楊博文 馬國梁 陳 忻 孫 凱,2 秦曉寬 許 博 銀 河,2 朱立國,2

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京,100102; 2 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點實驗室,北京,100102)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)是骨傷科常見的脊柱疾病,臨床表現(xiàn)包括腰痛伴下肢持續(xù)劇烈疼痛,可伴有下肢對應(yīng)肌力減退、感覺異常、馬尾綜合征等。好發(fā)于青壯年,全球LDH發(fā)病率為2%～3%[1]。目前國際上將突出物超過椎管50%以上的腰椎間盤突出定義為巨大型腰椎間盤突出癥(Giant Lumbar Disc Herniation,GLDH)[2]。GLDH只占腰椎間盤突出中的一小部分,可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的疼痛與神經(jīng)癥狀。針對早期GLDH,目前臨床上普遍認(rèn)為以經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)為代表的手術(shù)療法為最常用的治療手段,主要適用于由于髓核的突出、脫垂或游離所導(dǎo)致的明顯的下肢放射痛為主的根性刺激、進行性神經(jīng)損傷或馬尾綜合征等[3]。但手術(shù)途徑可能存在神經(jīng)及硬膜囊損傷、術(shù)中出血多、突出物摘除不徹底或遺漏、術(shù)后復(fù)發(fā)、感染等風(fēng)險,也有不少患者不能耐受手術(shù)[4],若患者無明確的手術(shù)指征則會增加其術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

近年來,隨著磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)技術(shù)的發(fā)展與普及,多數(shù)LDH患者經(jīng)過保守治療后,突出物的大小可能會隨著臨床癥狀和功能的恢復(fù)在很長一段時間內(nèi)逐漸縮小[5]。GUINTO等[6]在1984年首次發(fā)現(xiàn)了腰椎間盤突出重吸收的現(xiàn)象,此后有越來越多的研究報道了椎間盤突出自發(fā)性重吸收這一現(xiàn)象[7]。所以若不存在明顯的神經(jīng)功能損害,可選擇非手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為對于初發(fā)LDH,若僅存在根性癥狀而無明顯的神經(jīng)損害表現(xiàn),則應(yīng)接受至少2個月的保守治療[8]。BENSON等[9]1項為期7年的隨訪研究,也論證了GLDH保守治療的安全性。

1 非藥物治療

本病多起病急、疼痛明顯,患者有強烈的止痛意愿,此時根據(jù)急則治其標(biāo)的原則,當(dāng)以止痛作為首要原則。首先應(yīng)囑患者臥床/腰部制動,這樣可以使脫出的髓核與受到卡壓的神經(jīng)根處于一個相對穩(wěn)定的狀態(tài),減少對神經(jīng)根的激惹。在制動的基礎(chǔ)上配合針灸、牽引、理療等非藥物療法,可以在早期較好地緩解患者的疼痛、麻木癥狀。髓核是正常結(jié)構(gòu),不能說重吸收。復(fù)位更對,或改為回納,水腫可以吸收

1.1 針灸治療 針灸是治療本病重要的非藥物手段,可以緩解疼痛、改善患者腰部功能[10]、促進髓核的復(fù)位[11]等。其治療本病主要與改善血液循環(huán)、松解粘連與減輕壓迫、緩解神經(jīng)根水腫及改善神經(jīng)根營養(yǎng)等有關(guān)[12]。取穴可選腰痛點、委中、合谷、阿是穴等,配穴以督脈、膀胱經(jīng)穴位為主[13]。劉華劍等[14]發(fā)現(xiàn),在常規(guī)止痛、消炎的基礎(chǔ)上配合針灸治療可以顯著改善LDH患者的疼痛癥狀與血清炎癥因介質(zhì)的表達(dá),改善其腰椎功能。劉其昌等[15]采用辨證針刺治療30例LDH,總有效率可達(dá)96.7%,具有良好的臨床療效。有研究對處于緩解期的后縱韌帶破裂型LDH患者功能運動康復(fù)結(jié)合烙灸治療,發(fā)現(xiàn)烙灸結(jié)合運動療法相較單用運動康復(fù)療法可以顯著降低患者的復(fù)發(fā)率,且有41.67%的患者出現(xiàn)了重吸收,顯著高于對照組的16.67%[16]。其可能是通過調(diào)節(jié)免疫功能,增強細(xì)胞的吞噬作用,改善血液循環(huán),降低神經(jīng)興奮性,消除神經(jīng)炎癥發(fā)揮療效[17]。

1.2 手法與牽引 中醫(yī)手法與牽引等也是治療普通LDH的有效手段,而對于GLDH患者,目前有手法治療的臨床報道[11],但扳動類手法可能會加重突出物對神經(jīng)根的刺激,從而加重神經(jīng)損傷癥狀,故多數(shù)醫(yī)家不建議采用重手法治療,可以使用輕柔和緩的手法緩解肌肉痙攣,達(dá)到通絡(luò)止痛的作用。牽引則可以根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗判斷是否使用,一般不會造成病情的惡化。機械牽引可以減輕腰痛,降低患者腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI),并改善LDH患者的癥狀[18]。其作用機制主要可能為2方面,一是通過縱向的拉力,使椎間隙增加,可以在一定程度擴大椎間孔,進一步減輕對神經(jīng)根的壓迫;另一方面牽引可以增大后縱韌帶的張力,加強其對椎體、椎間盤的約束作用,可能有助于椎間盤的復(fù)位。有隨機對照試驗表明,持續(xù)腰椎牽引既能有效改善LDH患者的臨床癥狀,也能減少椎間盤突出物的體積,且腰椎間盤突出較大的患者牽引效果更好[19]。此外,牽引也可以與其他物理療法相結(jié)合,產(chǎn)生更好的臨床療效。

2 藥物治療

2.1 西藥 病理狀態(tài)下,突出的髓核會引起腰椎局部炎癥的聚集、神經(jīng)根水腫與微循環(huán)和營養(yǎng)障礙[20]。目前臨床在治療本病時西藥以抗炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主,藥物多選擇非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug,NSAID)、脫水藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及類固醇藥物局部注射等。NSAID可以減輕炎癥反應(yīng)、緩解疼痛,《美國疼痛學(xué)會聯(lián)合實踐指南》推薦,對大多數(shù)腰痛患者可以選擇對乙酰氨基酚及NSAID緩解癥狀[21]。然而有學(xué)者表明,急性期GLDH患者的增強MRI顯示突出物邊緣有大量的炎癥反應(yīng),這些突出物周圍的炎癥反應(yīng)可能正是椎間盤重吸收的關(guān)鍵因素[22]。所以在臨床上,對于疼痛較輕或者能耐受疼痛的患者,建議不使用或盡量減少消炎藥物的使用。有研究建議可以在初期使用脫水劑、肌松劑、抗焦慮藥以及中藥等控制癥狀,既可以減少患者在早期炎癥風(fēng)暴時的痛苦,也能更大程度上增加突出物重吸收的可能性,而使用抗炎藥物可能會阻礙GLDH重吸收的發(fā)生[23]。

2.2 中藥 根據(jù)臨床癥狀,LDH屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”等范疇。一般可分為虛實2大類,外感風(fēng)寒濕邪或跌撲損傷、急性扭轉(zhuǎn)所導(dǎo)致氣血阻遏經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),則多為“不通則痛”,若病情遷延日久,疼痛麻木不甚或以酸痛、脹痛為主,則多為腎虛精虧、氣血不足所致“不榮則痛”。對于GLDH患者來說,多為初次發(fā)病,由跌撲損傷、搬重物或腰部急性扭轉(zhuǎn)所致,一般起病急、病程短,治療上應(yīng)以活血通絡(luò)為主,同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)髓核壓迫、神經(jīng)根水腫等機制,應(yīng)在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上配合利水滲濕藥的應(yīng)用,往往能取得較好的臨床療效,若疾病遷延日久,則應(yīng)配以溫陽益腎,填精補血之品。

有研究采用“益氣通絡(luò)利水化濕法”治療GLDH,以活血通絡(luò)名方補陽還五湯與健脾利水之防己黃芪湯為基礎(chǔ),形成“消髓化核湯”,且經(jīng)多項臨床研究表明,該方治療GLDH療效確切,且能夠促使腰椎間盤突出組織的重吸收[24-25]。高鋒與文獻名字不同等[26]以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),結(jié)合補陽還五湯加強方,通過重用黃芪治療LDH患者64例,發(fā)現(xiàn)觀察組患者椎間盤重吸收率明顯高于對照組。周猷等[27]采用通絡(luò)祛濕中藥復(fù)方治療1例GLDH的患者,經(jīng)治療后患者癥狀顯著改善,突出物發(fā)生了明顯的重吸收。也有學(xué)者對中藥復(fù)方促進腰椎間盤突出重吸收的機制進行了探究,刁志君等[28]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)益氣活血方可提升炎癥介質(zhì)在破裂型髓核細(xì)胞中的含量,加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解,從而有助于重吸收現(xiàn)象的發(fā)生。此外,也有學(xué)者推測,中醫(yī)藥治療GLDH,促進其重吸收的機制可能與改善局部循環(huán)、促進自噬、減輕水腫等有關(guān)[29]。

3 重吸收的機制

GLDH的保守治療主要有2個目的,一方面是減輕神經(jīng)根水腫、緩解局部炎癥反應(yīng)從而改善臨床癥狀,另一方面所采用保守療法應(yīng)盡可能有利于突出物的重吸收,實現(xiàn)“標(biāo)本同治”。而要實現(xiàn)對促進重吸收的“精準(zhǔn)治療”,首先應(yīng)明確重吸收這一現(xiàn)象的發(fā)生機制,治療上應(yīng)順其勢而行,才能達(dá)到滿意的療效。

椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象發(fā)生的時間多在1年內(nèi)[30],而GLDH作為一種特殊的類型,其重吸收發(fā)生時間平均為9個月,明顯早于一般的腰椎間盤突出[31]。目前也有不少學(xué)者對其作用機制進行了探究,主要包括自發(fā)炎癥反應(yīng)、血管生成、髓核脫水、髓核自行回納等幾種假說。

3.1 自發(fā)炎癥與血管生成機制 正常的椎間盤組織中,髓核由纖維環(huán)完整地包裹在其中,且椎間盤內(nèi)沒有血管,髓核與體液沒有直接接觸,而處在一種“免疫特權(quán)”狀態(tài)[32]。當(dāng)髓核游離出纖維環(huán)與后縱韌帶進入椎管時,免疫系統(tǒng)可能將突出組織識別為“異物”,從而誘發(fā)單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤,而局部炎癥反應(yīng)會引發(fā)巨噬細(xì)胞的聚集,這與自發(fā)性重吸收密切相關(guān)。一方面巨噬細(xì)胞中的溶酶體含有豐富的膠原降解酶,可以直接促進突出物的降解;另一方面,巨噬細(xì)胞介導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)的產(chǎn)生,而MMP作為一種蛋白聚糖降解酶,可作為椎間盤重吸收的介質(zhì),促進受損組織的降解與重塑,如MMP-9、MMP-7等表達(dá)升高有助于GLDH的分解和吸收[23]。

同時,豐富的血運與局部代謝是突出物重吸收的先決條件,所以血管生成也是促進突出物重吸收的關(guān)鍵因素之一。正常生理狀態(tài)下成人椎間盤幾乎無血管,僅纖維環(huán)周圍有來自節(jié)段性動脈分支的小血管穿入。而腰椎間盤突出的病理狀態(tài)下,由于撕裂的纖維環(huán)帶造成的低壓微環(huán)境是毛細(xì)血管增生的理化因素。尤其是巨大突出時,突出組織周圍?？梢娪忻?xì)血管浸潤,豐富的血運促進了局部的代謝,使更多的巨噬細(xì)胞及其他活性因子聚集在突出物周圍,進而增加了GLDH重吸收的概率[33]。AUTIO等[31]也報道發(fā)現(xiàn),較大的腰椎間盤突出物更容易發(fā)生重吸收,這可能與血運接觸面積擴大有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為GDLH患者增強MRI若出現(xiàn)“牛眼征”(即毛細(xì)血管叢包裹),且其厚度及信號強度越高、越完整,則發(fā)生重吸收的概率越高[34]。自發(fā)炎癥為重吸收的發(fā)生提供“原動力”,而局部血管的增加為炎癥的發(fā)生與突出物的吸收提供了“渠道”,二者相輔相成,共同促進突出物的重吸收。

3.2 髓核脫水 髓核內(nèi)含有大量水分,嬰幼兒時期的髓核含水量為80%～90%,即使到了老年,其含水量也在70%左右。當(dāng)髓核游離出纖維環(huán)后,髓核的高滲透性促使其進一步吸水膨脹,而突出物大小與含水量呈正相關(guān),GLDH的突出物含水量更高[35]。因此脫水消腫藥物如甘露醇等的應(yīng)用在GLDH的早期治療中非常關(guān)鍵,有利于促使突出組織的重吸收,甚至有可能因其體積縮小而發(fā)生回納,從而緩解GLDH患者的臨床癥狀[36-37]。

3.3 自行回納 也有學(xué)者認(rèn)為,若突出的髓核未與纖維環(huán)分離時,隨著突出髓核周圍水腫的消除,并受到后縱韌帶的張力作用,可能使髓核回納至椎間隙內(nèi)[38-39]。此時若予腰椎牽引以增加椎間隙的寬度,同時增大后縱韌帶的張力,可促使髓核回納,緩解患者的臨床癥狀。這種回納多發(fā)生于突出物位于正中或后外側(cè),外側(cè)型突出受后縱韌帶張力較小,回納概率相對較低[40]。

3.4 影響重吸收的因素 根據(jù)當(dāng)前研究,影響GLDH重吸收的因素主要與發(fā)病時間、年齡、突出程度、突出節(jié)段、影像學(xué)特點等因素有關(guān)。不少研究都認(rèn)為年齡越小,發(fā)病時間越短、發(fā)生重吸收的概率越大[41],有學(xué)者發(fā)現(xiàn)80%發(fā)生重吸收的患者發(fā)病時間都在半年內(nèi)[42]。突出的程度與重吸收的概率呈正相關(guān),游離型、脫出型、突出型、膨出型的重吸收概率逐漸降低,游離型的發(fā)生重吸收的概率可達(dá)96%(52/54)[43]。LDH多發(fā)生于L4～5、L5/S1節(jié)段,L4～5發(fā)生重吸收的概率顯著高于其他節(jié)段[44]。

增強MRI在GLDH重吸收的預(yù)測中起到重要作用[45],若增強MRI顯示突出物邊緣表現(xiàn)為環(huán)狀信號增強(即“牛眼征”),則其發(fā)生重吸收的概率顯著高于其他類型患者。AUTIO等[31]研究表明,增強MRI影像出現(xiàn)環(huán)狀信號的厚度對重吸收的積極意義要顯著高于其強度,厚度越厚則越容易發(fā)生重吸收。此外,也有不少學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腰椎出現(xiàn)Modic改變(即終板炎)時,該階段發(fā)生突出物重吸收的概率顯著降低,患者保守治療預(yù)后可能不佳[46-47]。KAWAGUCHI等[47]發(fā)現(xiàn),當(dāng)椎體出現(xiàn)終板炎時,突出物周圍新生血管的數(shù)量與巨噬細(xì)胞浸潤的程度可能更低,這可能是造成重吸收失敗的主要原因。

4 討論

LDH重吸收現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)對于其治療策略的選擇具有重要的指導(dǎo)意義,約有66.66%的患者會出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象[48],而GLDH發(fā)生重吸收的概率比一般類型的突出更高,大部分患者采用合適的非手術(shù)療法可取得較好的臨床療效,且有不少研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)療法與非手術(shù)療法在遠(yuǎn)期療效方面并無差異[49]。所以若沒有出現(xiàn)Modic改變,無進行性神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn),則建議首先考慮非手術(shù)療法。根據(jù)目前研究,針灸、中藥及牽引均能較好地改善臨床癥狀,促進突出物的重吸收,同時應(yīng)慎重長期使用NSAID以及類固醇藥物,此類藥物可能妨礙重吸收[23]。

此外,促進突出物重吸收雖然是一個極具潛力的治療方向,但GLDH的治療不能完全寄希望于重吸收的發(fā)生,臨床上應(yīng)綜合評估患者生理及心理狀態(tài),若經(jīng)長期保守治療后癥狀仍未緩解或出現(xiàn)顯著神經(jīng)損害時,應(yīng)及時采用手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。

目前對于重吸收的研究還存在一些問題,如重吸收的機制未完全闡明、缺少公認(rèn)的對重吸收的預(yù)測體系、當(dāng)前各促進重吸收的療法缺少高循證等級的臨床研究證實等。未來我們應(yīng)聚焦于重吸收機制的探究,尤其是中醫(yī)藥干預(yù)下的重吸收機制,并圍繞其機制開展重吸收預(yù)測體系以及精準(zhǔn)治療相關(guān)研究。以臨床問題為導(dǎo)向,力求精準(zhǔn)識別患者的疾病狀態(tài),針對不同類型的GLDH,建立貫穿全過程的個性化治療策略。同時,在此過程中如何發(fā)揮中醫(yī)藥的多途徑、多靶點以及中醫(yī)綜合干預(yù)的優(yōu)勢也是我們應(yīng)該努力的方向。

利益沖突聲明:本論文無利益沖突。