘇子(包煎)30 g,炒萊菔子30 g,芥子30 g,僵蠶40 g,地龍60 g,人參(打吞)50 g,丹參50 g,瓜蔞皮50 g,浙貝母(打吞)50 g,蜈蚣(打吞)5條,厚樸20 g,水蛭(打吞)20 g,麩炒白術30 g。1劑。

此后至今,來診7次,若發(fā)病輕則吃西藥,重則服中藥水劑,平時吃中藥散劑。近日隨訪,精神好,可從事一般家務及農活,自服中藥,再未住院。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺,是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[4]。慢阻肺急性加重期(AECOPD)可誘發(fā)全身炎癥反應,致使病情進展加速,甚則致呼吸衰竭,肺源性心臟病,對患者生命安全造成極大威脅[5]。該病可歸屬于中醫(yī)學“肺脹”范圍。名稱首見于《靈柩·經脈》,其曰:“肺手太陰之脈……是動則病肺脹,滿膨膨而喘咳”。提示肺脹已包含了咳喘二證。《靈樞·脹論》又云:“肺脹者,虛滿而喘咳”。指明了肺脹是一種虛實相兼的復雜證候?！兜は姆āた人浴分^:“有嗽而肺脹壅遏不得眠者,難治”。首提該病重者“難治”。此后,歷代醫(yī)家在理論治法上均有所發(fā)揮,方藥研究上也有突出貢獻,如張仲景的越婢加半夏湯,沿用至今仍有良效。近年來不少學者對其治療方藥也進行了深入的研究,如楊水嬌[6]用平喘止咳湯,鄒志勇等[7]用玉屏風散,都取得了一定的療效。但在面對西醫(yī)治療無效的重癥時,中醫(yī)用什么方藥才能扭轉危勢的問題,一直是業(yè)內研究的難題。

筆者在臨床探索中發(fā)現,該病病機為數種病因雜合侵襲人體所致;臨床表現病重證雜,此時,若用常規(guī)方藥,則因病重藥輕,難起沉疴,只有用數種治法全面對抗,大方重劑,十者圍之[8],方能轉危為安。據此思路,依法擬出抗機復法通阻湯以治之,療效滿意。該方由麻黃湯、黃連解毒湯、三子養(yǎng)親湯、桑沙湯[9]、四君子湯等化裁而成,全方22味。并據證加減,隨癥施量。以十二診為例。方中用麻杏石甘湯發(fā)汗解表,宣肺平喘,以祛在表之風寒,解表清里為君。黃連、黃芩、梔子瀉火解毒,以清利三焦之濕熱;金銀花、連翹辛涼透邪,芳香辟穢,以解因發(fā)熱而致的濕熱之毒;丹參、瓜蔞皮活血祛瘀,清熱化痰,以通受阻之血脈,滯胸之黏痰;芥子、萊菔子、紫蘇子降氣快膈,化痰消食,以將上肺之痰下降排除;桑白皮、葶藶子瀉肺平喘,利水消腫;僵蠶、浙貝母、蜈蚣息風止痙,解毒散結,化痰軟堅,通絡止痛,以除頑咳喘促胸痛;清熱解毒,利濕化痰,活血祛瘀為臣。黨參、白術、茯苓健脾益氣,培土生金,補虛固脫為佐使。全方各藥針對靶點,分工合作,共同達到邪去正安,體漸康復的目的。目前,關于該病病機,何雯青等[10]將基礎證型分:風寒、寒飲、痰熱、痰濕、血瘀5種證型。加上因此造成的毒、虛(脾腎)、脫,雜合成8大證候,由此構成了該病的系統(tǒng)病機。在方劑藥物藥理研究方面:張貝貝等[11]在對麻黃、葶藶子的研究中發(fā)現,CHRM3是麻黃潛在的作用靶點,PPAR-γ是葶藶子潛在的作用靶點,二者通過肺主宣降功能來肅清肺和呼吸道內的異物,以治療該病?？婌o等[12]在丹參、瓜蔞皮的研究中發(fā)現,二者聯用具有穩(wěn)定和減少血管斑塊粥樣硬化作用,是痰瘀同治的代表藥。王璇[13]在對黨參、白術、茯苓的研究中發(fā)現,其可提高患者免疫功能和改善炎性反應?；谇笆?從傳統(tǒng)病機理論到現代藥理研究方面均對該方的有效性提供了有力的依據支撐。

綜上,抗機復法通阻湯,經臨床實踐和現代藥理證明,其療效顯著,可操作性、重復性強,是一個治療AECOPD的通用方,值得臨床推廣。但有幾點需要注意:①若遇高熱,要配服西藥;熱退病情得到控制后則停服。②服中藥病情好轉到80%以上可在此方上增加益氣養(yǎng)血,補腎陰陽之品研末服,以增強抵抗力,防病復發(fā)。③調好心態(tài),按時作息,適當運動,飲食葷素搭配,方能穩(wěn)定病情不重復住院。最后,因該研究收集樣本較小,故還有待進一步總結和完善,為減少AECOPD患者的住院率和降低病死率盡一份微薄之力。