雷家鈴 胡蘭 邱昌建

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury,NSSI）行為是指個(gè)體在無自殺意念情況下出現(xiàn)的反復(fù)、故意、直接傷害自我身體組織且不被社會(huì)文化所接納的行為，常見方式包括切割、撞擊、刮擦、燙傷、撕咬等[1-2]。青少年是NSSI行為的高發(fā)人群，meta分析的結(jié)果顯示，非臨床樣本中成年人NSSI行為的發(fā)生率為5.5%，而青少年則高達(dá)17.2%[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，青少年NSSI行為存在明顯的成癮相關(guān)特征，可能是一種成癮行為[4]。例如，青少年常常將自傷作為緩解消極、焦慮等情緒和沖動(dòng)的應(yīng)對(duì)策略[5]，在自傷過程中，情緒緩解的同時(shí)，個(gè)體產(chǎn)生愉悅感、興奮感和類似成癮藥物的“快感”，為尋求這種“快感”，個(gè)體在知曉自傷行為有害性的情況下仍會(huì)反復(fù)自傷，且該行為變得更加頻繁和嚴(yán)重，其行為或體驗(yàn)?zāi)Ｊ脚c物質(zhì)成癮相似[6-8]。本文聚焦于青少年NSSI行為，從評(píng)估手段、心理與神經(jīng)生物機(jī)制、治療手段方面對(duì)該行為的成癮屬性進(jìn)行綜述，以期為未來的研究及臨床診療提供依據(jù)。

1 NSSI行為成癮屬性的評(píng)估工具

目前對(duì)NSSI行為的評(píng)估以心理測評(píng)量表為主，然而，僅有渥太華自傷量表（Ottawa self-injury inventory,OSI）針對(duì)NSSI的成癮特性進(jìn)行量化評(píng)估。作為自評(píng)類量表，OSI量表有7個(gè)條目評(píng)估自傷行為的成癮特征，這些條目按照DSM-4“物質(zhì)成癮”的診斷標(biāo)準(zhǔn)改編而來，其得分越高，提示個(gè)體自傷行為的成癮屬性越高[9]。NIXON等[10]使用OSI對(duì)42例有重復(fù)自殘行為的青少年進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，97.6%的青少年至少滿足量表評(píng)估成癮屬性7個(gè)條目中的3條。ZHANG等[11]使用OSI對(duì)上海市中學(xué)生NSSI行為進(jìn)行調(diào)查，在完成問卷的2351名學(xué)生中，有510名學(xué)生報(bào)告在過去12個(gè)月至少有一次自傷行為，其中400名學(xué)生報(bào)告了其自傷行為的成癮特征，387名報(bào)告了自傷后的緩解感，OSI對(duì)成癮特征的評(píng)分在0～22分，得分越高，自傷頻率越高，自傷后的緩解感越強(qiáng)。另外，相比于有自傷沖動(dòng)但未立即采取行動(dòng)的學(xué)生，沖動(dòng)后立即實(shí)施自傷者有較高的成癮特征和緩解感[11]。

2 NSSI行為成癮的心理學(xué)機(jī)制

目前，心理學(xué)研究者提出了經(jīng)驗(yàn)回避模型、四功能模型、個(gè)體-情感-認(rèn)知-執(zhí)行交互模型對(duì)NSSI行為成癮的發(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行解釋，針對(duì)自殺行為提出的“敏感假說”和“宣泄效應(yīng)”亦能解釋NSSI行為的成癮機(jī)制。

NSSI行為成癮可能和強(qiáng)化機(jī)制有關(guān)。CHAPMAN等[12]提出經(jīng)驗(yàn)回避模型，該模型認(rèn)為NSSI行為成癮源自于自我負(fù)強(qiáng)化，即個(gè)體為擺脫外部刺激引發(fā)的厭惡情緒反應(yīng)而自傷，而自傷行為的重復(fù)和固化則與長期自我負(fù)強(qiáng)化（減少負(fù)性情緒體驗(yàn)）直接相關(guān)[13]。NOCK等[14]總結(jié)既往研究提出了四功能模型，認(rèn)為自傷行為通過社交化（來自人際交往，由外在因素加強(qiáng)）或自動(dòng)化（來自個(gè)體內(nèi)部，由自己加強(qiáng)）事件得以維持，過程中又分為負(fù)強(qiáng)化（即厭惡刺激的移除）和正強(qiáng)化（即喜愛刺激的出現(xiàn)）兩種機(jī)制。其中，社交負(fù)強(qiáng)化指個(gè)體采用自傷行為逃避不喜歡的人際任務(wù)需求；社交正強(qiáng)化指個(gè)體采用自傷獲得關(guān)注或物質(zhì)支持；自動(dòng)負(fù)強(qiáng)化指個(gè)體采用自傷減少壓力和消極情緒；自動(dòng)正強(qiáng)化指個(gè)體采取自傷獲得想要的生理滿足。綜上，個(gè)體實(shí)施自傷行為后，可能在正負(fù)強(qiáng)化兩種機(jī)制的驅(qū)使下，為尋求相同的強(qiáng)化效果，而采取更頻繁、更強(qiáng)烈的自我傷害行為，導(dǎo)致自傷行為成癮。

BRAND等[15]的研究基于行為成癮，提出個(gè)體-情感-認(rèn)知-執(zhí)行交互（interaction of person-affect-cognition-execution,I-PACE）模型，根據(jù)該模型，NSSI行為成癮是易感個(gè)體對(duì)特定刺激的情感和認(rèn)知反應(yīng)以及執(zhí)行功能綜合交互作用下的行為結(jié)果。一項(xiàng)基于I-PACE模型的研究強(qiáng)調(diào)情緒失調(diào)和行為沖動(dòng)性因素（分別為I-PACE模型中的A和E）在青少年NSSI行為成癮中具有潛在的中介與調(diào)節(jié)作用，并認(rèn)為IPACE模型有助于對(duì)重復(fù)性自傷行為的成癮屬性進(jìn)行概念化解釋[16]。

此外，針對(duì)自殺行為的“敏感假說”和“宣泄效應(yīng)”也可能與NSSI行為成癮有關(guān)。參照“敏感假說”，既往有自傷想法或行為的個(gè)體對(duì)想法和行為本身變得敏感，外界刺激更易引發(fā)個(gè)體的反復(fù)自傷行為[17]。參照“宣泄效應(yīng)”，當(dāng)自傷行為能帶來人際支持和情緒宣泄時(shí)，個(gè)體往往會(huì)重復(fù)并加重自傷行為，即使行為在長時(shí)間停止后也有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]，這在某種程度上與物質(zhì)成癮類似[19]。但“敏感假說”和“宣泄效應(yīng)”僅在自殺行為研究中得到了支持，未來需在青少年NSSI行為上進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 NSSI行為成癮的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

目前研究表明，具有NSSI行為的青少年在情緒調(diào)節(jié)、獎(jiǎng)賞處理、認(rèn)知控制等方面存在異常[20-21]。有關(guān)NSSI成癮屬性相關(guān)機(jī)制的研究則主要涉及與獎(jiǎng)賞處理相關(guān)的內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和多巴胺獎(jiǎng)賞環(huán)路，故本部分將從這兩方面進(jìn)行闡述。

3.1 內(nèi)源性阿片系統(tǒng)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)主要包括內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽和內(nèi)嗎啡肽，這四種阿片物質(zhì)與三種不同的受體類型（分別為μ-、δ-、κ-受體）相互作用[22]。來自動(dòng)物研究的證據(jù)表明，μ-和δ-受體活性增加與獎(jiǎng)勵(lì)、享樂特性有關(guān)[23-24]。阿片系統(tǒng)在成癮行為中起到關(guān)鍵作用，同時(shí)還與疼痛、情緒調(diào)節(jié)等有關(guān)[23]。

研究發(fā)現(xiàn)NSSI患者腦脊液內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的水平顯著低于健康對(duì)照組，在實(shí)施NSSI后，患者負(fù)性情緒迅速緩解的同時(shí)出現(xiàn)欣快感、滿足感[25]。故有學(xué)者提出自傷的阿片類系統(tǒng)假說，認(rèn)為內(nèi)源性阿片類物質(zhì)（特別是β-內(nèi)啡肽/μ-受體和腦啡肽/δ-受體）可能是自傷行為發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。具體來說，實(shí)施自傷的個(gè)體可能β-內(nèi)啡肽和腦啡肽的靜息水平較低，μ-和δ-受體敏感性上調(diào)，使得個(gè)體對(duì)自傷更加敏感；同時(shí)，自傷所產(chǎn)生的組織損傷誘發(fā)β-內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放，使得個(gè)體產(chǎn)生欣快感、滿足感[13]，導(dǎo)致消極情緒減少或積極情緒增加[26-27]。隨著NSSI行為重復(fù)出現(xiàn)，個(gè)體對(duì)阿片類物質(zhì)出現(xiàn)耐受性，此時(shí)個(gè)體需要實(shí)施更嚴(yán)重或更頻繁的自傷行為才能達(dá)到相同的情緒狀態(tài)，從而NSSI變成了一種成癮行為[28]。

來自神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)進(jìn)一步顯示，阿片系統(tǒng)可能參與了NSSI行為成癮的發(fā)生機(jī)制。阿片肽和受體在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)，其涉及到的外側(cè)下丘腦、內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腹側(cè)蒼白球、尾狀核、腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核等腦區(qū)構(gòu)成了阿片系統(tǒng)的獎(jiǎng)勵(lì)加工環(huán)路[23]。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給予冷痛刺激時(shí)，相比于無自傷的對(duì)照組，有NSSI行為的青少年除大腦疼痛相關(guān)腦區(qū)被激活外，與內(nèi)源性阿片系統(tǒng)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)的腦區(qū)，如丘腦、尾狀核、蒼白球等也被顯著激活[29]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，相比于健康對(duì)照，有自傷行為的邊緣性人格障礙患者在接受疼痛刺激時(shí)表現(xiàn)出大腦伏隔核過度激活[30]。因此，疼痛刺激在NSSI個(gè)體中顯著激活阿片系統(tǒng)相關(guān)的大腦獎(jiǎng)賞加工系統(tǒng)，給個(gè)體帶來愉悅感，提示自傷個(gè)體的疼痛加工異?？赡芘c自傷成癮有關(guān)，未來需進(jìn)一步研究阿片系統(tǒng)在NSSI行為成癮中的深入機(jī)制。

3.2 多巴胺獎(jiǎng)賞環(huán)路過去關(guān)于藥物成癮的研究顯示大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路在成癮中扮演著重要角色[31]。獎(jiǎng)賞環(huán)路涉及額葉、中腦腹側(cè)被蓋區(qū)、伏隔核、紋狀體、眶額皮質(zhì)、扣帶回等[32]。多巴胺是關(guān)鍵的獎(jiǎng)賞性神經(jīng)遞質(zhì)[33]，在大腦內(nèi)主要存在4條源于中腦腹側(cè)被蓋區(qū)和黑質(zhì)的多巴胺通路，包括中腦-邊緣系統(tǒng)通路、中腦-皮質(zhì)通路、黑質(zhì)紋狀體通路和結(jié)節(jié)漏斗通路[34]。

NSSI行為的潛在神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制與物質(zhì)使用障礙（substance use disorders,SUDs）相似。在SUDs中，成癮性物質(zhì)引起多巴胺釋放急劇增加，反復(fù)使用物質(zhì)引起多巴胺信號(hào)傳遞減少，而低多巴胺水平與愉悅感下降、難以應(yīng)對(duì)壓力以及物質(zhì)渴求有關(guān)[35]。在NSSI中，自傷帶來的疼痛可能通過激活大腦獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)中的阿片受體來增加多巴胺水平，從而使個(gè)體產(chǎn)生愉悅感，為保持這種愉悅感，患者需反復(fù)甚至加重自傷行為以維持體內(nèi)多巴胺的水平[26,35]。

神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)青少年NSSI個(gè)體在獎(jiǎng)賞環(huán)路相關(guān)腦區(qū)存在結(jié)構(gòu)及功能異常，進(jìn)一步支持獎(jiǎng)賞環(huán)路可能介導(dǎo)了青少年NSSI行為成癮。例如，ANDO等[36]發(fā)現(xiàn)，具有NSSI行為的青少年大腦前扣帶回皮質(zhì)體積比正常對(duì)照明顯減少。功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，在接受金錢獎(jiǎng)賞刺激時(shí)，與健康對(duì)照相比，有NSSI想法的青少年大腦雙側(cè)殼核明顯激活，提示NSSI個(gè)體大腦神經(jīng)對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的高度敏感性可能與自傷想法有關(guān)[37]。另一項(xiàng)基于賭博范式的功能磁共振研究顯示，與健康對(duì)照和無自傷行為的邊緣性人格障礙患者相比，有自傷行為的患者在獲得意外獎(jiǎng)勵(lì)后，其眶額皮質(zhì)的激活顯著增強(qiáng)[38]。而在面對(duì)金錢激勵(lì)延遲任務(wù)時(shí)，有NSSI行為的女性青少年大腦紋狀體（殼核）、雙側(cè)杏仁核和眶額皮質(zhì)的激活顯著低于對(duì)照組，提示NSSI個(gè)體中大腦額葉-紋狀體-邊緣系統(tǒng)環(huán)路異常可能與個(gè)體對(duì)金錢獎(jiǎng)勵(lì)的敏感性有關(guān)[39]，并且CASE等[40]的研究發(fā)現(xiàn)即使控制個(gè)體抑郁癥狀的混雜效應(yīng)后，這種差異仍然顯著。以上研究表明大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能異常可能參與了NSSI個(gè)體自傷的神經(jīng)機(jī)制，如前所述，這可能與個(gè)體體內(nèi)多巴胺水平較低或多巴胺功能失調(diào)有關(guān)，然而其中的具體調(diào)控機(jī)制目前仍未知，需要未來進(jìn)一步探索。

4 NSSI行為成癮的治療

目前對(duì)NSSI行為的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療主要針對(duì)其共病的精神障礙，但目前尚無具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的專門針對(duì)NSSI行為的有效藥物[41]。相比于藥物治療，目前更多研究聚焦于針對(duì)NSSI行為的心理治療[42]。例如，MCCAULEY等[43]針對(duì)自傷行為的大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，辯證行為療法（dialectical behavior therapy,DBT）在降低青少年NSSI行為中的療效明確，治療期間其療效明顯優(yōu)于一般情緒支持療法，且被試的治療完成度更高。然而，心理治療的目標(biāo)是否為緩解NSSI行為的成癮性，有待進(jìn)一步研究。此外，研究者們?nèi)耘μ綄ば兄行У钠渌委煼绞?，NSSI的成癮屬性為NSSI行為的治療提供了新思路。

根據(jù)自傷行為的成癮模型，阿片系統(tǒng)和多巴胺系統(tǒng)成為阻斷自我傷害行為成癮的重要靶標(biāo)[44]。例如，作為阿片受體拮抗劑，納曲酮和丁丙諾菲在自傷行為的治療中展現(xiàn)出應(yīng)用前景。有研究表明，低劑量的納曲酮能減少或消除NSSI患者的自傷行為[45]。一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)表明，超低劑量舌下含服丁丙諾啡對(duì)減少自殺意念有效[46]。此外，已知具有特定“抗自殺作用”的鋰鹽[47-48]，也可能通過阿片系統(tǒng)介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用，減少自傷行為[49]。

作為重要的非藥物治療方式，大腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)因具有非侵入性優(yōu)勢，在神經(jīng)精神疾病領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并在NSSI行為的治療中展現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢和潛在應(yīng)用前景。例如，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可以通過調(diào)節(jié)腦獎(jiǎng)賞環(huán)路和認(rèn)知控制環(huán)路，改善物質(zhì)成癮者的渴求程度、情緒問題和認(rèn)知功能損害，從而幫助物質(zhì)成癮者戒斷和防止復(fù)吸[50]。NSSI被認(rèn)為與物質(zhì)成癮有相同的病理機(jī)制，因此，作為治療物質(zhì)成癮安全、有效的方式，rTMS在治療NSSI中也有著潛在應(yīng)用前景。

5 總結(jié)

NSSI在青少年中的發(fā)生率逐年增高，近年研究顯示青少年NSSI行為具有成癮性。目前僅有OSI針對(duì)NSSI的成癮特性進(jìn)行量化評(píng)估。在心理機(jī)制方面，經(jīng)驗(yàn)回避模型和四功能模型認(rèn)為NSSI行為重復(fù)和固定與強(qiáng)化機(jī)制有關(guān)，而IPACE模型認(rèn)為，NSSI行為成癮是易感個(gè)體對(duì)特定刺激的情感和認(rèn)知反應(yīng)以及執(zhí)行功能交互作用的結(jié)果，“敏感假說”和“宣泄效應(yīng)”從行為的敏感性及目的性方面解釋了NSSI的成癮機(jī)制。神經(jīng)生物機(jī)制方面，阿片類和多巴胺物質(zhì)可能介導(dǎo)了NSSI的行為成癮，起源于中腦系統(tǒng)的大腦獎(jiǎng)賞環(huán)路可能起到關(guān)鍵作用。從治療上看，目前心理治療可能在緩解NSSI行為上有一定優(yōu)勢，然而其治療目標(biāo)是否為緩解NSSI行為的成癮性有待進(jìn)一步研究。物質(zhì)成癮的治療藥物和無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控可能在NSSI治療上擁有較好的前景。

目前針對(duì)NSSI行為成癮屬性的研究仍有一定局限性。首先，針對(duì)青少年NSSI行為成癮的評(píng)估工具有限，未來需進(jìn)一步開發(fā)和優(yōu)化自傷成癮相關(guān)的評(píng)估方法。其次，青少年NSSI行為成癮屬性的發(fā)生機(jī)制尚無可重復(fù)性的研究結(jié)果，未來需圍繞NSSI行為是否為成癮性行為進(jìn)一步研究和驗(yàn)證，其中，中腦多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和成癮相關(guān)腦神經(jīng)回路[31]可能是未來的重點(diǎn)研究領(lǐng)域。另外，青少年NSSI行為的治療是當(dāng)前的難點(diǎn)，未來需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)NSSI行為藥物、物理和心理療法的研究和探索。