周波若 張 平 袁 琳△

前列腺癌是男性泌尿系最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率位居男性惡性腫瘤第二位,在2022年中國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中可見(jiàn),前列腺癌的發(fā)病率及致死率呈上升趨勢(shì)[1]。前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。而術(shù)后尿失禁是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,極大地影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為,前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的主要因素,與術(shù)前患者逼尿肌功能[2],患者的年齡,手術(shù)方式以及術(shù)中對(duì)于盆底神經(jīng)、尿道括約肌的損傷相關(guān)[3]。張平教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師。從醫(yī)30余年,在中西合結(jié)合治療泌尿外科疾病方面積累了許多經(jīng)驗(yàn),其臨床治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁多有療效。筆者有幸侍診左右,獲益良多,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)整理淺析如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)分析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“膀胱化不利為癃,不約則為遺溺……故有小便濕而遺者,有失禁而出不自知者”?！端貑?wèn)·咳論》云:“膀胱咳狀,咳而遺溺”。然而本病為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁,在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)此前先例。張平教授認(rèn)為此病屬于“漏尿、遺溺”等病范疇,病位雖同在膀胱,其病因則為金刃損傷膀胱,致膀胱氣血不足,氣化失司;患者均為老年男性,腎氣虧虛,固攝無(wú)權(quán);或憂思過(guò)甚,君火虛生,心腎不交,致津液傳迭失度,故漏尿。

1.1 腎氣虧虛 固攝無(wú)權(quán)腎虛不攝型患者,除了尿失禁之外,有乏力、腰膝酸軟等癥狀。其病機(jī)為:金刃損傷氣血,患者素體腎氣虛弱,甚者腎陽(yáng)不足,膀胱虛冷,氣化失司,固攝無(wú)權(quán)?；颊叩拿}象以細(xì)脈為主,舌象為:舌紅少苔、舌紅苔薄黃,或伴有齒痕。“腎主水,司氣化,主固攝”,腎臟具有儲(chǔ)藏、固攝全身精氣,氣化蒸騰水液、主導(dǎo)全身津液輸布的作用?！吨T病源候論》曰:“小便者,水液之余也?！蹦蛞旱纳?依賴腎臟的蒸騰氣化作用,其氣化所藏之精,分清泌濁,清者上升,濁者下降,化生為尿液由膀胱貯存與排泄。腎與膀胱通過(guò)經(jīng)絡(luò)互為表里,膀胱排泄尿液的氣化作用均依賴于腎氣給予原動(dòng)力。故而如果腎氣、腎陽(yáng)虛衰,膀胱雖有氣化之功能,但失去了腎氣的固攝作用,會(huì)導(dǎo)致膀胱的氣化失常。而前列腺癌患者多為老年男性,素體腎氣不足,病邪入里,損耗精氣,加之手術(shù)失血奪氣,故腎氣不足,固攝無(wú)權(quán),致術(shù)后尿失禁。

“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中提到了膀胱具有儲(chǔ)藏尿液和氣化排出尿液的功能。膀胱的氣化功能,是為膀胱的開(kāi)合功能,是尿液排泄的中心環(huán)節(jié)。因此任何影響膀胱氣化的因素,都將導(dǎo)致人體的排尿功能異常。如在《圣濟(jì)總錄》中提到:“論曰膀胱者津液之府也,氣化則能出矣,其氣不足則虛,虛則寒氣乘之。致津液滑利,不能制約,故其證小便利多”。李挺在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中提到:“下虛內(nèi)損,則膀胱不約,便溺自遺,或尿后余瀝,皆火盛水不得寧”。《諸病源候論》《太平圣惠方·治遺尿諸方》中則提到“膀胱虛冷”,是影響膀胱失司的主要因素。張平教授認(rèn)為,前列腺癌根治術(shù)可歸于中醫(yī)傳統(tǒng)理論中的金刃傷?！秱茀R纂》中明確指出:“凡金刃傷,失血之癥也”。術(shù)后失血,無(wú)血榮養(yǎng),氣血同源,氣隨血而失,故膀胱虛冷受損,氣化失司。

1.2 君火虛生 心腎不交心腎不交型患者,在臨床上多有心煩失眠、五心煩熱、眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、健忘等癥狀?；颊咄ǔn思過(guò)慮,心情郁郁寡歡。亦可伴有身體消瘦等癥狀。其病機(jī)為:腎氣虧虛,憂思過(guò)重,心火亢盛,腎水不能上濟(jì)心火,心腎不交致膀胱氣化失司?；颊咂涿}象以脈細(xì)或弦為主,舌象多為:舌紅少苔,舌紅苔薄黃,或伴有裂紋?！吨T病源候論·諸淋候》寫(xiě)道:“膀胱與腎為表里,俱主水,水入小腸,下于胞,行于陰,為溲便”。小腸具有泌別清濁的功能,參與了水谷的運(yùn)化及全身水液的輸布過(guò)程?！镀嫘Я挤健みz溺失禁》亦云:“腎屬水,合膀胱表里,膀胱為水之府,水注于膀胱,而瀉于小腸,實(shí)相交通也”。在經(jīng)絡(luò)理論中心與小腸相表里,腎與膀胱相表里。心腎相交,故小腸可以泌別清濁,在腎氣的蒸騰氣化作用下運(yùn)輸尿液,儲(chǔ)存于膀胱,膀胱在腎氣的主導(dǎo)下氣化有度,正常排尿。若心腎不交,則排尿失常。正如《壽世保元·遺溺》中言:“夫尿者,賴心腎二氣之所傳送,膀胱為傳送之府。心腎氣虛,陽(yáng)氣衰冷,致令膀胱傳送失度,則必有遺尿失禁之患矣”。

心在五行屬火,位于上焦屬陽(yáng),腎在五行中屬水,位于下焦屬陰。正常情況下心火下交于腎,溫煦腎陽(yáng),使腎水不至于過(guò)寒,腎水上濟(jì)于心,抑制心火,使其不至于過(guò)旺,即水火相濟(jì),從而水液開(kāi)泄正常,排尿正常。張平教授認(rèn)為,前列腺癌患者,憂思過(guò)度,心情抑郁,郁而生熱,心火過(guò)旺,君火虛生,導(dǎo)致心火亢盛,加之患者腎氣虧虛,腎水不能上濟(jì)心火,故心腎不交,膀胱氣化失司。故前列腺癌根治術(shù)后患者,多有失眠、五心煩熱等癥狀。

2 治法治則

基于以上理論,張平教授認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者,腎精不足固攝無(wú)權(quán)為本,金刃所傷膀胱氣化失司為標(biāo),治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧。張平教授以國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授補(bǔ)腎固攝法[4]為理論基礎(chǔ),將治療本病分為兩個(gè)證型:“腎虛不攝”以及“心腎不交”兩大證型,分別在補(bǔ)腎固攝基礎(chǔ)上,采用益氣養(yǎng)血、清心寧神的治法。

2.1 腎虛不攝 補(bǔ)腎固攝 益氣養(yǎng)血張平教授認(rèn)為,腎氣即為腎中元?dú)?包含了元陰元陽(yáng)。腎氣不足,則腎陰腎陽(yáng)俱損?！鹅`樞·終始》云:“陰陽(yáng)俱不足,補(bǔ)陽(yáng)則陰竭,瀉陰則陽(yáng)脫,如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑”。所以其治療本病,以甘平之劑補(bǔ)益腎中元?dú)?。而脾與腎互為先后天,二者在水液代謝過(guò)程中相互協(xié)同。脾居中焦,主運(yùn)化,職司升降而輸布津液,固在治療之時(shí)得兼顧脾之健運(yùn)作用。因此針對(duì)此證采用補(bǔ)腎固攝,健脾益氣的治法,張平教授以五子衍宗丸加減:枸杞子,五味子,菟絲子,覆盆子,車前子,生地黃,益智仁,酒萸肉,黃芪,麩炒白術(shù),山藥,金櫻子,桑螵蛸,煅牡蠣。方中生地黃、枸杞子、益智仁、酒萸肉滋陰補(bǔ)腎澀精,酒萸肉肝腎同補(bǔ)之余能滋補(bǔ)腎陰、收斂精氣。黃芪、麩炒白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾益腎、固澀精氣。其中,黃芪乃補(bǔ)氣之最,健脾而補(bǔ)益腎元;山藥健脾補(bǔ)腎、固深精氣。菟絲子、金櫻子、覆盆子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益腎固攝、縮尿止遺。其中,菟絲子既能溫補(bǔ)腎陽(yáng),又可補(bǔ)益腎陰,且補(bǔ)脾以資化源;沙苑子補(bǔ)腎助陽(yáng)、固腎澀精。金櫻子、五味子、桑螵蛸俱能補(bǔ)腎固攝縮尿。車前子入腎精,清熱利尿通淋,補(bǔ)中寓瀉,補(bǔ)而不膩。煅牡蠣配合諸藥,可加強(qiáng)收斂固攝之功。兼夾有濕熱者,如舌苔黃膩,脈弦滑,尿痛、淋漓不盡者,可加用黃柏10 g,白茅根15 g,焦梔子12 g,黃柏、白茅根、焦梔子清熱解毒,燥濕利尿,其中白茅根、黃柏入膀胱經(jīng),直達(dá)病根。

驗(yàn)案:趙某某,男,78歲。2022年10月13日初診。患者前列腺癌根治術(shù)后4個(gè)月余,站立行走時(shí)尿滴瀝,咳嗽、起身時(shí)加重,夜尿頻多,伴尿道灼熱感,反復(fù)尿路感染,時(shí)有便溏,晨起痰多,偶有眩暈,右側(cè)肩背牽拉不適,乏力。當(dāng)日尿常規(guī):白細(xì)胞+,白細(xì)胞計(jì)數(shù)246 μl×109/L納食一般,夜寐欠佳,舌紅苔黃膩,脈弦滑。采用補(bǔ)腎固攝,清熱利濕。處方:生地黃15 g,酒萸肉10 g,山藥15 g,麩炒白術(shù)12 g,薏苡仁30 g,沙苑子10 g,金櫻子10 g,黃柏10 g,白茅根15 g,焦梔子12 g,威靈仙10 g,炒白芍15 g,益智仁10 g,皂角刺10 g,炙甘草5 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2022年10月27日復(fù)診:當(dāng)日尿常規(guī):白細(xì)胞+,白細(xì)胞計(jì)數(shù)64 μl×109/L,患者站立時(shí)尿滴瀝較前改善,夜尿較前減少,尿道偶有不適,精力稍有改善,余癥已消失。納可,夜寐尚可,舌紅苔黃膩,脈弦。原方去威靈仙、皂角刺、炒白芍、白茅根,加菟絲子10 g,升麻5 g,柏子仁10 g,煎服法同前。2022年11月10日復(fù)診:當(dāng)日尿常規(guī)正常,患者訴行走時(shí)偶有尿滴瀝,起身、咳嗽時(shí)尿滴瀝較前改善,夜尿仍頻,原方加桑螵蛸10 g。納可,夜寐安,舌紅苔薄黃,脈弦。2022年12月8日復(fù)診:患者訴癥狀好轉(zhuǎn),現(xiàn)咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)稍有尿滴瀝,平時(shí)站立、行走尚能控制,夜尿2～3次。納可,夜寐安,舌紅苔薄黃,脈弦。原方去桑螵蛸、黃柏,繼服鞏固。

按語(yǔ):患者年過(guò)七旬,腎氣不足,故見(jiàn)乏力;加之,金刃外傷致膀胱氣血不足,氣血瘀滯,故患者肩背部牽拉不適;外邪入而化熱,又素體腎精不足,腎氣的蒸騰氣化功能受損,故水行不利,濕熱瘀結(jié),小便淋漓熱痛;膀胱氣化失常,故尿液自遺。故本病腎氣不足為本,濕熱瘀結(jié)為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以補(bǔ)腎固攝,清熱利濕。方中生地、酒萸肉滋陰補(bǔ)腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補(bǔ)之余能滋補(bǔ)腎陰,收斂精氣;山藥、沙苑子、金櫻子、益智仁補(bǔ)腎溫陽(yáng),固精縮尿,其中山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃生津,可避免清熱燥濕太過(guò),金櫻子入膀胱經(jīng),補(bǔ)膀胱調(diào)開(kāi)闔;白術(shù)、薏苡仁健脾利濕,其中薏苡仁亦可固精止瀉、解毒散結(jié);黃柏、白茅根、焦梔子、皂角刺清熱解毒,燥濕利尿,其中白茅根、黃柏入膀胱經(jīng),直達(dá)病根;炒白芍滋陰養(yǎng)血,威靈仙通絡(luò)止痹,炙甘草調(diào)和諸藥。

2.2 心腎不交 補(bǔ)腎固攝 清心寧神張平教授認(rèn)為:前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者,其心腎不交證兼見(jiàn)心火旺、腎陰虛,故在補(bǔ)腎固攝基礎(chǔ)上,加以清心寧神,方以桑螵蛸散加減。具體如下:煅龍骨,蜜遠(yuǎn)志,桑螵蛸,茯苓,生山藥,當(dāng)歸尾,石菖蒲,生地黃,酒萸肉,菟絲子,柏子仁,益智仁,炒白芍,焦梔子,黃連。方中生地、酒萸肉滋陰補(bǔ)腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補(bǔ)之余能滋補(bǔ)腎陰,收斂精氣;山藥、菟絲子、柏子仁、益智仁補(bǔ)腎溫陽(yáng),固精縮尿,其中柏子仁可養(yǎng)血寧心,清虛火。蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲清心凝神,交通心腎。煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸皆能收斂固攝,茯苓更能健脾益氣。黃連、焦梔子清心除煩。當(dāng)歸尾、炒白芍取其養(yǎng)血斂陰之效。

驗(yàn)案:黃某某,男,67歲。2022年8月17日初診?；颊咔傲邢侔└涡g(shù)后6月余,行走時(shí)尿滴瀝,夜間尚能控制,夜尿頻多,6～7次。伴五心煩熱,失眠,咽干,乏力。納可,大便調(diào),舌紅少苔伴有裂紋,脈細(xì)。采用補(bǔ)腎固攝,清心寧神。處方:煅龍骨10 g,蜜遠(yuǎn)志10 g,桑螵蛸10 g,煅牡蠣20 g,茯苓10 g,山藥15 g,石菖蒲10 g,生地黃15 g,酒萸肉10 g,菟絲子15 g,柏子仁10 g,益智仁10 g,玄參20 g,當(dāng)歸尾10 g,炒白芍15 g,焦梔子15 g,黃連5 g。

2022年9月3日復(fù)診:患者行走時(shí)尿滴瀝較前好轉(zhuǎn),長(zhǎng)時(shí)間散步后仍有滴瀝,夜尿稍改善,失眠,乏力,其余癥狀消失。納可,大便調(diào),舌紅苔膩伴有裂紋,脈細(xì)。原方去蜜遠(yuǎn)志、柏子仁、當(dāng)歸尾,加酸棗仁10 g,茯神10 g,法半夏10 g,改黃連3 g。2022年9月28日復(fù)診:患者長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后稍有尿滴瀝,夜尿1～2次,失眠較前改善,乏力好轉(zhuǎn)。原方去茯神繼服鞏固。

按語(yǔ):患者年近七旬,素體腎氣不足,故乏力?；颊邔?duì)此病憂思過(guò)度,心情抑郁,導(dǎo)致心火亢盛,加之患者腎精不足,腎氣虛衰,腎水不能上濟(jì)心火,故心腎不交,膀胱氣化失司,小便自遺,夜尿頻多?；颊呔鹛撋?腎陰不足,故五心煩熱,失眠咽干。治以補(bǔ)腎固攝,清心寧神。方中生地、酒萸肉滋陰補(bǔ)腎澀精,其中酒萸肉肝腎同補(bǔ)之余能滋補(bǔ)腎陰,收斂精氣;生山藥、菟絲子、柏子仁、益智仁補(bǔ)腎溫陽(yáng),固精縮尿,其中柏子仁可養(yǎng)血寧心,清虛火。蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲清心凝神、交通心腎。煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸皆能收斂固攝,茯苓更能健脾益氣。黃連、焦梔子清心除煩。當(dāng)歸尾、炒白芍取其養(yǎng)血斂陰之效。

3 結(jié)語(yǔ)

張平教授在臨床使用補(bǔ)腎固攝理論治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者多有療效。本病病位雖在膀胱,但腎虛不攝是為其根本。臨床常分為“腎虛不攝”以及“心腎不交”兩大證型,但治法仍以補(bǔ)腎固攝為主,標(biāo)本兼顧。同時(shí)臨床上患者病情多變,兩個(gè)證型的癥狀可交替出現(xiàn),治療時(shí)因靈活變通,辨證論治,因人而異。同時(shí),在口服中藥的基礎(chǔ)上,可以讓患者行提肛訓(xùn)練,同時(shí)可配合針灸、穴位貼敷等綜合治療,更利于患者的恢復(fù)[5]。