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        中醫(yī)藥關(guān)于廣泛性焦慮障礙的研究進(jìn)展*

        2024-01-27 09:49:13張衍卿于艷紅王德潤(rùn)
        關(guān)鍵詞:郁化火情志病機(jī)

        張衍卿,于艷紅,王德潤(rùn)

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 250355)

        Lancet Psychiatry于2019 年發(fā)布了中國(guó)首次全國(guó)性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示,焦慮障礙在精神疾病中患病率居首位,其終生患病率為7.6%[1]。GAD 是焦慮障礙的主要類型,其癥狀包括:不明原因的提心吊膽,緊張不安、顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張、運(yùn)動(dòng)性不安等。其終生發(fā)病率為4.0%-6.5%,45-55歲為高發(fā)年齡段,且女性患病率為男性的2倍以上[2],且其患病率呈逐年增高趨勢(shì),并有慢性致殘的風(fēng)險(xiǎn),甚至?xí){到生命,嚴(yán)重影響著人類的身體和心理健康。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GAD 的治療主要為采用去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors,SNRIs)、苯二氮卓類藥物和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)等藥物的藥物療法[3]和認(rèn)知行為療法、森田療法、松弛療法等心理療法[4]。西藥治療雖然能在一定程度上緩解不適癥狀,但其副作用和戒斷癥狀會(huì)在一定程度上影響治療的依從性[5]。此外,GAD引發(fā)的許多軀體癥狀導(dǎo)致許多患者被誤診或過度治療,大約五分之一的醫(yī)療資源最高消費(fèi)者患有GAD,這既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)具有理論獨(dú)特、療效明顯、副作用小的優(yōu)勢(shì),但對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),治療方案等均尚未達(dá)成共識(shí),缺乏用于診斷和治療的客觀評(píng)定工具,阻礙了臨床療效的進(jìn)一步提高和發(fā)病機(jī)制的揭示研究?;诖?,文章主要從病因病機(jī)、辨證分型和治療方法方面進(jìn)行闡述GAD的中醫(yī)藥研究進(jìn)展,以期為GAD的診斷和治療的優(yōu)化提供參考。

        1 病因病機(jī)

        《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,說明機(jī)體的情志活動(dòng)乃由臟腑精氣化生,臟腑精氣的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答內(nèi)外環(huán)境而產(chǎn)生情志活動(dòng)。五臟精氣的盛衰、氣血運(yùn)行的通暢,在情志產(chǎn)生過程中發(fā)揮著重要作用。若五臟精氣陰陽及氣血失調(diào),則可出現(xiàn)情志的異常變化。另一方面,在情志活動(dòng)的產(chǎn)生和變化中,心與肝發(fā)揮著更為重要的作用。心藏神,為五臟六腑之大主,主宰和調(diào)控著機(jī)體的一切生命活動(dòng),故各種情志活動(dòng)的產(chǎn)生,均是在心神的統(tǒng)帥下,各臟腑精氣陰陽協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。正常情志活動(dòng)的產(chǎn)生依賴于五臟精氣充盛及氣血運(yùn)行的暢達(dá),而肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),和調(diào)氣血,對(duì)情志活動(dòng)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。故情志病變五臟相關(guān),但尤以心肝為主,在心肝等病變的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀、火等病理因素。董爍等[7]提出,GAD 的病因病機(jī)一為肝郁犯脾,致使水濕運(yùn)化失常,聚為痰濕;二為肝郁化火,出現(xiàn)火熱證候;如果兩條病理途徑同時(shí)出現(xiàn)在同一人體中,則會(huì)出現(xiàn)濕熱交織,因此,濕熱是GAD 病機(jī)演變過程中的重要病理產(chǎn)物。胡鐵城教授認(rèn)為肝失疏泄,氣郁化火,痰火內(nèi)盛,上擾心神,是本病發(fā)生的主要原因[8]。另有研究提出,GAD 的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁化火,初期主要以肝郁氣滯為主,漸則痰凝、血郁、化熱,后期以氣血不足、陰虛火旺為主[9]。崔欣[10]認(rèn)為“恐”志是誘發(fā)GAD 的主要病因,病機(jī)主要為心失所養(yǎng),肝膽氣虛,脾失健運(yùn),腎精不足。徐碩等[11]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析并提出肝郁化火并伴脾虛是本病的常見病機(jī)。成超超等[12]從心論治,認(rèn)為GAD 為情志所傷,心神受損,從而導(dǎo)致一系列心系病癥。劉新春將青中年GAD 的病因總結(jié)歸納為痰飲、瘀血、郁火等病理因素,肝氣郁結(jié)為核心病機(jī)[13]。元培森等[14]總結(jié)唐啟盛教授經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,GAD 主要由情志失調(diào)所致,心、肝兩臟為主要病所,心主神志,肝藏血舍魂,“心神不安,肝魂不守”是其基本病機(jī)。孫慶認(rèn)為本病雖與五臟相關(guān),但病變應(yīng)首責(zé)肝、腦,尤其與“腦主神明”的關(guān)系最為緊密,提出“肝郁失泄,腦不調(diào)神”為本病病機(jī)關(guān)鍵[15]。張學(xué)文教授也將本病歸屬為中醫(yī)“腦病”,認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、飲食、性格、久病等諸多因素相關(guān),“臟氣失衡,氣機(jī)逆亂,痰瘀上逆,蒙蔽清竅”為本病病機(jī),治以疏肝解郁行氣、活血化痰通竅為主[16]。上述研究雖然提出腦與GAD 的發(fā)生密不可分,但從其治療可以看出雖然病位在腦,但病機(jī)關(guān)鍵亦與肝失疏泄密不可分。

        現(xiàn)代醫(yī)家尚有從六經(jīng)辨證的角度入手探討GAD的病因病機(jī)。邱全福[17]認(rèn)為,GAD 總以三陰為主,三陽總以少陽為主,三陰總以少陰厥陰為主,本病由氣分逐漸向血分發(fā)展并最后影響肝腎。岳婷婷等[18]通過杜少輝治療GAD的臨證經(jīng)驗(yàn),將其病因病機(jī)總結(jié)為陰陽、水火不相交會(huì),太少之氣不交,厥陰肝木之陽不升。王克勤教授基于“少陽為樞”的理論,從膽腑郁熱、三焦不暢和相火妄動(dòng)3 個(gè)方面少陽郁熱作為病機(jī)治療GAD[19]。

        尚有研究表明,體質(zhì)因素對(duì)焦慮癥發(fā)病與否起關(guān)鍵作用。例如,中醫(yī)五態(tài)人格傾向于太陰及少陰兩個(gè)維度的GAD 患者,特別是女性,患焦慮障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高,反之,具有陰陽平和、太陽和少陽特質(zhì)之人則患病風(fēng)險(xiǎn)較低[20]。有研究發(fā)現(xiàn),GAD 的體質(zhì)與證候存在一定的相關(guān)性,氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)可能是GAD的易感體質(zhì)[21]。因此,體質(zhì)因素可對(duì)GAD 的發(fā)病、易感性和傾向性起決定作用,并且影響病機(jī)變化、病變和癥候性質(zhì),最終影響病癥的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[22]。

        綜上,GAD 的發(fā)生可能是刺激源如不良社會(huì)生活事件,作用于易感體質(zhì)的個(gè)體,引起心肝等內(nèi)在臟腑功能失常,進(jìn)一步產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀、火等病理因素為主要病因病機(jī),病變性質(zhì)多為虛實(shí)錯(cuò)雜,病位以心肝為主,涉及膽、脾、胃、肺、腎等多個(gè)臟腑。

        2 辨證分型

        目前,對(duì)于GAD 中醫(yī)辨證分型研究最新進(jìn)展是2022年6月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)委員會(huì)在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,組織專家對(duì)廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)辨證分型及量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的專家共識(shí)[23]。主要分為心腎不交型、肝郁化火型、痰火上擾型、心脾兩虛型、心膽氣虛和陰虛內(nèi)熱型。證候辨證分型需滿足主癥3 項(xiàng)加次癥4 項(xiàng)(除舌脈象),診斷即可成立,并制定了GAD 中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)用于科研工作。心腎不交證型主癥為:善恐易驚,無故擔(dān)憂,心神不寧,坐立不安,躁擾不寧。次癥為:五心煩熱,潮熱盜汗,心悸失眠,頭暈耳鳴,善忘,咽干,腰膝酸軟。舌脈象為:舌質(zhì)紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。肝郁化火型型主癥為:煩躁易怒,善太息,咽中不適,如物梗阻,敏感多疑。次癥為:頭痛,面紅目赤,口苦咽干,兩肋脹滿,脘腹不適,痞滿納差,失眠多夢(mèng),女子月經(jīng)不調(diào)。舌脈象為:舌質(zhì)紅或淡紅、苔黃或苔白,脈弦數(shù)。痰火上擾型型主癥為:煩躁易怒,性急多言,易激動(dòng),胸中煩熱,坐立不安,心神不寧。次癥為:心悸,痰多嘔惡,少寐多夢(mèng),口苦口黏,口臭,頭暈頭脹,夜寐易驚。舌脈象為:舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。心脾兩虛型主癥為:善思多慮,善恐易驚,精神不振,猶豫不決,善忘,做事反復(fù)。次癥為:頭暈,神疲乏力,面色萎黃,心悸,胸悶,失眠,納差,便溏,自汗。舌脈象為:舌質(zhì)淡、苔白,脈細(xì)。心膽氣虛型主癥為:善恐易驚,膽小怕事,緊張不安,多獨(dú)處,善思多慮。次癥為:心悸,氣短,易自汗,倦怠乏力,失眠多夢(mèng),易醒。舌脈象為:舌淡或淡紅、苔薄白,脈細(xì)。陰虛內(nèi)熱型型主癥為:煩躁易怒,心煩意亂,多疑驚悸,坐立不安,心神不寧。次癥為:頭暈耳鳴,胸脅脹痛,吞酸嘈雜,口干,入睡困難,腰膝酸軟,女子月經(jīng)紊亂、量少或停經(jīng),男子遺精陽痿。此共識(shí)為GAD提供了較為權(quán)威的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),為今后的研究提供了重要的參考依據(jù)。

        此外,孫文軍等[24]利用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù),構(gòu)建了中醫(yī)證候模型,最終將GAD 歸納為肝郁化火、氣郁血瘀、痰熱擾心、心膽氣虛、肝郁脾虛、心腎不交、心脾兩虛、腎精虧虛、腎虛肝旺9 種證候類型。熊航等[25]采用計(jì)算機(jī)和人工檢索相結(jié)合的方法對(duì)GAD 相關(guān)文獻(xiàn)檢索,總結(jié)出GAD中醫(yī)證型的分布情況,即實(shí)證以肝郁化火(15.80%)、肝氣郁結(jié)(7.22%)和膽熱痰擾證(4.89%)為主,虛證以心脾兩虛(24.84%)、心肝陰虛(6.34%)和心肝血虛證(4.91%)為主,虛實(shí)夾雜則以心腎不交(8.97%)、肝郁脾虛(3.60%)和肝陽上亢證(1.63%)為主。劉堅(jiān)鵬等[26]結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)將GAD 分為肝郁氣滯、心脾兩虛、痰熱上擾和陰虛火旺4 型。時(shí)晉泰[27]研究證實(shí),五運(yùn)六氣的變化顯著影響GAD 的證型分布,可較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)此病的發(fā)病與否和證型分布,并以此指導(dǎo)臨床的診治。

        上述對(duì)于GAD 辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的制定,主要運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、專家問卷調(diào)查法、專家會(huì)議法達(dá)成專家共識(shí),運(yùn)用數(shù)學(xué)模型構(gòu)建證候分類標(biāo)準(zhǔn),或者基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行證候分類。上述證候診斷標(biāo)準(zhǔn),最主要的診斷依據(jù)是病人的臨床表現(xiàn),而臨床表現(xiàn)均是依靠醫(yī)生的感官,通過望、聞、問、切獲得,但由于人的感官具有一定的認(rèn)識(shí)局限性、個(gè)體差異性,因此,這種基于現(xiàn)有方法的GAD 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不可避免地存在效度、信度和一致性較為有限的情況。精神醫(yī)學(xué)研究和治療比其他學(xué)科滯后的桎梏就是缺乏公認(rèn)的客觀指標(biāo)[28]。因此,建立GAD的辨證分型客觀新方法是該研究領(lǐng)域迫切需要解決的科學(xué)前沿問題。焦慮是內(nèi)心情感體驗(yàn),中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)者,必形諸外”,“視其外應(yīng),以知其內(nèi)藏,則知所病矣。”外在的眼神、表情、姿態(tài)、聲音無一不是內(nèi)心情感體驗(yàn)的外在反應(yīng)。延伸醫(yī)者的感官,借助現(xiàn)代采樣頻率高、連接自由、整合充分的眼動(dòng)追蹤系統(tǒng),以及圖像高清、分辨率高、傳輸力強(qiáng)的圖像和圖像序列采集系統(tǒng),綜合人工智能中的情感計(jì)算、機(jī)器學(xué)習(xí)及深度學(xué)習(xí)等方法,建立GAD的客觀精準(zhǔn)的診斷以及辨證分型方法是一值得研究的方向。

        3 中醫(yī)治療

        目前,對(duì)于GAD 中醫(yī)主要采用辨證論治、針灸推拿以及中醫(yī)情志療法、五行音樂療法、太極拳和八段錦等輔助療法,具有個(gè)體化精準(zhǔn)治療、療效明顯、副作用小的優(yōu)勢(shì)。

        3.1 辨證治療

        根據(jù)上述專家共識(shí)所制定的分型標(biāo)準(zhǔn),總結(jié)近年來中藥辨證治療GAD的結(jié)果如下。

        3.1.1 心腎不交型

        此型多采用黃連阿膠湯加減方進(jìn)行治療。刁華瓊等[29]采用隨機(jī)數(shù)字表法,對(duì)84 例心腎不交型GAD 患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),觀察組給予黃連阿膠湯加減方治療,對(duì)照組予以勞拉西泮片治療。2 周后,兩組HAMA 評(píng)分療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),中醫(yī)證候療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),不良反應(yīng)量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),并且3 個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,觀察組比對(duì)照組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。因此,試驗(yàn)證明黃連阿膠湯加減方能有效改善心腎不交型GAD患者的焦慮程度及中醫(yī)證候,且安全性較高。

        3.1.2 肝郁化火型

        作為臨床常見的GAD 證型之一,眾多學(xué)者對(duì)此證的方藥研究更加深入。李小黎等[30]對(duì)90 例肝郁化火型GAD患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),分別予丹梔逍遙散免煎顆粒和勞拉西泮口服,結(jié)果顯示,2 組治療后HAMA評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),中藥組中醫(yī)癥狀評(píng)分改善及TESS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果證明,丹梔逍遙散與勞拉西泮療效基本相同,但丹梔逍遙散在中醫(yī)證候改善方面作用更顯著,且不良反應(yīng)更少,安全性更高。施丹[31]通過對(duì)80 例肝郁化火型GAD 患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛治療,觀察組給予丹梔逍遙散加減方治療。結(jié)果顯示,觀察組患者治療后的HAMA 及SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的中醫(yī)證候臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明丹梔逍遙散加減方治療肝郁化火型GAD 療效顯著。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[32]中,丹梔逍遙散可緩解焦慮情緒,并能修復(fù)受損的海馬神經(jīng)元。其作用機(jī)理是通過調(diào)控Papez 環(huán)路、海馬神經(jīng)元、下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamicpituitary-adrenal axis,HPA)軸、GABAA 受體,從而達(dá)到減輕焦慮的目的。以上研究成果證實(shí),丹梔逍遙散加減方治療肝郁化火型GAD 不僅療效顯著,而且副作用比西藥少,安全性高。此外,各種自擬方和中成藥也通過實(shí)驗(yàn)證明對(duì)GAD 肝郁化火證有明顯療效,例如:寧靜顆粒[33]、瀉肝安神丸[34]、解郁安神湯[35]、靜心安神湯[36]、清肝解郁方[37]、清肝瀉火方[38-39]。

        3.1.3 痰火上擾型

        此證型多采用溫膽湯加減治療。趙欣等[40]對(duì)79例GAD患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn),對(duì)照組應(yīng)用帕羅西汀進(jìn)行治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫膽湯加減方。結(jié)果顯示,觀察組HAMA 量表積分總有效率為97.5%,中醫(yī)癥狀總有效率為95.0%,分別高于對(duì)照組82.1%、79.5%,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。因此,與單純西藥治療相比,溫膽湯加減方聯(lián)合西藥治療,改善痰火上擾型GAD 患者的臨床癥狀效果更佳,與西藥同用還可制約其較強(qiáng)的藥性,能有效減少藥物不良反應(yīng),安全性更高。溫膽片是由溫膽湯去生姜、大棗加郁金而制成的醫(yī)院制劑。有試驗(yàn)研究證實(shí),溫膽片可有效改善GAD痰熱內(nèi)擾證患者的臨床癥狀[41]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[42]結(jié)果證明,溫膽片可加強(qiáng)腦組織超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)含量水平,并同時(shí)降低丙二醛(Malondialdehyde,MDA)含量水平、增加腦組織中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)含量水平和降低谷氨酸(Glutamic acid,Glu)含量水平,對(duì)Cdk5/p35通路起調(diào)控作用,以此實(shí)現(xiàn)抗焦慮、抗驚厥。另有研究發(fā)現(xiàn),奔豚湯合四七湯加減化裁而成的加味奔豚湯可治療痰氣郁結(jié)、熱擾心神型GAD[43]。

        3.1.4 心脾兩虛型

        對(duì)于此證的方藥研究多以歸脾湯加減方和九味鎮(zhèn)心顆粒為主。臨床歸脾湯加減方多與草酸艾司西酞普蘭片進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果顯示,歸脾湯不僅比草酸艾司西酞普蘭片治療效果優(yōu)越,更有較少的不良反應(yīng)[44-45]。此外,黃科等[46]通過檢索數(shù)據(jù)庫并收集九味鎮(zhèn)心顆粒治療GAD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將研究資料進(jìn)行提取和質(zhì)量評(píng)價(jià),采用Meta分析,最終結(jié)果顯示,九味鎮(zhèn)心顆粒治療心脾兩虛型GAD 療效較好,且不良反應(yīng)少。趙茜等[47]研究證明,九味鎮(zhèn)心顆粒與帕羅西汀片療效相當(dāng),但不良反應(yīng)發(fā)生率比帕羅西汀片低。

        3.1.5 心膽氣虛型

        史華偉等[48]對(duì)200例GAD心膽氣虛型患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn),分為中藥組、安慰劑組、中藥+心理組、安慰劑+心理組。結(jié)果顯示,治療6周后,中藥組總有效率為88.38%,安慰劑組總有效率為66.66%,中藥+心理組總有效率為89.12%,安慰劑+心理組總有效率為79.54%,證明溫膽寧心顆粒聯(lián)合心理療法治療心膽氣虛型GAD 患者安全有效。李雅琦[49]從心膽氣虛論治GAD,認(rèn)為此證可用安神定志丸加減治療,臨床應(yīng)用取得良好療效。

        3.1.6 陰虛內(nèi)熱型

        姜喜迎等[50]采用隨機(jī)數(shù)表法將60 例陰虛火旺型GAD 患者分為兩組,對(duì)照組服用西藥鹽酸帕羅西汀片治療,觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服酸棗仁湯,結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,HAMA 及SAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此,治療陰虛火旺型GAD使用傳統(tǒng)西藥配合中藥酸棗仁湯比單純西藥治療能更有效的減輕焦慮癥狀,說明酸棗仁湯對(duì)于陰虛內(nèi)熱型GAD 療效較為顯著。另有研究通過藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),酸棗仁湯的作用機(jī)制主要在于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的含量,通過降低炎性細(xì)胞因子增強(qiáng)B 淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)、腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能及下調(diào)T 淋巴細(xì)胞增殖來調(diào)節(jié)免疫功能,升高促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotrophic Hormone,ACTH)和皮質(zhì)酮(Corticosterone,CORT)水平及增加糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid Receptors,GR)表達(dá)來調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng),進(jìn)而起到防治焦慮癥的作用[51]。

        3.2 針灸推拿

        3.2.1 針灸療法

        針灸是傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,可以通過刺激人體的經(jīng)絡(luò)穴位讓患者的氣血陰陽恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài),且相比于純中藥療法,針灸更容易被國(guó)外患者接受。有研究檢索針灸治療焦慮癥的文獻(xiàn)并統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),使用頻次最高的10 個(gè)穴位為百會(huì)(9.0%)、內(nèi)關(guān)(7.4%)、神門(6.4%)、太沖(6.3%)、印堂(5.6%)、四神聰(4.9%)、三陰交(4.8%)、足三里(3.6%)、心俞(3.5%)、合谷及神庭(3.0%)[52]。劉雪珍等[53]的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),通過低頻電刺激內(nèi)關(guān)穴治療焦慮癥,療效顯著,且副作用較少,治療作用更加持久。于學(xué)平等[54]認(rèn)為,針刺水溝穴對(duì)焦慮癥的治療效果有顯著的改善,推測(cè)其原因是針灸的雙向調(diào)節(jié)作用使焦慮狀態(tài)時(shí)的下丘腦-垂體-腎上腺軸活性下降。以上都是通過對(duì)單一穴位的深度試驗(yàn)研究,目的是找到治療焦慮癥的特效穴,以增強(qiáng)治療效果,并且以此為突破口嘗試探索出針灸治療焦慮癥的機(jī)制。此外,苗永新等[55]將60 例GAD 患者隨機(jī)分為頭穴叢刺配合心腎原穴治療組和常規(guī)針刺對(duì)照組各30例。結(jié)果顯示,治療組總有效率為83.3%(25/30),高于對(duì)照組的66.7%(20/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此可見,頭穴叢刺加心腎原穴療法能降低NE 的濃度,其治療GAD 比傳統(tǒng)針刺效果更好,并能實(shí)現(xiàn)腦-心-腎同治。此外,通過臨床觀察和試驗(yàn),電芒針透刺能降低心神失養(yǎng)型焦慮癥患者HAMA 和SAS 評(píng)分,提高其腦部乙酰膽堿(Acetylcholine,Ach)和多巴胺(Dopamine,DA)的水平,從而抑制焦慮癥患者的病情發(fā)展[56]。以上研究結(jié)果顯示,目前對(duì)于焦慮癥針灸治療的研究,除了注重療效外,更注重深入地探討其機(jī)理。

        3.2.2 推拿療法

        對(duì)于抗拒針灸治療的患者來說,推拿可以作為一種理想的替代療法,且同樣能取得較好的療效。房緯等[57]對(duì)以腹部推拿為主治療GAD 的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),腹部推拿具有較好的長(zhǎng)期療效和較少的副作用,其治療機(jī)制可能與降低5-HT 的水平有關(guān)。駱雄飛等[58]通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),摩腹法可以提高情感環(huán)路活性,提高海馬與皮質(zhì)組織神經(jīng)元的代謝產(chǎn)物含量,且此療法對(duì)焦慮情緒的調(diào)節(jié)作用與其調(diào)控情感環(huán)路的結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn),推拿治療GAD 有總效率高達(dá)90%,同時(shí)能促進(jìn)頭面部血液循環(huán),增加大腦的氧氣攝入量,對(duì)大腦皮質(zhì)的功能恢復(fù)有很大幫助[59]。

        3.3 輔助療法

        除了臨床最常見的中藥、針灸和推拿療法外,還有中醫(yī)情志療法、太極拳和八段錦等輔助療法。

        中醫(yī)情志療法也能有效地治療焦慮。康錦偉等[60]研究表明,情志相勝對(duì)臟腑氣機(jī)有一定的影響,能通利血脈以調(diào)節(jié)臟腑功能,通過控制血壓來緩解焦慮。龐鐵良等[61]將64例GAD患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)照組口服丁螺環(huán)酮,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合“驚者平之”情志療法治療,結(jié)果顯示,治療組HAMA 評(píng)分總有效率為100%,對(duì)照組為80.6%,兩組HAMA 評(píng)分總療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,“驚者平之”情志療法能夠降低GAD 患者焦慮程度,提高其自身心理抗壓能力。徐蕊等[62]通過總結(jié)梳理中醫(yī)情志療法和西醫(yī)認(rèn)知行為療法,提出“思勝恐”情志療法與認(rèn)知療法相比更注重認(rèn)知的具體性和情緒的針對(duì)性。傳統(tǒng)的中醫(yī)情志療法逐漸發(fā)展演變?yōu)榍橹鞠鄤佟㈨樓閺挠?、移精變氣、言語開導(dǎo)、五行音樂等方法,其本質(zhì)主要是通過對(duì)情緒的處理促進(jìn)氣血的正常運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)轉(zhuǎn)變思想以恢復(fù)身心健康[63]。與西醫(yī)認(rèn)知療法相比,中醫(yī)情志療法更注重個(gè)體差異和整體觀,根據(jù)患者的自身情況選擇不同的治療方法,使治療更具有針對(duì)性和有效性。

        中醫(yī)五行音樂療法是按照五行的生克規(guī)律將五行、五臟和五志相對(duì)應(yīng)進(jìn)行選曲。程虹毓等[64]用“宮調(diào)”和“羽調(diào)”音樂對(duì)焦慮癥患者進(jìn)行治療,結(jié)果表明,傳統(tǒng)的五行音樂可以影響海馬神經(jīng)遞質(zhì)的興奮/抑制平衡,從而達(dá)到治療焦慮癥的目的。宋振東等[65]認(rèn)為,曲調(diào)與情志共振、與臟器共鳴,可以導(dǎo)養(yǎng)神氣、疏導(dǎo)情志,對(duì)五臟六腑起到調(diào)節(jié)作用。另有試驗(yàn)研究證實(shí),針灸配合中醫(yī)五行音樂療法可明顯改善卒中后運(yùn)動(dòng)性失語伴焦慮癥狀。因此,中醫(yī)五行音樂療法不僅有傳統(tǒng)中醫(yī)理論的支持,且有越來越多的試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)其可行性及有效性。

        中醫(yī)五色理論在診斷、治療、養(yǎng)生等諸多領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。隨著自然療法的發(fā)展,近年來,人們對(duì)顏色的研究也越來越多?!吧石煼ā睉?yīng)運(yùn)而生,此療法是通過利用顏色對(duì)人體生理和心理的影響來進(jìn)行治療的醫(yī)學(xué)手段[66]。筆者根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)結(jié)合現(xiàn)代色彩療法有關(guān)研究進(jìn)展,推測(cè)運(yùn)用中醫(yī)五色療法治療GAD是一值得深入探索的研究方向。

        此外,習(xí)練太極拳[67]和八段錦[68]等可以通過“調(diào)身”、“調(diào)息”和“調(diào)心”來增強(qiáng)眼、神、氣和肢體的協(xié)調(diào),鍛煉了中樞神經(jīng),增強(qiáng)了大腦的調(diào)節(jié)功能,同時(shí)還可以結(jié)合其他療法來改善焦慮癥狀。

        以上療法以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基,又結(jié)合其他療法進(jìn)行綜合治療,在疾病的治療和后期護(hù)理過程中發(fā)揮重要作用。

        目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GAD 的治療主要為采用NE 和SNRIs、苯二氮卓類藥物和SSRIs 等藥物的藥物療法[3]和認(rèn)知行為療法、森田療法、松弛療法等心理療法[4]。藥物療法是西醫(yī)治療GAD 的主要方法,但尚有藥物不良反應(yīng)、藥物依賴和易復(fù)發(fā)等問題。雖然苯二氮卓類藥物已被證明對(duì)短期焦慮有效,但可能會(huì)加重抑郁癥(GAD 的常見共?。?,并導(dǎo)致其他認(rèn)知不良反應(yīng),如鎮(zhèn)靜和順行性遺忘[6]。中醫(yī)主要采用辨證論治、針灸推拿以及中醫(yī)情志療法、五行音樂療法、太極拳和八段錦等輔助療法。中藥治療可以在提升治療效果的同時(shí)降低單純西藥治療產(chǎn)生的不良反應(yīng),并能有效提升睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量和改善精神狀態(tài)[2]。中醫(yī)辨證治療會(huì)根據(jù)患者不同的證型給予相應(yīng)的方藥治療,以人為本,考慮到患者的個(gè)體差異進(jìn)行同病異治,體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。此外,中醫(yī)輔助療法多年來的研究逐步證實(shí)其療效顯著,副作用比藥物治療更少,治療成本較低,如果與藥物療法配合療效會(huì)更加顯著。

        4 總結(jié)與討論

        文章從病因病機(jī)、辨證分型、中醫(yī)治療角度總結(jié)了近年中醫(yī)藥在GAD 方面的研究成果。認(rèn)為GAD 的發(fā)生可能是刺激源如不良社會(huì)生活事件,作用于易感體質(zhì)的個(gè)體,引起心、肝等內(nèi)在臟腑功能失常,進(jìn)一步產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀、火等病理因素為主要病因病機(jī),病變性質(zhì)多為虛實(shí)錯(cuò)雜,病位以心肝為主,涉及膽、脾、胃、肺、腎等多個(gè)臟腑。對(duì)于GAD 中醫(yī)辨證分型研究最具代表性的是中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)委員會(huì)形成的專家共識(shí)所總結(jié)出的心腎不交、肝郁化火、痰火上擾、心脾兩虛、心膽氣虛和陰虛內(nèi)熱等證型。中醫(yī)藥對(duì)于GAD的治療具有效果顯著、安全性高、副作用及復(fù)發(fā)率較低、治療方式多樣等優(yōu)勢(shì)。但研究亦存在諸多問題:一是,廣泛性焦慮障礙是我國(guó)最為普遍的心理疾患,但與之對(duì)比鮮明的是,就診率很低。分析形成該現(xiàn)象的原因,可能是由于精神衛(wèi)生知識(shí)不夠普及,眾多患者對(duì)自身疾病沒有正確認(rèn)知,對(duì)于患精神疾病有明顯的病恥感,或者認(rèn)為精神障礙可以不治自愈。因此,政府可加大開展精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的普及以及定向教育,提高患者對(duì)自身疾病的意識(shí),從而提高就診率;二是,對(duì)于GAD缺乏客觀的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),阻礙了對(duì)于該病的診療水平的提高和對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入探索,建議延伸醫(yī)者的感官,綜合人工智能中的情感計(jì)算、機(jī)器學(xué)習(xí)及深度學(xué)習(xí)等方法,基于眼神、表情、姿態(tài)、聲音、舌象、脈象等建立GAD 的客觀精準(zhǔn)的診斷以及辨證分型方法;三是,缺少對(duì)發(fā)病機(jī)制和中藥治療GAD 作用靶點(diǎn)的深入科學(xué)研究,側(cè)重于臨床療效的觀察。未來應(yīng)通過人群流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究、動(dòng)物模型研究等進(jìn)一步開展明確發(fā)病機(jī)制和揭示中藥作用靶點(diǎn)的研究。四是,對(duì)于五行音樂療法、五色療法等具有中醫(yī)特色的輔助療法亦應(yīng)引起重視,開展深入研究。

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