趙云川 陳 作

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue, CRF)是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感,與近期的活動量不符,與癌癥或癌癥的治療有關,并且妨礙日常生活[1]。查閱大量文獻及臨床觀察發(fā)現(xiàn)CRF發(fā)病率較高,是癌癥常見并發(fā)癥之一。研究表明,在接受放化療、靶向或生物治療的癌癥患者中,CRF的發(fā)生率為60%～90%[2,3],并且隨著進一步治療,CRF癥狀會更加嚴重?；颊咄憩F(xiàn)為高度疲勞且持續(xù)時間很長,影響患者的生活質量,甚至會影響患者的心理狀態(tài)、免疫功能、后續(xù)治療甚至是預后[4]。因此,在癌癥的治療過程中,緩解患者的疲乏狀態(tài)十分必要。中、西醫(yī)對CRF關注頗多,西醫(yī)方面如2000年首次出CRF概念以來,每年更新的美國國立綜合癌癥網絡CRF指南,綜合了該領域現(xiàn)有的研究和臨床經驗,并為患者護理及治療提供了建議和方案;CRF為中醫(yī)優(yōu)勢病種,中醫(yī)特色經驗治療或有奇效?，F(xiàn)就CRF治療的研究進展予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 非藥物性干預治療CRF首先要向患者宣教疲乏及自然病史,特別是在疲乏開始前就有能誘發(fā)疲乏的療法,可囑患者節(jié)省精力(減少工作、午睡、使用輔助設備)?？紤]患者的身體狀態(tài)及安全問題,仔細考慮以下限制因素:骨轉移、骨髓抑制、發(fā)熱或活動性感染、轉移或其他合并癥的限制和安全問題等,鼓勵患者進行適當體育活動,具體鍛煉方案可根據(jù)患者預防癌癥治療毒性惡化的能力及其他個人情況設置個體化方案。鍛煉應以較低的強度和持續(xù)時間開始,緩慢進行,并根據(jù)患者的病情變化進行調整,優(yōu)先考慮瑜伽、太極拳等,還可以考慮心血管耐力(如步行、游泳)和阻力運動(如重量訓練)。研究表明,癌癥患者如果每周至少進行3～5 h的適度活動,以減輕疲勞癥狀,使癌癥治療結果更好,并且治療的不良反應當更少[5]。可進一步做康復治療(物理治療、職業(yè)治療和物理醫(yī)學),或心理社會干預包括正念減壓、認知行為治療、心理教育療法和支持表達療法[6],還有睡眠認知行為治療(刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生等)[7]。終末期多強調藥物干預治療,出于生命安全及人文關懷的考慮多以緩解痛苦為主。

1.2 藥物性干預在排除其他導致疲乏的因素后,考慮使用中樞興奮劑(如哌醋甲酯),終末期可考慮應用類固醇皮質激素(如強的松、地塞米松)[8]。還可優(yōu)化治療睡眠障礙及其合并癥,治療疼痛、貧血和白細胞減少、優(yōu)化情緒狀態(tài)來治療CRF。近年來,針對CRF實行積極治療期干預、治療后干預及終末期干預措施的分期論治,并強調有意義的互動,提升患者尊嚴,強調人文關懷,推薦轉診至合適的專家或支持性護理提供者[9]。

2 中醫(yī)認識與內治法

中國中醫(yī)學并無CRF這一病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“虛勞”范疇,“虛勞”一詞最早于漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中提出,后世醫(yī)家對此也多有研究。

2.1 辨虛實早在《黃帝內經》中便已提出“虛”“損”“勞”的概念?！端貑枴ねㄔu虛實論》中提出虛實這個基本證候,《素問·三部九候論》提出虛實的治療原則,要根據(jù)虛實來調補瀉,實者瀉其有余,虛者補其不足,以達氣血平和。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出虛勞以虛為主,臟腑功能衰退,氣血陰陽虧虛,可以予黃芪建中湯,建復中氣,使氣血充盈,營衛(wèi)相貫,陰陽相循,以平為期。陶漢華教授依此提出了“建中理勞”這一理論,主張建中氣、調陰陽,并以調和氣血、補益臟腑為基礎,強調從脾腎二臟兼顧五臟論治的理論,以達到固其根本、滋其化源,逐漸恢復人體虛損的精氣血津液等物質,以達到陰陽平衡。一項觀察不同劑量黃芪的加味補中益氣湯治療非小細胞肺癌術后脾氣虛弱型CRF的臨床研究[11],通過對疲乏量表的比較證實加味補中益氣湯可明顯改善CRF患者的疲乏癥狀,并在監(jiān)測血常規(guī)等安全指標時發(fā)現(xiàn);此方還可促進患者的血常規(guī)及肝功能的恢復;其中大劑量黃芪(60 g)可進一步提高臨床療效,在治療過程中亦沒有毒副作用。但虛勞病并非全是虛證,也有醫(yī)家認識到了因虛致實、虛實夾雜的情況。患者臟腑氣血虧虛亦會導致實邪內生,同時內生之實邪阻礙臟腑功能,引起臟腑的虧虛,互為因果,惡性循環(huán)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“五勞虛極羸瘦……經絡榮衛(wèi)氣傷,內有干血……大黃蟄蟲丸主之”。不僅提出了虛勞的病因,還強調虛勞后期因精血虛極,氣血運行不暢,瘀血內結日久而成“干血勞”,提示在治療CRF時不僅要扶助正氣,還要注重整體辨治,扶正的同時兼以祛邪。李燁等[12]通過應用自擬扶正解毒方(紅景天20 g,黃芪18 g,太子參10 g,仙鶴草10 g,酒女貞子10 g,白術10 g,炒麥芽10 g,炒雞內金10 g,薏苡仁15 g,白花蛇舌草15 g)對照貞芪扶正膠囊,觀察對胃癌患者化療后CRF的影響,結果證明自擬扶正解毒方組評價結果優(yōu)于貞芪扶正膠囊組。提示治療CRF不僅要注重補虛扶正,還要同時對癌癥正氣內虛、毒瘀并存這一基本病機加以關注,CRF患者本元虧虛,癌濁叢生,形成了正虛邪伏的證候,在治療CRF時扶正培本的同時兼以解毒抗癌,以達到扶正不留邪,祛邪不傷正。

2.2 辨臟腑《素問·示從容論》云:“肝虛、腎虛、脾虛,皆令人體重煩冤”,提示可從臟腑角度進行辨證,虛勞也多從此三臟論治?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也”。一方面“肝藏血”“肝主筋”,肝血充足,筋力強健,才能耐受疲勞。另一方面肝主疏泄條達全身氣機,精血津液運行輸布及情緒狀態(tài),因此,人體疲乏倦怠與肝的功能失調有關。《金匱要略·藏府經絡先后病脈證一》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾……補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之”,如馮正權教授治療CRF主張調和肝脾,提出健運脾土,推陳致新,條達肝氣,以達氣血暢通、疲乏自去之功[13]。閻麗珠治療脾虛肝郁的CRF,主張在益氣健脾的同時疏肝理氣,調節(jié)情志,臨床多應用四君子湯加味[14]。《蘭室秘藏·勞倦所傷論》云:“推其百病之源,皆因飲食勞倦而胃氣、元氣散解,不能滋榮百脈,灌概臟腑”,強調虛損病機在于脾胃,李東垣有云:“脾胃為陰陽氣血之根蒂”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,久病則化源不繼,氣血虧虛,脾胃又為陰陽升降之樞,易出現(xiàn)陰陽升降失序,清濁不分,則身重肢倦,形體日削,甚則百病叢生。《赤水玄珠》載:“治虛損之癥吃緊處工夫,只在保護脾胃為上”,補益脾胃亦為論治后世虛勞首選治則。因此張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》用小建中湯甘溫補脾,恢復脾胃健運功能,使氣血自生,升降自調,陰陽調和。一項觀察健脾消積湯加減(太子參30 g,茯苓10 g,枳殼12 g,黃芪30 g,陳皮6 g,青皮9 g,白術10 g,麥芽12 g,莪術10 g,薏苡仁30 g,白花蛇舌草12 g)治療肝癌CRF的研究顯示,健脾消積湯組的生活質量評分和CRF率明顯優(yōu)于對照組,證實健脾之法治療CRF有效[15]。腎為先天之本,主骨生髓,蘊藏元陰元陽,腎不足則五臟失于充養(yǎng),筋骨懈墮。張仲景治療虛勞病的一大特色就是重視補腎,運用八味腎氣丸溫腎助陽,化生腎氣,從而達到陰陽互生,陰中求陽。孫宏新等[16]發(fā)現(xiàn),精元康膠囊(熟地黃、淫羊藿、山藥、女貞子、人參、黃芪、當歸、雞血藤、砂仁、甘草、生姜、大棗等)通過溫補脾腎,可以治療脾腎虧虛型CRF,可調節(jié)細胞因子,提高機體的免疫功能,改善患者生活質量。

2.3 辨精氣血津液《素問·陰陽應象大論》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味”;又《難經·十四難》云:“損其肺者,益其氣; 損其心者,調其營衛(wèi);損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精,此治損之法也”?？梢娞搫诒孀C不但要結合臟腑,還要區(qū)分精、氣、血、津、液。《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云:“后天之治本血氣,先天之治法陰陽”,明確了虛勞病的治則為調養(yǎng)先天,滋養(yǎng)后天,溫補脾腎,調陰陽,和氣血。曹旭等[17]通過臨床觀察四逆加人參湯治療CRF,發(fā)現(xiàn)四逆加人參湯通過補益氣血可以緩解CRF的疲勞癥狀,提高免疫功能,改善生活質量?！恫痪蛹吩?“惟不善調攝,臟腑不和平,陰陽多乖錯,則氣血凝滯為痰為飲”,痰濕等實邪存于內,可見虛實夾雜的虛勞。徐詠梅等[18]在探討肺癌患者CRF特點及中醫(yī)證候時發(fā)現(xiàn)肺癌CRF證型中,虛證以肺氣虛證為主,實證以痰濕證為主,可見臨床治療CRF要注意辨證。

3 外治法

車文文等[19]全面收集針灸療法治療CRF的文獻證據(jù),總結常用療法為針刺、艾灸、穴位按壓、電針、經皮穴位電刺激等;常用穴位為足三里、三陰交、關元、氣海、太溪、合谷、中脘、百會、太沖、印堂、天樞,其體現(xiàn)了“虛則補之”的治療原則?！夺t(yī)學入門》云:“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發(fā)散也”。體現(xiàn)可以通過灸法補泄以調虛實。韓金錢等[20]通過Meta分析結果證實,艾灸可有效改善癌癥患者的疲勞程度。同時,可以提高患者的生活質量?！侗孀C錄》云:“人有終日勞心,經營思慮……虛損之癥成矣……治法專補其脾、腎、肺、肝之氣”。提出情志因素,心神失養(yǎng)可致虛勞。申智慧等[21]臨床試驗發(fā)現(xiàn)心理干預聯(lián)合音樂放松療法可改善晚期肺癌化療患者心理痛苦程度及疲乏程度,體現(xiàn)音樂可以改善患者情緒以達到治療CRF的目的。《呂氏春秋·大樂》云:“陰陽變化,一上一下,合而成章……凡樂,天地之和,陰陽之調也”,提出音樂可以調節(jié)陰陽,古代音樂宮商角徵羽與中醫(yī)基礎理論同構,張黎丹等[22]通過隨機對照試驗探討中醫(yī)五行音樂療法聯(lián)合中藥穴位貼敷改善肺癌患者化療后CRF癥狀的臨床療效,證實通過五行生克制化規(guī)律和中醫(yī)辨證選擇的五行音樂聯(lián)合中藥穴位貼敷(中藥:人參、黃芪、白術、陳皮、甘草等。穴位:足三里、大椎、涌泉等)可改善患者疲勞癥狀。

4 小結

近年來,隨著科學的進步,癌癥的治療手段也在不斷進步。隨著患者生存期的延長,提高患者生存質量得到了廣泛的關注。發(fā)病率高的CRF也得到了廣泛的關注。西醫(yī)對其治療可歸納為非藥物性干預和藥物性干預。CRF屬中醫(yī)“虛勞”范疇,是中醫(yī)優(yōu)勢病種,治療上宜以補虛為主要原則,以臟腑辨證為綱領,主要調節(jié)肝脾腎三臟,并注意區(qū)分精氣血津液,兼以解毒抗癌。大量研究及臨床研究文獻證明中醫(yī)的內、外治法在治療CRF方面有優(yōu)勢,可有效緩解CRF的中醫(yī)證候,提高患者生存質量,有良好發(fā)展前景。在未來的研究中,對中醫(yī)治療CRF可進行系統(tǒng)的歸納和總結,以求治療的規(guī)范化,并強調中西醫(yī)結合治療CRF,為治療CRF探索更多的可能。