王 玫,樂 霄

人口老齡化是全球現(xiàn)象,預(yù)計(jì)2050年全球老年人口數(shù)量將超過15億[1]?！?020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報(bào)》顯示,我國60歲及以上人口26 402萬人[2],失能老年人占總?cè)丝诒戎刂鹉晟仙?預(yù)計(jì)2050年將達(dá)到13.68%[3]。國家相繼出臺(tái)《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》[4-7]等一系列文件指導(dǎo)應(yīng)對(duì)老年人急劇增長的健康服務(wù)需求,提高老年人生活質(zhì)量。內(nèi)在能力(intrinsic capacity,IC)是個(gè)體基本的內(nèi)在屬性,是指個(gè)體在任何時(shí)候都能夠動(dòng)用的全部體力和腦力(包括心理)的總和,從整體觀的角度全面反映老年人的狀態(tài),更加關(guān)注老年人為了完成其認(rèn)為重要的事情所需要的各種功能,具有動(dòng)態(tài)、可追蹤性,積極、主動(dòng)健康的價(jià)值,比疾病狀態(tài)更能預(yù)測(cè)生活質(zhì)量[8]。目前,關(guān)于內(nèi)在能力的研究尚在不斷發(fā)展。因此,研究者從老年人內(nèi)在能力對(duì)生活質(zhì)量的直接影響、間接影響兩方面進(jìn)行綜述,擬為提高老年人生活質(zhì)量提供新思路和新方向。

1 老年人生活質(zhì)量影響路徑的復(fù)雜性

隨著延長生命技術(shù)手段的不斷發(fā)展,人們追求長壽的同時(shí),越來越重視生活質(zhì)量。健康相關(guān)生活質(zhì)量概念模型將生活質(zhì)量(quality of life,QOL)定義為與個(gè)體整個(gè)生活過程的快樂程度或滿意度有關(guān)的主觀幸福感,并提出個(gè)人特征、環(huán)境特征、生理職能、癥狀、功能狀態(tài)及整體健康均是生活質(zhì)量的決定性因素,這些因素相互作用,可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生多層次影響[9]。老年人的生理和心理狀態(tài)相比其他人群具有一定的特殊性,其健康的動(dòng)態(tài)變化非常復(fù)雜,影響其生活質(zhì)量的因素也較為復(fù)雜,有學(xué)者認(rèn)為個(gè)體生活質(zhì)量主要由軀體健康、心理支持、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和感官能力4個(gè)維度構(gòu)成[10]。另外,《中國老年人生活質(zhì)量發(fā)展報(bào)告(2019)》[11]顯示,居住條件、慢性病、隨年齡增長的孤獨(dú)感、健康預(yù)期、經(jīng)濟(jì)保障、醫(yī)療服務(wù)等均可影響老年人生活質(zhì)量。

2 老年人內(nèi)在能力對(duì)生活質(zhì)量的影響路徑

內(nèi)在能力水平作為個(gè)體基本內(nèi)在屬性,其在本質(zhì)上決定了老年人是否在功能上能實(shí)現(xiàn)健康老齡化生活。個(gè)體在衰老的過程中,其內(nèi)在能力水平大致會(huì)經(jīng)歷高而穩(wěn)定、下降、明顯降低3個(gè)階段[12],尤其是發(fā)生生活不良事件(重大疾病、住院風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等)之前和之后都會(huì)經(jīng)歷內(nèi)在能力的顯著下降。如果缺乏醫(yī)療保健則可能會(huì)導(dǎo)致不良軌跡,從而發(fā)展至身體機(jī)能的急劇下降,導(dǎo)致住院時(shí)間延長、出院準(zhǔn)備度不佳,也可能引發(fā)護(hù)理依賴,甚至是失能,可能對(duì)老年病人生活質(zhì)量造成深遠(yuǎn)影響。

2.1 老年人內(nèi)在能力對(duì)生活質(zhì)量的直接影響

人們對(duì)生活質(zhì)量的追求衍生出一系列概念,如健康老齡化、積極老齡化或成功老齡化等[8,13]。2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》[13]將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程。功能發(fā)揮是指使個(gè)體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動(dòng)的健康相關(guān)因素,是確保老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素,其涉及兩個(gè)核心概念,即內(nèi)在能力和環(huán)境,兩者相互作用從而影響老年人生活質(zhì)量[12]。內(nèi)在能力包括運(yùn)動(dòng)(locomotor)、認(rèn)知(cognitive)、活力(vitality)、感覺(sensory)和心理(psychological)5個(gè)維度,這5個(gè)維度已在我國得到驗(yàn)證,被認(rèn)為可充分反映健康老齡化框架中的軀體功能和腦力變化[14-15]。因此,內(nèi)在能力是對(duì)老年人健康狀況的綜合性功能評(píng)價(jià),可對(duì)老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響,對(duì)生活質(zhì)量及其他健康結(jié)局的預(yù)測(cè)效果顯著優(yōu)于單獨(dú)采用疾病或共病的預(yù)測(cè)效果[16]。

2.2 老年人內(nèi)在能力對(duì)生活質(zhì)量的間接影響

2.2.1 老年人內(nèi)在能力可能通過住院事件間接影響生活質(zhì)量

大多數(shù)老年人的生存特點(diǎn)是伴有多種慢性病、功能依賴、衰弱、認(rèn)知能力下降等,需要老年醫(yī)學(xué)的介入和住院護(hù)理[17],由于急性疾病和環(huán)境的變化,大部分老年人在住院期間會(huì)發(fā)生功能衰退,內(nèi)在能力下降[18-19]。在住院過程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病人安全的過度關(guān)注可能會(huì)抑制病人的某些功能,比如為避免老年人住院期間發(fā)生跌倒,可能會(huì)采用限制活動(dòng)條件或使用床警報(bào)等措施來防止摔倒;同時(shí),住院環(huán)境中病人可能會(huì)接受鎮(zhèn)靜或身體約束以減少自我拔管引發(fā)的嚴(yán)重的、連鎖的、有害的影響[18,20]。因此,對(duì)于住院的老年人,內(nèi)在能力下降也可能通過住院期間經(jīng)歷過度保護(hù)、鎮(zhèn)靜等事件影響生活質(zhì)量。

2.2.2 老年人內(nèi)在能力可能通過衰弱間接影響生活質(zhì)量

衰弱是指老年人因生理儲(chǔ)備能力下降和抗應(yīng)激能力減退導(dǎo)致的機(jī)體易損性增加的一組臨床綜合征[21]。研究發(fā)現(xiàn),因急性健康事件而住院治療的老年人更容易發(fā)生衰弱,老年住院病人的衰弱發(fā)生率高達(dá)18.0%～87.1%[21-23]。衰弱的老年住院病人不僅日常生活活動(dòng)能力降低,而且感染、住院時(shí)間延長、術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,顯著影響病人生活質(zhì)量[23]。內(nèi)在能力與衰弱關(guān)注的重點(diǎn)均在與老年人功能發(fā)揮相關(guān)的儲(chǔ)備能力,既有相同之處,但同時(shí)存在關(guān)鍵差異。衰弱關(guān)注老年人的易損性及已經(jīng)或正在喪失的儲(chǔ)備能力,聚焦于老年人的缺陷,是老年人內(nèi)在能力下降的可能結(jié)果;而內(nèi)在能力關(guān)注老年人現(xiàn)存功能的集合,相對(duì)衰弱而言,內(nèi)在能力提供了更為積極的內(nèi)涵[24-25],也可為老年人生活質(zhì)量的提升提供更為積極的前置干預(yù)思路。

2.2.3 老年人內(nèi)在能力可能通過譫妄間接影響生活質(zhì)量

譫妄是一種非特異性、可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知障礙,主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)急性改變、注意力不集中和思維混亂。譫妄的發(fā)生不僅可導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長,也可能會(huì)對(duì)病人的遠(yuǎn)期認(rèn)知能力、生活質(zhì)量等造成影響[26]。隨著年齡增長,老年人大腦組織發(fā)生退行性改變,大腦儲(chǔ)備功能下降,發(fā)生應(yīng)激事件時(shí)較年輕人更易發(fā)生譫妄[27]。老年住院病人譫妄的發(fā)生率為25%～56%,顯著高于社區(qū)老年人[28]。功能減退、抑郁、用藥、環(huán)境等均是老年住院病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[27-28],從危險(xiǎn)因素的類型分析,其與老年人內(nèi)在能力存在關(guān)聯(lián)。老年人內(nèi)在能力是否可通過譫妄的中介作用對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響還需進(jìn)一步探討。

2.2.4 老年人內(nèi)在能力可能通過過渡期護(hù)理影響生活質(zhì)量

從醫(yī)院到家庭的過渡對(duì)老年住院病人至關(guān)重要,良好的過渡期護(hù)理有助于病人解除功能的限制,為病人提供恢復(fù)認(rèn)知和功能的機(jī)會(huì)。然而,不良的過渡期護(hù)理可能造成進(jìn)一步的內(nèi)在能力衰退、生活質(zhì)量下降[29]。絕大部分老年人出院后仍有較高的再入院率,護(hù)士通過關(guān)注老年人的功能狀態(tài),了解他/她的目標(biāo)和價(jià)值觀,為老年人實(shí)施出院計(jì)劃有助于降低老年人從醫(yī)院至家庭的過渡期發(fā)生不良結(jié)局的可能[30]。

2.2.5 老年人內(nèi)在能力可能通過照護(hù)依賴影響生活質(zhì)量

照護(hù)依賴描述的是老年人的能力衰減至一定程度,不能通過改善環(huán)境或使用輔具等方式來予以彌補(bǔ),從而頻繁地需要他人的幫助和照護(hù),超出了健康成人的正常需求[31]。Leung等[32]通過建立內(nèi)在能力、社會(huì)參與和自我照顧能力的關(guān)系模型,發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降會(huì)顯著影響老年人的社會(huì)參與和自我照護(hù)能力。Beard等[33]采用結(jié)構(gòu)方程模型探討老年人個(gè)人特征、多發(fā)病、內(nèi)在能力與日常生活能力之間的關(guān)系,結(jié)果顯示內(nèi)在能力可作為中介變量在人口學(xué)因素與日常生活能力間起到調(diào)節(jié)作用。一項(xiàng)針對(duì)內(nèi)在能力與老年病人日常生活活動(dòng)(ADL)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),內(nèi)在能力與老年人日常生活活動(dòng)能力和工具性日常生活活動(dòng)能力密切相關(guān)[34];同時(shí),自我照護(hù)能力、失能、日常生活活動(dòng)能力等均與老年人生活質(zhì)量密切相關(guān)[10]。那么,內(nèi)在能力、照護(hù)依賴、生活質(zhì)量這三者存在何種關(guān)系,還需進(jìn)一步探討。

3 小結(jié)

內(nèi)在能力為近年來WHO擬進(jìn)一步促進(jìn)老齡化國家健康老齡化發(fā)展而提出的概念,反映了從衰老的消極模式(疾病、失能、衰弱等)向健康衰老的積極模式的轉(zhuǎn)變,同時(shí)也是從以疾病為基礎(chǔ)的老年模式向以功能為基礎(chǔ)的老年模式的轉(zhuǎn)變[35]。識(shí)別與內(nèi)在能力相關(guān)的狀況以及內(nèi)在能力下降所導(dǎo)致的直接或間接的影響,可幫助提供減緩、停止甚至是扭轉(zhuǎn)內(nèi)在能力降低趨勢(shì)的干預(yù)機(jī)會(huì),為改變老年人的管理方式提供了新的思路,受到越來越多國內(nèi)外研究者的關(guān)注,并正逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的焦點(diǎn)和未來[35-37]。目前沒有一個(gè)學(xué)科能夠勝任單獨(dú)為老年人提供最佳實(shí)踐,護(hù)士在協(xié)調(diào)必要的資源以防止進(jìn)一步功能損傷和內(nèi)在能力下降方面起著關(guān)鍵作用。然而,目前有關(guān)內(nèi)在能力的研究仍處于初步階段,大多數(shù)研究聚焦于社區(qū)老年人,且關(guān)注于內(nèi)在能力對(duì)老年人群健康結(jié)局的影響。因此,建議進(jìn)一步探討內(nèi)在能力對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響機(jī)制,從而確定影響老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵領(lǐng)域,并基于循證制訂改善方案,為老年人內(nèi)在能力提升和實(shí)現(xiàn)高水平生活質(zhì)量的最終目標(biāo)提供實(shí)踐參考。