吳青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院超聲科,北京 100026)

胎兒腎臟可提供90%羊水來(lái)源,對(duì)其肺和骨骼發(fā)育極其重要。胎兒腎小球數(shù)量自孕10～18周開始逐漸增長(zhǎng),孕18～32周迅速增長(zhǎng)并持續(xù)至孕34周;腎小管功能發(fā)育則始于孕14周后,60%腎單位于孕晚期發(fā)育。泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常是胎兒超聲常見異常表現(xiàn),類型繁多,且不同國(guó)家及地區(qū)之間尚未達(dá)成統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文從多個(gè)角度闡述超聲研究胎兒腎臟疾病現(xiàn)狀。

1 腎盂增寬

腎盂增寬占胎兒泌尿系統(tǒng)異常的80%～87%[1],可分為生理性和病理性。胎兒生理性腎盂增寬為一過(guò)性,可于胎兒期或新生兒期自行吸收;而泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常所致病理性腎盂增寬可持續(xù)至出生后,發(fā)生率較低,有時(shí)可引起腎積水而需外科干預(yù)。有研究[2]顯示,單純性腎盂增寬胎兒染色體異常、特別是21三體風(fēng)險(xiǎn)增高;而合并其他系統(tǒng)異常時(shí),其染色體異常風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加,應(yīng)建議行染色體篩查。

2 腎積水

腎積水多由于泌尿系統(tǒng)梗阻性病變引起,如腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)、膀胱輸尿管連接處梗阻及先天性后尿道瓣膜等;有時(shí)可為非梗阻性原因所致,如膀胱輸尿管反流、重復(fù)腎及腎發(fā)育不良等。

目前常以美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(Society of Fetal Urology, SFU)制定的SFU分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估腎積水:0級(jí),無(wú)腎積水;1級(jí),僅腎盂積水;2級(jí),腎盂及部分腎盞擴(kuò)張;3級(jí),腎盂及腎盞均擴(kuò)張;4級(jí),腎盂及腎盞均擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)變薄。然而SFU分級(jí)系統(tǒng)受主觀因素影響較大,觀察者間判斷腎盞擴(kuò)張程度及腎實(shí)質(zhì)是否變薄存在較大差異。腎盂前后徑(anteroposterior diameter, APD)分級(jí)[4]通過(guò)評(píng)估腎盂擴(kuò)張程度診斷腎積水分級(jí),測(cè)量操作簡(jiǎn)便,且觀察者內(nèi)及觀察者間重復(fù)性均較佳:輕度,孕16～27周4 mm≤APD<7 mm,孕周≥28周7 mm≤APD<9 mm;中度,孕16～27周7 mm≤APD≤10 mm,孕周≥28周9 mm≤APD≤15 mm;重度,孕16～27周APD>10 mm,孕周≥28周APD>15 mm。但是,僅依據(jù)胎兒腎盂擴(kuò)張程度評(píng)價(jià)腎積水存在局限性,且APD為動(dòng)態(tài)參數(shù),測(cè)值受較多因素,如孕婦水合作用、膀胱充盈情況及測(cè)量位置等的影響;同時(shí),腎盂結(jié)構(gòu)具有變異性(如腎外腎盂),單一根據(jù)其擴(kuò)張程度進(jìn)行評(píng)估可能導(dǎo)致誤診。

2014 年,相關(guān)協(xié)會(huì)基于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)提出了新的產(chǎn)前胎兒尿路擴(kuò)張(urinary tract dilation, UTD)分級(jí)系統(tǒng)[5]以幫助評(píng)估腎積水:A1,孕周<28周4 mm≤APD<7 mm,孕周≥28 周7 mm≤APD<10 mm,無(wú)腎盞擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)厚度、回聲正常,無(wú)輸尿管及膀胱異常,亦不存在無(wú)法解釋的羊水過(guò)少;A2～3,孕周<28周APD≥7 mm,孕周≥28周APD≥10 mm,外周性腎盞擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)變薄,腎實(shí)質(zhì)回聲、輸尿管、膀胱異常,存在無(wú)法解釋的羊水過(guò)少。UTD分級(jí)系統(tǒng)結(jié)合重要泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn),以確定引起胎兒UTD的疾病風(fēng)險(xiǎn)水平。研究[6]發(fā)現(xiàn)UTD分級(jí)系統(tǒng)可有效評(píng)估腎積水胎兒是否需手術(shù)干預(yù)及其預(yù)后,但也有學(xué)者[7]認(rèn)為以該分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估腎積水嚴(yán)重程度時(shí)存在誤診可能。筆者認(rèn)為,不同原因所致UTD對(duì)胎兒腎臟損害程度及預(yù)后均有所不同,若將其歸為同一風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估和管理,可能誤判胎兒預(yù)后:例如,先天性后尿道瓣膜于胚胎早期即可出現(xiàn)并引起持續(xù)性后尿道梗阻而致尿液滯留,造成泌尿系統(tǒng)不同程度受損,即使出生后通過(guò)手術(shù)切除瓣膜、解除梗阻,但預(yù)后仍不理想;而胎兒UPJO出生后經(jīng)手術(shù)解除梗阻則預(yù)后一般較好。

2016年提出的改進(jìn)Onen分級(jí)系統(tǒng)[8]根據(jù)腎盂腎盞有無(wú)擴(kuò)張和腎實(shí)質(zhì)變薄程度而將腎積水分為4級(jí):1級(jí),僅腎盂擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)厚度正常(>7 mm);2～3級(jí),腎盂、腎盞擴(kuò)張,腎髓質(zhì)變薄,腎皮質(zhì)正?；蚰I實(shí)質(zhì)變薄(孕中期2.0～5.0 mm,孕晚期2.5～6.0 mm,出生后3.0～7.0 mm)而皮髓分界正常;4級(jí),腎盂、腎盞擴(kuò)張,無(wú)腎髓質(zhì),腎實(shí)質(zhì)變薄(孕中期<2.0 mm,孕晚期<2.5 mm,出生后<3.0 mm)。該系統(tǒng)以腎實(shí)質(zhì)變薄數(shù)值作為評(píng)估胎兒腎損害程度的主要指標(biāo),彌補(bǔ)了既往評(píng)估系統(tǒng)的主要缺陷,判斷腎積水程度的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度均較高,且重復(fù)性佳。

國(guó)內(nèi)研究[9]顯示,根據(jù)孕33周后APD≥15.5 mm診斷胎兒病理性腎積水的價(jià)值較高。董智芬等[10]對(duì)182胎腎盂分離胎兒進(jìn)行隨訪,其中16胎發(fā)展為病理性腎積水,其APD在孕中期為(9.6±1.5)mm、孕晚期為(12.8±2.0)mm。國(guó)外研究[11]以孕中期、孕晚期APD用于預(yù)測(cè)腎積水胎兒是否需手術(shù)干預(yù),其最佳臨界值分別為8.3 mm及11.7 mm;國(guó)內(nèi)王展等[12]則認(rèn)為孕中、晚期APD 最佳臨界值分別為8.45 mm及12.25 mm。

目前臨床多以各系統(tǒng)所示胎兒腎盂擴(kuò)張程度對(duì)應(yīng)的出生后腎積水風(fēng)險(xiǎn)為依據(jù)制定干預(yù)決策。未來(lái)需進(jìn)一步評(píng)價(jià)不同觀察指標(biāo)的臨床區(qū)分度,以制定規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 腎臟發(fā)育不良

孕9～10周胎兒腎臟產(chǎn)生尿液,孕12周超聲可顯示胎兒膀胱,其在孕早期為小囊狀結(jié)構(gòu),而在孕中晚期每25～30 min排空并充盈一次;孕晚期因激素作用、代謝過(guò)程減慢等可出現(xiàn)胎兒假性巨膀胱。

胎兒期輸尿管芽逐漸演變形成集合系統(tǒng),后腎中胚層形成腎單位;若發(fā)育程序?qū)赢惓?則可出現(xiàn)腎臟發(fā)育不良表現(xiàn),包括腎數(shù)目異常(如雙腎不發(fā)育、單腎不發(fā)育)、位置異常(如盆腔異位腎、馬蹄腎、交叉融合腎及胸腔異位腎)、大小異常、重復(fù)腎,以及腎回聲增強(qiáng)、囊性腎臟疾病(包括遺傳性和非遺傳性)、腎腫瘤及獲得性腎臟病變等。雙腎不發(fā)育(即雙腎缺如)被中國(guó)超聲產(chǎn)前篩查指南列為必查疾病,表現(xiàn)為無(wú)羊水或羊水過(guò)少、雙腎不能顯示、膀胱未充盈或小囊腔,易致肺和肌肉骨骼發(fā)育不良,可合并并肢畸形及腦眼面骨骼綜合征,胎兒無(wú)法存活。

4 腎臟疾病遺傳學(xué)

胎兒腎臟異常與遺傳因素有關(guān),其中的孤立/綜合征性腎臟異常與染色體拷貝數(shù)變異(copy number variation, CNV)和單基因病因有關(guān)。目前對(duì)于全外顯子測(cè)序(whole exome sequencing, WES)用于診斷胎兒腎臟疾病的價(jià)值仍不確定。LEI等[13]納入163胎雙親之間無(wú)血緣關(guān)系的先天性腎和尿路異常(congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT)胎兒,微陣列芯片檢測(cè)結(jié)果均未見明顯異常,而WES分析發(fā)現(xiàn)20胎的18個(gè)基因中存在26個(gè)致病或可能致病變異。

5 小結(jié)

綜上所述,產(chǎn)前超聲篩查胎兒腎臟疾病對(duì)產(chǎn)前診斷及咨詢具有重要參考價(jià)值,應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南加以綜合判斷,為臨床決策提供依據(jù)。未來(lái)應(yīng)對(duì)胎兒腎臟疾病遺傳學(xué)進(jìn)行深入研究。