趙彩霞 羅顯鋒 何 平

劉以敏教授師承云南四大名醫(yī)之一的兒科名家康誠之先生,為全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師、云南省榮譽名中醫(yī),劉老從事兒科臨床多年,集百家所長,對兒科的常見病及疑難病有著豐富的治療經(jīng)驗,尤其在小兒肺脾肝經(jīng)系統(tǒng)的治療上特色鮮明。天麻二陳湯組方嚴謹,用藥獨特,為頭痛、嘔吐的經(jīng)典方,后世集思廣益,將其廣泛應(yīng)用于臨床,劉老在多年的臨床應(yīng)用中依據(jù)患兒所患疾病的病機特點與證型表現(xiàn),在天麻二陳湯原方基礎(chǔ)上加減用藥治療小兒咳嗽、泄瀉、抽動癥等疾病,收效滿意,現(xiàn)舉例典型臨床驗案3則,為其臨床的應(yīng)用提供參考。

1 順氣祛痰 標本兼顧

天麻二陳湯,源自明朝秦景明《癥因脈治·卷一》,原文載:“由半夏、白茯苓、廣皮、甘草、天麻組成,主治內(nèi)傷頭痛,惡心嘔吐,屬積痰留飲者”。方中重用天麻,入厥陰經(jīng),平抑肝陽,息風止痙,乃“肝經(jīng)氣分之藥”,為治風之神藥;半夏性溫味辛,入肺、脾、胃經(jīng),溫化寒痰,降逆和胃;陳皮性味辛苦而溫,入肺、脾二經(jīng),理氣行滯,下氣消痰,即“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”;茯苓益脾和胃、利水滲濕,配合茯苓、半夏,可增強化痰之效,消已生之痰,同時健脾運胃,維持脾胃運化水濕功能正常,使痰濁無以內(nèi)生,“杜痰濁之源”;甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。本方旨在疏風燥濕化痰,在運用辛苦藥物的同時輔以理氣健脾,通過氣的疏泄帶動水濕的運化,使氣順而痰自消;通過增強脾胃運化功能,使痰飲之邪無以內(nèi)生,肝脾同調(diào),標本兼顧。

2 以肝氣為樞 協(xié)調(diào)小兒臟腑

《論衡·言毒》曰:“萬物之生,皆稟元氣”。在中醫(yī)理論中,氣是構(gòu)成世界萬物、維持生命活動的物質(zhì)本原,氣的運動變化,是人體進行新陳代謝、維持生命活動的基本形式?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“氣之升降,天地之更用也……故高下相召,升降相因,而變作矣”?？梢姎鈾C的升降出入變化在人體的生理病理辨證中有著重要的意義。肝屬木,通于春,主疏泄,蘊含生生之機,肝氣運動可助各個臟腑間氣機流動,使之升降出入而生化不停,正如《讀醫(yī)隨筆》中云:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”[1]。劉老認為,肝性為木,木曰曲直,具有生長、升發(fā)、伸展、舒暢的特性,恰好對應(yīng)小兒“生機蓬勃,發(fā)育迅速”的生理特點,加之小兒“肝常有余”,肝木旺盛易乘脾犯肺,故在治療小兒各個系統(tǒng)疾病時,應(yīng)重視維持肝臟疏泄功能的正常,若肝失疏泄,則致小兒臟腑氣機失調(diào),氣血津液不暢,諸病因生。

脾五行屬土,肝屬木,肝主疏泄,脾主運化,土得木而達,肝氣可助脾胃之氣升降,維持脾胃運化功能的正常。小兒“肝常有余,脾常不足”,肝旺乘脾,脾胃運化水濕失常,濕邪內(nèi)生,易致泄瀉、厭食、水腫等水濕內(nèi)停之證;肺五行屬金,主行水,肺氣主降,將水液向下布散于腎,從而排出體外,肝氣主升,升降相因,氣機調(diào)暢,使水濕無從內(nèi)生,肝失疏泄,木火刑金,肺氣上逆,易致小兒咳嗽、痰壅、氣喘等;肝主風,在體合筋,肝之正常生理功能失調(diào),肝之氣血不足以養(yǎng)筋,筋失所養(yǎng)則肢體筋脈瞤動,從而動風引發(fā)抽動癥狀。劉老在治療小兒常見肝肺脾系統(tǒng)疾病時,抓住肝氣旺盛,乘脾犯肺的病機,常用天麻二陳湯為基礎(chǔ)臨證加減。方中重用天麻,作為肝經(jīng)“引經(jīng)藥”,平肝熄風,防止肝氣疏泄太過;半夏、茯苓、陳皮、甘草為經(jīng)典名方二陳湯的組成,主治因“痰飲”所致一切疾病,燥濕理氣祛已生之痰,健脾滲濕杜生痰之源,標本兼顧。劉老強調(diào),臨床病癥變化多端,臨證處方應(yīng)當牢抓病機,透過表面看本質(zhì),活用經(jīng)方加減,保證整體臟腑氣機正常運行,即可治療臨床大多數(shù)疾病。

3 驗案舉隅

3.1 咳嗽案夏某,女, 4個月。因“ 咳嗽1個月,加重2 d” 來診,初診見患兒1個月前出現(xiàn)咳嗽,喉間有痰,夜間加重,納呆,眠欠佳,二便調(diào)?？诖綂A青, 目內(nèi)眥青色,咽稍紅,舌質(zhì)淡紅,苔薄白, 指紋淡紅,隱于風關(guān)。中醫(yī)診斷:風咳。證屬肝風犯肺。治法:平肝疏風,止咳化痰。處方: 天麻4 g,法半夏4 g,茯苓6 g,橘絡(luò)3 g,蜈蚣半條,全蝎2 g,桂枝尖3 g,遠志2 g,禹白附10 g,醋雞內(nèi)金4 g,炒麥芽4 g,甘草4 g。3 劑,每天1劑,水煎3次,混勻,分3次溫服。2日后復診: 家長訴患兒服上方后咳嗽次數(shù)減少,咳聲不明顯,納眠改善。口唇不青, 咽不紅, 舌質(zhì)淡紅, 苔微薄白, 指紋淡紅,隱于風關(guān)。上方減小白附子、桂枝尖,加白前6 g、百部4 g,繼服3 劑。三診:家長訴患兒僅晨起時偶咳,咳聲1～2次,舌質(zhì)紅,苔薄白,指紋淡紅,病情痊愈,繼服上方加減2劑, 囑避風寒, 注意飲食調(diào)理。

按語:肝主升發(fā),肺主肅降,一升一降, 則臟腑氣機升降正常?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……其支者, 復從肝別, 貫膈, 上注于肺”?！杜R證指南醫(yī)案》明確指出:“肝氣太旺,不受金制,反來侮金,致肺清肅不行而嗆咳不已,所謂木擊金鳴也”[2]。治療上,秦伯未提出:“治肺止咳,佐以調(diào)肝”。本案患兒肝氣太旺,而肝主青色,表現(xiàn)為口唇夾青, 目內(nèi)眥青色。肝氣太旺,升發(fā)無制,肺金不能制木, 肺失肅降,肺氣上逆發(fā)為咳嗽,故治療以平肝疏風,止咳化痰為主。方中天麻、蜈蚣、全蝎祛風通絡(luò),天麻始載于《本草綱目》,乃“肝經(jīng)氣分之藥”,為治風之神藥,《證治準繩·幼科·咳嗽》曰:“此名為乳嗽,實難調(diào)理,亦惡證也……天麻乃要藥也”,現(xiàn)代藥理研究表明,天麻中含有的特有成分天麻素具有鎮(zhèn)靜作用[3],可降低呼吸道和胃腸道平滑肌的高反應(yīng)性;蜈蚣、全蝎為蟲藥,性善走竄,疏通脈絡(luò),使氣行而不滯。禹白附,朱丹溪用之“祛風痰燥濕散結(jié)”(《本草經(jīng)疏》)。橘絡(luò)、茯苓、法半夏以健脾燥濕,阻斷生痰之源,《主治秘要》言半夏:“化痰,益脾胃氣”,橘絡(luò)“驅(qū)皮里膜外積痰”(《綱目拾遺》),“茯苓一味,為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以利水。痰之動,濕也,茯苓又可利濕”(《世補齋醫(yī)書》)。合遠志可加強祛痰止咳作用;桂枝尖疏風散寒,溫運脾陽,“味辛,溫,主上氣咳逆”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。全方以疏風化痰止咳為主,兼以溫陽,使脾運功能得以恢復。

3.2 泄瀉案楊某,男,2月。因“解黃綠色稀便2個月”來診。家長代訴患兒自出生以來,大便8次～10次/日,色黃綠質(zhì)稀,多為水樣便,有泡沫,無黏液及膿血,偶吐奶,無發(fā)熱,納可,人工喂養(yǎng)為主,眠欠佳,小便量少。查體:輕度脫水貌,皮膚彈性欠佳,腹部腸鳴音6次/分,舌質(zhì)淡,苔薄白,指紋淡紅,在風關(guān)。中醫(yī)診斷:泄瀉(風濕瀉)。治法:疏風運脾,燥濕止瀉。方藥:天麻二陳湯加減:天麻6 g,鉤藤(后下)3 g,京半夏6 g,茯苓6 g,陳皮4 g,肉桂2 g,防風3 g,仙鶴草6 g,車前子(包)6 g,炙甘草3 g,醋雞內(nèi)金3 g,谷芽6 g, 麥芽6 g,生姜1片。3劑,每劑1天,水煎3次,混勻,分3～4次口服。復診時,癥狀好轉(zhuǎn),繼服上方2劑,鞏固治療。詢訪1年余未復發(fā)。

按語:小兒生理特點為“肝常有余”“脾常不足”,本案患兒先天脾胃功能尚未健全,加之飲食不能自節(jié)或家長喂養(yǎng)失當, 易為飲食所傷,脾失健運,肝氣本旺,易疏泄太過, 引動肝風而生泄瀉。小兒泄瀉,濕為主因,病雖在脾胃,辯證論治時卻離不開肝氣調(diào)暢。脾胃為運化水濕之樞紐,肝氣可協(xié)調(diào)脾胃氣機的升降有度,津隨氣行,脾氣得運,水濕無以停聚。《血證論·臟腑病機論》言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免”[4]。肝失疏泄,氣機失常,水濕蘊脾,脾胃納運功能失常,則出現(xiàn)納差、泄瀉,肝色主青, 青綠本一,可見黃綠色稀便。正如《景岳全書·泄瀉》所言:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”。故以天麻二陳湯加減以疏風運脾,燥濕止瀉。方中天麻、鉤藤疏泄肝風;防風一是“風能勝濕止瀉”,二是具有升清燥濕之性;二陳湯燥濕止瀉;車前子利水濕,分清濁而止瀉,即“利小便以實大便”;仙鶴草澀腸止瀉。濕為陰邪,且久泄易傷脾胃之陽,故用肉桂、生姜溫運脾陽,化濕行水;谷芽、麥芽、醋雞內(nèi)金健脾消食,甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方配伍,疏肝風,溫脾陽,燥濕邪,使2個月的泄瀉頑疾得以治愈。

3.3 抽動癥案段某,男,10歲。因“眨眼、縮鼻2年”來診?；純?年前出現(xiàn)眨眼、縮鼻,家長未予重視,后眨眼、縮鼻次數(shù)增加,張口努嘴、縮鼻、聳肩、喉中不自主發(fā)出“咯咯”聲,上課不能專心聽講,注意力不集中,情緒受到刺激及緊張時癥狀加重,納差,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡、苔薄白,脈弦細。證屬脾虛肝旺,肝風妄動,治宜:健脾養(yǎng)肝,祛風解痙。方藥:天麻9 g,鉤藤(后下)6 g、蜈蚣1條,山土瓜10 g,蘭花參10 g,薺菜花10 g,蕓香草10 g,茯苓10 g,陳皮6 g,半夏曲6 g,蒼耳子6 g,烏梅10 g,白芍20 g,醋雞內(nèi)金6 g,炙甘草10 g。7劑,每日1劑,水煎3次,混勻,分3次口服。復診,上述癥狀已明顯減輕,用原方加減30余劑以鞏固療效,病愈。

按語:《素問·陰陽應(yīng)象大論》言: “風勝則動”。該病屬于“風痰證”的辨證范疇,其病位主要之于肝,病機為風動痰擾。小兒“肝常有余”,肝主風,其聲為呼,其變動為握。風性趨上,易襲陽位,善行數(shù)變[5],故頭面部的各種抽動癥狀表現(xiàn)較為多見且時發(fā)時止,反復發(fā)作?！夺t(yī)述·五隱君論》曰:“小兒驚風抽搐,甚至無端弄鬼,似祟非祟,悉為痰候”。肝氣疏泄失常,氣郁日久,水濕停聚不運而生痰,風痰互結(jié)化火,上擾心神,則見注意力不集中等。故以天麻二陳湯加減健脾養(yǎng)肝,疏風止痙。方中天麻、鉤藤入肝經(jīng),平肝潛陽,熄風止痙;山土瓜、蘭花參、薺菜花為《滇南本草》中藥物,具有平肝清心、健脾化痰之功;蜈蚣為風藥,性善走竄,搜剔經(jīng)絡(luò)之邪,搜風定搐力強,即“治病須要兼風藥……治病風藥斷不可少……肝欲散,急食辛以散之”[6];杭白芍歸肝、脾二經(jīng),可平肝潛陽,養(yǎng)血柔肝,還能制約風藥傷陰之弊;陳皮、茯苓、半夏曲以化痰止痙;炙甘草補脾益氣,與芍藥配伍,酸甘化陰,調(diào)和肝脾,可控制抽動癥的肢體拘攣,甘草也可調(diào)和諸藥,減輕蟲藥的毒性。諸藥合用,共奏平肝潛陽、熄風止痙之效,使2年的抽動證得以治愈。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療疾病講究“整體觀念”和“辨證論治”?！爱惒⊥巍薄巴‘愔巍睆娬{(diào)的是“辨病與辨證相結(jié)合”,亦是中醫(yī)學辨證的一個特色,指不同的疾病,若發(fā)病的病機相同,就可用同一種方法治療;或者同一種疾病,由于處于發(fā)病的不同階段,要用不同的方藥去治療。正如晉代名醫(yī)張湛所云:“病外異內(nèi)同,內(nèi)異外同”;《幼科鐵鏡》“有諸內(nèi)而形諸外”。臨證遵從仲景組方之原理,謹守病機,知常達變,從肝論治小兒咳嗽、泄瀉,拘于理不拘于方,透過疾病現(xiàn)象,抓住疾病本質(zhì)釜底抽薪,給予精當方藥,故臨床療效顯著。