周 穎,胡海云,農(nóng)麗錄,黃皓月,許曉華

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科,廣東 深圳 518053)

盆腔腹膜后間隙內(nèi)存在直腸中下段、輸尿管、髂血管及骶前間隙等重要結(jié)構(gòu),其內(nèi)囊腫發(fā)病率為1/250 000～1/5 750[1],明確診斷對(duì)于臨床選擇手術(shù)入路具有重要意義,但鑒別其與盆腔內(nèi)卵巢及附件囊腫常遇困難[2]。超聲具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便及經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),已成為常規(guī)檢查女性盆腔的主要手段[3],可通過(guò)經(jīng)陰道/直腸超聲、經(jīng)腹及經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合超聲動(dòng)態(tài)掃查診斷盆腔腹膜后囊腫。本研究觀察女性盆腔腹膜后囊腫超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1 月—2022 年12月11例香港大學(xué)深圳醫(yī)院接受超聲檢查的女性盆腔腹膜后囊腫患者,年齡24～58歲,中位年齡35歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①盆腔囊腫與卵巢、子宮均無(wú)關(guān)聯(lián);②盆腔囊腫與骶尾部或盆壁關(guān)系密切,或囊腫位于直腸等腹膜后器官后方;③超聲圖像清晰;④接受隨訪。

1.2 儀器與方法 采用GE Volusion E8及Philips Epic5彩色多普勒超聲儀,頻率4.0～9.0 MHz經(jīng)陰道探頭或頻率2.0～5.0 MHz經(jīng)腹部探頭。囑患者取截石位,常規(guī)行經(jīng)腹及經(jīng)陰道/直腸二維超聲掃查,必要時(shí)行經(jīng)會(huì)陰超聲,觀察盆腔結(jié)構(gòu),包括子宮及附件等,記錄盆腔包塊大小、位置、內(nèi)部回聲及囊腫滋養(yǎng)血管來(lái)源;采用經(jīng)陰道探頭對(duì)包塊輕度加壓,必要時(shí)手動(dòng)輕壓患者下腹部,觀察加壓后囊腫與盆腔臟器及結(jié)構(gòu)的相對(duì)運(yùn)動(dòng),以判斷其解剖關(guān)系,以出現(xiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)為滑動(dòng)征陽(yáng)性、即其間無(wú)明顯關(guān)系,否則為滑動(dòng)征陰性,即其間存在密切關(guān)系。

2 結(jié)果

共于11例中檢出13個(gè)盆腔腹膜后囊性包塊,后均經(jīng)手術(shù)及其他影像學(xué)檢查證實(shí)為盆腔腹膜后囊腫,其最大徑32～86 mm,均呈子宮卵巢滑動(dòng)征陽(yáng)性,即與子宮、卵巢無(wú)明顯關(guān)系;其中9個(gè)包塊位置較深在,位于直腸、乙狀結(jié)腸后方或側(cè)方(圖1A、1B);8個(gè)包塊與盆壁或骶尾部關(guān)系密切(圖1C);12個(gè)未見明顯血流信號(hào),1個(gè)經(jīng)直腸超聲顯示盆壁來(lái)源血流信號(hào)(圖1D)。見表1。

表1 11例女性盆腔腹膜后囊腫患者臨床及超聲資料

圖1 盆腔腹膜后囊腫聲像圖 A、B.序號(hào)7患者,34歲,經(jīng)會(huì)陰超聲矢狀面(A)及經(jīng)腹部超聲橫切面(B)示直腸后方囊性包塊; C.序號(hào)3患者,36歲,經(jīng)陰道超聲矢狀面示盆腔深部囊性包塊與骶尾部關(guān)系密切; D.序號(hào)2患者,37歲,經(jīng)直腸超聲顯示盆底包塊及盆壁來(lái)源的血流信號(hào) (BL:膀胱;CX:宮頸;REC:直腸;M:包塊;S:骶骨)

3 討論

盆腔內(nèi)腹膜后囊腫大部分來(lái)源于骶前間隙及盆壁。骶前間隙內(nèi)存在來(lái)源于胚胎神經(jīng)外胚層、脊索和尾腸的結(jié)構(gòu),故其內(nèi)常見起源于胚胎殘余組織的腫瘤,其中的囊性病變主要包括發(fā)育性囊腫、腸源性囊腫及前腦膜膨出囊腫(骶前神經(jīng)根囊腫)等[4-5]。本研究納入病例以神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫及表皮樣囊腫為主;神經(jīng)根囊腫與骶前間隙胚胎發(fā)育及解剖位置關(guān)系密切。

盆腔腹膜后間隙位置低且深在,其內(nèi)囊腫起病隱匿,早期臨床無(wú)明顯癥狀、尤其特異性癥狀,導(dǎo)致診斷較為困難[6]。本組11例患者中,7例無(wú)明顯臨床癥狀,于接受常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜后囊腫;2例訴長(zhǎng)期慢性腰/骶疼痛,但未予重視而延誤診斷。

盆腔腹膜后囊腫超聲表現(xiàn)為盆腔深部囊性包塊,形態(tài)較規(guī)則,邊界清晰,可見包膜,內(nèi)部無(wú)回聲或低回聲,常無(wú)明顯血流信號(hào);其位置較固定,通常位于直腸及乙狀結(jié)腸后方及側(cè)方,與盆腔腹膜內(nèi)臟器分界清楚,而與盆壁或骶尾部關(guān)系密切。盆腔腹膜后囊腫較難與卵巢及附件囊腫相鑒別,超聲顯示腹膜后囊腫與子宮卵巢間滑動(dòng)征陽(yáng)性為重要診斷依據(jù)。本組13個(gè)盆腔腹膜后囊腫中,超聲曾誤診4個(gè)為卵巢囊腫。分析誤診原因,可能在于包塊體積較大(最大徑63～78 mm)導(dǎo)致同側(cè)卵巢不易顯示,或顯示同側(cè)卵巢時(shí)較難引出子宮卵巢滑動(dòng)征;而盆腔腹膜后囊腫發(fā)病率較低、導(dǎo)致超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足亦易致誤診。由熟知盆壁及盆腔腹膜后方重要結(jié)構(gòu)如盆腔大血管、輸尿管及盆壁肌肉組織超聲表現(xiàn)的超聲醫(yī)師經(jīng)多途徑進(jìn)行整體盆腔超聲檢查,包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)直腸實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲掃查對(duì)于診斷盆腔腹膜后囊腫具有顯著優(yōu)勢(shì),首先從會(huì)陰開始掃查,觀察尿道、陰道、直腸及其周圍組織,再將探頭置于陰道穹隆部位以清晰顯示子宮卵巢,排除子宮附件來(lái)源囊性包塊,并通過(guò)滑動(dòng)征評(píng)估囊性包塊與子宮卵巢的關(guān)系,以盆腔腹膜后直腸及骶尾部為參照,輔以滑動(dòng)征,結(jié)合有無(wú)血流信號(hào)及其是否來(lái)源于盆壁判斷囊性包塊的解剖位置和來(lái)源。

綜上所述,盆腔腹膜后囊腫主要超聲表現(xiàn)為盆腔內(nèi)位置較深在的囊性包塊,呈子宮卵巢滑動(dòng)征陽(yáng)性,有時(shí)可探及盆壁來(lái)源血流信號(hào)。