趙憶雪 徐 點(diǎn)

引 言

遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）通常是指通過使用計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)提供跨越地理距離的醫(yī)療健康服務(wù)。它幫助醫(yī)生、護(hù)士和其他衛(wèi)生專業(yè)人士在與患者無法進(jìn)行物理上面對面交流時(shí)，通過視頻會(huì)議、手機(jī)應(yīng)用程序、在線平臺(tái)等方式與患者進(jìn)行交流、咨詢和診斷，甚至進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控和管理患者的健康狀況。20 世紀(jì)中后期，美國、加拿大、澳大利亞等國家由于其遼闊的地理面積和偏遠(yuǎn)地區(qū)的存在，開始研究和開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以改善偏遠(yuǎn)地區(qū)民眾的醫(yī)療狀況。隨著全球通信技術(shù)的進(jìn)步，歐洲、亞洲的國家和地區(qū)陸續(xù)著手開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。新冠肺炎大流行期間，由于面對面服務(wù)的限制，遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要性更加凸顯，在全球范圍內(nèi)逐漸推廣。

與歐美國家相比，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究與應(yīng)用起步較晚。1988 年解放軍總醫(yī)院通過衛(wèi)星與德國一家醫(yī)院進(jìn)行的神經(jīng)外科遠(yuǎn)程病例討論算是我國首次現(xiàn)代意義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)也逐漸進(jìn)入嘗試發(fā)展階段。20 世紀(jì)90 年代后期以來，我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療從真正意義上取得了進(jìn)展。①參見牟嵐、金新政：《遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀綜述》，載《衛(wèi)生軟科學(xué)》2012 年第6 期。進(jìn)入21 世紀(jì)后，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用階段，相關(guān)政策制度也陸續(xù)出臺(tái)，規(guī)范和指導(dǎo)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的資質(zhì)管理、醫(yī)療責(zé)任控制等內(nèi)容。2018 年7 月17 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，初步明確了遠(yuǎn)程醫(yī)療的基本概念和類型，并對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中涉及的機(jī)構(gòu)人員和服務(wù)流程規(guī)范等提出了要求。近年來，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供各種診療服務(wù)時(shí)，越來越多地運(yùn)用現(xiàn)代通信技術(shù)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段，遠(yuǎn)程醫(yī)療因此成為備受矚目的“互聯(lián)網(wǎng)+”新興樣態(tài)之一。目前，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療仍處于探索和發(fā)展階段，相關(guān)法律法規(guī)尚不完善，關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)范性文件法律層次較低。學(xué)界對于遠(yuǎn)程醫(yī)療所涉法律關(guān)系的界定和責(zé)任承擔(dān)規(guī)則存在爭議，司法實(shí)踐中對相關(guān)爭議的解決缺乏明確依據(jù)。因此，厘清遠(yuǎn)程醫(yī)療參與主體間的法律關(guān)系，正確判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任主體，是制定遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則的重要基礎(chǔ)。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵及其類型劃分

（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵

遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅具有促進(jìn)醫(yī)療資源均衡分布、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面的必要性，也在醫(yī)療體系優(yōu)化、改善人類健康水平方面發(fā)揮著重要作用。隨著技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化轉(zhuǎn)型，遠(yuǎn)程醫(yī)療將成為未來醫(yī)療體系的重要組成部分，遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念內(nèi)涵也隨之不斷地?cái)U(kuò)展和深化。

作為世界上首批實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的國家，美國在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面制定了相對完善的法律制度和行業(yè)規(guī)章，明確了遠(yuǎn)程醫(yī)療工作者的資質(zhì)、責(zé)任等要件，并制定了詳盡的治療標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)行嚴(yán)厲審慎的管制。近年來，歐盟遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，雖然各成員國之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展水平有所差異，尚未像美國一般形成完整、成熟的運(yùn)作體系，但電子健康計(jì)劃的推行在很大程度上助推遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在歐盟的大部分成員國得以普及，適用范圍也愈加廣泛。加之歐洲地區(qū)人口老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，居家護(hù)理需求激增，遠(yuǎn)程醫(yī)療在居家護(hù)理中備受推崇，歐盟各成員國逐漸形成統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)范。2014 年，中國國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)發(fā)布《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51 號(hào)），規(guī)定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)即一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)包含多種技術(shù)、服務(wù)、應(yīng)用和過程的綜合體，旨在提高醫(yī)療服務(wù)的可訪問性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)也為患者提供更為方便和安全的醫(yī)療體驗(yàn)。隨著技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵在不斷地?cái)U(kuò)大。狹義的遠(yuǎn)程醫(yī)療一般指的是通過遠(yuǎn)程通信技術(shù)進(jìn)行的實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)，諸如遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理分析、遠(yuǎn)程醫(yī)療影像學(xué)詮釋。它通常涉及醫(yī)生與醫(yī)生之間或醫(yī)生與患者之間的直接互動(dòng)，以及使用特定的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)和工具。狹義的遠(yuǎn)程醫(yī)療著重于直接的醫(yī)療行為和服務(wù)。廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅囊括了狹義遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)，還包括健康教育、醫(yī)療咨詢、健康信息服務(wù)、遠(yuǎn)程病患監(jiān)護(hù)、電子健康檔案管理等。任何通過遠(yuǎn)程通信技術(shù)提供的、旨在預(yù)防、維護(hù)或提升健康和醫(yī)療服務(wù)的行為都可以被認(rèn)為是遠(yuǎn)程醫(yī)療。廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療更側(cè)重于整個(gè)醫(yī)療健康生態(tài)系統(tǒng)的服務(wù)提供，跨越了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的界線，擴(kuò)展至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中的其他相關(guān)領(lǐng)域。本文僅以狹義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療為研究對象，從兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診患者和醫(yī)療服務(wù)中間平臺(tái)的角度出發(fā)研究法律關(guān)系中侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)規(guī)則。

（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療的類型劃分

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作的遠(yuǎn)程醫(yī)療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作的遠(yuǎn)程醫(yī)療即“醫(yī)院—醫(yī)院”模式，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中最為常見，也可稱為B2B 模式。在遠(yuǎn)程醫(yī)療B2B 模式中，常見以下形式：?？漆t(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)提供專家咨詢和疑難病例討論；大型綜合醫(yī)院向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供特殊醫(yī)療服務(wù)，如遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷或?qū)＜疫h(yuǎn)程門診；研究機(jī)構(gòu)或教學(xué)醫(yī)院提供專業(yè)培訓(xùn)和教育服務(wù)給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員。通常而言，邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱為近端醫(yī)院）與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱為遠(yuǎn)端醫(yī)院）訂立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合同，由遠(yuǎn)端醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)對近端醫(yī)院的患者進(jìn)行診療或是提供專業(yè)診療意見，包括病情咨詢、病理分析、影像診斷等具體醫(yī)療行為。實(shí)踐中，往往通過建立醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟等體系化手段，突破地域限制和科室隔閡，對患者進(jìn)行專業(yè)化、精細(xì)化和層級化治療，有效整合各地區(qū)、各領(lǐng)域的醫(yī)療資源并進(jìn)行二次調(diào)控和靈活配置，促使現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)真正深入到千家萬戶，普惠大眾。

《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》根據(jù)遠(yuǎn)端醫(yī)院與近端醫(yī)院的合作方式，進(jìn)一步將“醫(yī)院—醫(yī)院”的遠(yuǎn)程醫(yī)療分為遠(yuǎn)程會(huì)診（遠(yuǎn)端醫(yī)院提供診療意見）與遠(yuǎn)程診斷（遠(yuǎn)端醫(yī)院進(jìn)行診斷）兩種模式。然而，這種劃分規(guī)則過于單一且缺乏彈性。首先，在遠(yuǎn)端醫(yī)院提供診療意見的場景中，遠(yuǎn)端醫(yī)生提供診療意見的內(nèi)容、性質(zhì)不同，近端醫(yī)院受到診療意見影響的程度、近端醫(yī)生診斷決策權(quán)的大小不一，有時(shí)遠(yuǎn)端醫(yī)院的診療意見對近端醫(yī)院的醫(yī)療決策行為起到?jīng)Q定性作用，不宜一概而論；其次，“受邀上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的界定過于狹窄，該項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)旨在表明上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程診斷中的主導(dǎo)作用，但實(shí)踐中起主導(dǎo)作用的未必是上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可能是同級或所涉疾病的專項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；最后，上述劃分標(biāo)準(zhǔn)不能囊括現(xiàn)實(shí)中發(fā)展出的新型遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，更遑論解決不同模式下的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)問題。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療屬于“醫(yī)院—患者”模式，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療B2C 模式，是指實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不斷拓展醫(yī)療服務(wù)所覆蓋的范圍，打造貫通就診前中后端的全流程、一體化、智能化的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更加安全適宜的醫(yī)療服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容包括：直接醫(yī)療咨詢、在線預(yù)約、健康監(jiān)控、電子處方、個(gè)性化健康方案、醫(yī)療信息提供、心理健康服務(wù)、緊急服務(wù)聯(lián)系等。

當(dāng)前，隨著計(jì)算機(jī)、人工智能和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種新成果、新觀念迅速滲透到人們?nèi)粘９ぷ魃畹母鱾€(gè)領(lǐng)域，也賦能各行各業(yè)。與其他行業(yè)相比，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主流與關(guān)鍵仍在于實(shí)體醫(yī)療，但互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)際上早已滲透到醫(yī)療領(lǐng)域的多個(gè)階段和不同環(huán)節(jié)之中，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與傳統(tǒng)實(shí)體醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)有機(jī)智能結(jié)合，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)技術(shù)便捷高效的優(yōu)勢特性，促使醫(yī)療水平相對落后地區(qū)的人們得以享受到高質(zhì)量的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)。隨著二者結(jié)合的日漸緊密，加之“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療領(lǐng)域也誕生了全新的商業(yè)模式，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。從定義上來看，狹義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)仍以實(shí)體醫(yī)院為基礎(chǔ)開展，其以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的運(yùn)用為關(guān)鍵，實(shí)質(zhì)上是實(shí)體醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過醫(yī)院自有互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對本院患者診療活動(dòng)的延伸與拓展，并沒有改變基礎(chǔ)的醫(yī)療行為模式。這個(gè)過程中既沒有加入新的主體，也沒有形成新的法律關(guān)系，采用一般醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)規(guī)則即可，后文不再討論。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療即B2B2C 模式，在B2B2C 模式中，與B2C 模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式不同，B2B2C 模式擺脫了實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前置限制，由第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為牽引，以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為媒介，編織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生與患者的龐大關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，實(shí)體醫(yī)院或執(zhí)業(yè)醫(yī)生與平臺(tái)建立合作關(guān)系并提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，患者則可以在平臺(tái)提供的豐富醫(yī)療資源中按需選擇。在此過程中，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營者并沒有實(shí)質(zhì)介入醫(yī)患雙方的醫(yī)療合同與醫(yī)療行為，而是扮演一個(gè)類似中介人的角色，為雙方醫(yī)療服務(wù)合同的訂立創(chuàng)造機(jī)會(huì)，與醫(yī)患雙方同時(shí)成立中介合同關(guān)系。①參見錢志誠、王高偉：《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中有關(guān)法律問題的分析》，載《衛(wèi)生軟科學(xué)》2018 年第12 期。因此，B2B2C 模式下的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上并不成為遠(yuǎn)程醫(yī)療基本民事法律關(guān)系的主體，但也有例外，一旦信息平臺(tái)越過居間人的角色，直接為患者進(jìn)行在線診斷、治療活動(dòng)，即實(shí)施了實(shí)質(zhì)上的醫(yī)療行為，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定平臺(tái)與患者之間直接簽訂了醫(yī)療服務(wù)合同，對于因醫(yī)療行為造成的損害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

另外，B2B2C 模式因參與主體的多元復(fù)雜性，往往比B2B 模式、B2C 模式面臨更加復(fù)雜高發(fā)的法律問題風(fēng)險(xiǎn)。比如，在就診期間，如果網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營平臺(tái)因計(jì)算機(jī)病毒、“黑客”攻擊等原因而出現(xiàn)技術(shù)問題導(dǎo)致誤診、漏診或者延誤治療等后果時(shí)，法律責(zé)任難以明確，患者合法權(quán)益無法得到有效保障。此外，B2B2C 模式較B2B 模式、B2C 模式更加依賴互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，鑒于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的開放性與虛擬性，如何確保診療資料、患者隱私等信息數(shù)據(jù)不被非法獲取、利用將是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)一步發(fā)展所面臨的主要難題。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療的參與主體及其間形成的民事法律關(guān)系

（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療的參與主體

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)方式，涉及的民事法律關(guān)系相對復(fù)雜。為了界定這些關(guān)系并構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定規(guī)則，必須首先識(shí)別參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主體，并針對不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式進(jìn)行分類討論。鑒于本文旨在通過概念和理論辨析構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定規(guī)則，故不再對權(quán)益被侵害的患者一方展開論述，而是對兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兩端醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)等可能承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的主體方進(jìn)行研究。

1.提供醫(yī)療服務(wù)的兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)的方式上與傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)有所不同，但其本質(zhì)仍然是開展醫(yī)療行為。醫(yī)療行為是一種專業(yè)性極強(qiáng)的服務(wù)，由于其“治病救人”的行業(yè)特殊性，也伴隨著不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。我國法律規(guī)定，醫(yī)療行為只能由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中，由于遠(yuǎn)端醫(yī)生無法直接接觸患者，大多數(shù)情況下只能通過近端醫(yī)院提供的患者資料或近端醫(yī)生的初步診斷意見來作出診斷意見。此外，兩端醫(yī)生的會(huì)診也可能因醫(yī)療設(shè)備故障、通訊信號(hào)不暢等發(fā)生各種突發(fā)狀況。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療較傳統(tǒng)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性更大，也更為復(fù)雜。為了維護(hù)患者就診權(quán)益、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)安全監(jiān)管，我國現(xiàn)行規(guī)定明確將遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展和實(shí)施主體限定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。因此，無論是邀請方還是受邀方，兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)當(dāng)具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，符合開展醫(yī)療活動(dòng)的資質(zhì)要求。

此外，為了確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和安全性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理制度和操作規(guī)程，包括患者資料保密制度、醫(yī)生診斷責(zé)任制度、突發(fā)狀況應(yīng)急處理制度等。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)配備專業(yè)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員和設(shè)備，提供穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和可靠的通訊設(shè)備，以保證遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。

2.具體實(shí)施醫(yī)療行為的兩端醫(yī)務(wù)人員

《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》中對于開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員基本條件作出了明確規(guī)定，涉及執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)年限、執(zhí)業(yè)能力等多個(gè)方面。雖然醫(yī)務(wù)人員是遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)際參與者，但無論是近端醫(yī)院還是遠(yuǎn)端醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，其診療活動(dòng)本質(zhì)上仍屬于職務(wù)行為。因此，兩端醫(yī)務(wù)人員參與到遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，并非出于與患者之間的民事法律關(guān)系，而是基于他們與各自所就職的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立的勞動(dòng)合同關(guān)系。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，兩端醫(yī)務(wù)人員并不是遠(yuǎn)程醫(yī)療民事法律關(guān)系的適格主體。根據(jù)我國現(xiàn)行的侵權(quán)責(zé)任法律體系，醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)行為時(shí)所產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。關(guān)于醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)行為時(shí)的過錯(cuò)程度，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否向其追償?shù)膯栴}，不在本文的討論范圍之內(nèi)。

3.提供遠(yuǎn)程醫(yī)療媒介服務(wù)的第三方平臺(tái)機(jī)構(gòu)

遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)平臺(tái)是開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)媒介，目前較為常見且應(yīng)用較為廣泛的是信息咨詢平臺(tái)和電子商務(wù)平臺(tái)混合體。前者主要指在B2B2C 遠(yuǎn)程醫(yī)療模式中發(fā)揮居間作用的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營者，他們通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者連接起來，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)方和需求方的有效匹配。后者以阿里健康、京東健康等電子商務(wù)平臺(tái)為代表，他們提供藥品銷售、配送及初步問診、售后等綜合服務(wù)。

盡管第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供技術(shù)支持，并不實(shí)際參與或干涉醫(yī)療行為，但他們是否具備遠(yuǎn)程醫(yī)療民事法律關(guān)系主體資格，以及是否承擔(dān)因遠(yuǎn)程醫(yī)療行為產(chǎn)生的侵權(quán)損害賠償責(zé)任，是一個(gè)值得探討的問題。一般來說，即便第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)具備遠(yuǎn)程醫(yī)療民事法律關(guān)系主體資格，他們通常也不承擔(dān)因遠(yuǎn)程醫(yī)療行為產(chǎn)生的侵權(quán)損害賠償責(zé)任。

（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療各方主體之間的民事法律關(guān)系

遠(yuǎn)程醫(yī)療因其主體多元而形成了多種民事法律關(guān)系。其中，近端醫(yī)院與患者之間的關(guān)系仍然隸屬于一般的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系?？紤]到此處不存在立法空白或司法爭議，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的網(wǎng)絡(luò)中介合同關(guān)系或信息服務(wù)合同關(guān)系前文也有所提及，故不再贅述。要解決遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定問題，需要討論的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)，作為特殊主體的遠(yuǎn)端醫(yī)院與近端醫(yī)院和患者之間是否形成確定的民事法律關(guān)系。如果確實(shí)存在民事法律關(guān)系，那么應(yīng)當(dāng)如何對其性質(zhì)進(jìn)行分析認(rèn)定？

1.近端醫(yī)院與遠(yuǎn)端醫(yī)院之間法律關(guān)系性質(zhì)的區(qū)分認(rèn)定

《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議，并征得患者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬書面同意后方可進(jìn)行。因此，近端醫(yī)院與遠(yuǎn)端醫(yī)院之間存在法律關(guān)系毋庸置疑，至于二者之間法律關(guān)系的具體性質(zhì)，學(xué)界一直存在較大分歧。

第一種意見是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。開展遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)，邀請方要向受邀方發(fā)出邀請。邀請函的內(nèi)容主要包括邀請事由、目的、時(shí)間安排、患者基本情況、擬邀請的醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職稱要求等，符合要約具體明確的一般特征，應(yīng)當(dāng)被視為對受邀方的要約。①參見田威、孫佩佩：《論一般遠(yuǎn)程醫(yī)療中服務(wù)的法律關(guān)系》，載《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2016 年第1 期。根據(jù)合同訂立的一般規(guī)則，受邀方在接到邀請方發(fā)送的邀請函后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)作出同意、拒絕或者修改邀請函內(nèi)容的明確回復(fù)，分別產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)合同成立、受邀方拒絕要約或者向邀請方發(fā)出新的要約等具有合同意義的法律效果。

第二種意見是技術(shù)咨詢合同關(guān)系。技術(shù)咨詢合同說源自于1999 年我國衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》，其中規(guī)定近端醫(yī)院與遠(yuǎn)端醫(yī)院之間屬醫(yī)學(xué)知識(shí)咨詢關(guān)系，二者的醫(yī)護(hù)人員之間為技術(shù)咨詢關(guān)系，近端醫(yī)院與患者之間存在醫(yī)患關(guān)系，對患者的診療擁有決定權(quán)并承擔(dān)全部遠(yuǎn)程醫(yī)療中可能出現(xiàn)的責(zé)任。有些學(xué)者據(jù)此認(rèn)為，遠(yuǎn)近端醫(yī)院之間僅存在技術(shù)咨詢合同關(guān)系。②參見劉建煒、楊曉文、許友僑：《我國遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域中有關(guān)法律問題的研究》，載《中國衛(wèi)生法制》2015 年第4 期。

第三種意見是委托合同關(guān)系。遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中，為尋求醫(yī)療幫助，邀請方往往向醫(yī)療水平高于自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出遠(yuǎn)程醫(yī)療邀請，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在委托關(guān)系。開展遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)前，邀請方與受邀方應(yīng)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議，并在協(xié)議中就合作目的、條件、內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任分擔(dān)等內(nèi)容進(jìn)行明確約定。當(dāng)邀請方或受邀方中的一方?jīng)]有按照協(xié)議履行相關(guān)義務(wù)時(shí)，另一方有權(quán)依據(jù)協(xié)議約定追究其違約責(zé)任，違約方應(yīng)按合同約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。③參見廖娟：《論遠(yuǎn)程醫(yī)療中法律關(guān)系與醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定》，載《西部法學(xué)評論》2020 年第4 期。

上述三種觀點(diǎn)實(shí)際上從不同角度出發(fā)，以對遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中兩端醫(yī)院可能采取的合作模式為基礎(chǔ)，對二者之間的法律關(guān)系作出界定。雖然在論證過程中均有一定的實(shí)踐基礎(chǔ)，也能夠自圓其說，但顯然任一觀點(diǎn)均不能完全涵蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的全部法律關(guān)系。為了厘清遠(yuǎn)程醫(yī)療中遠(yuǎn)近端醫(yī)院之間的法律關(guān)系，就必須根據(jù)二者在具體醫(yī)療活動(dòng)中的參與度進(jìn)行區(qū)分討論。如果遠(yuǎn)端醫(yī)院只是提供了某種形式的輔助服務(wù)，例如咨詢或診斷意見，而并沒有直接參與到患者的診療過程中，那么它們之間的關(guān)系可能更接近于一種中介合同關(guān)系；如果遠(yuǎn)端醫(yī)院實(shí)際參與近端醫(yī)院對患者診療方案的制定、病理影像的診斷等遠(yuǎn)程共同醫(yī)療活動(dòng)中，遠(yuǎn)端醫(yī)院因其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行工作的行為而加入近端醫(yī)院與患者之間業(yè)已成立的醫(yī)療服務(wù)合同之中，與近端醫(yī)院共同成為醫(yī)療服務(wù)合同的一方主體；如果遠(yuǎn)端醫(yī)院深度參與甚至決定患者治療方案的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中，近端醫(yī)院更多的是起到一個(gè)“中介人”的作用，此時(shí)近端醫(yī)院與遠(yuǎn)端醫(yī)院為轉(zhuǎn)委托關(guān)系與中間合同關(guān)系。①參見田威、孫佩佩、許友僑：《論一般遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中的法律關(guān)系》，載《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2016 年第1 期。

2.遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者之間形成法律關(guān)系的情形界定

遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者之間是否能夠形成法律關(guān)系，要根據(jù)不同情形進(jìn)行界定，判斷的關(guān)鍵在于遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者聯(lián)系的密切程度，及遠(yuǎn)端醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)揮的實(shí)際作用。如果遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者未產(chǎn)生密切聯(lián)系，僅僅基于其專業(yè)知識(shí)和資料技術(shù)為近端醫(yī)院的診療活動(dòng)提供咨詢和分析服務(wù)，近端醫(yī)院在遠(yuǎn)程醫(yī)療中占據(jù)主導(dǎo)地位，由其做出診斷、開具處方或?yàn)榛颊咛峁┱兆o(hù)服務(wù)。在整個(gè)過程中，遠(yuǎn)端醫(yī)院并未實(shí)質(zhì)性地參與對患者的診療活動(dòng)，遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者之間不具備“達(dá)成合意”這一合同成立的基本要件，故二者之間不存在醫(yī)療服務(wù)合同相關(guān)的民事法律關(guān)系。

與之相對應(yīng)的，如果遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者產(chǎn)生了較為密切的聯(lián)系，比如遠(yuǎn)端醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)具備隨訪、復(fù)診性質(zhì)，或者作出的診斷意見或向近端醫(yī)生提供的診療方案具有決定性、主導(dǎo)型影響，甚至是在遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施過程中，遠(yuǎn)程醫(yī)生借助儀器、設(shè)備等精確指導(dǎo)或自主控制近端醫(yī)院的診療設(shè)備為患者進(jìn)行實(shí)時(shí)操作性的檢查、診斷、治療、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)。②參見曹欣昕、劉炫麟等：《遠(yuǎn)程醫(yī)療參與主體民事法律關(guān)系探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2018 年第2 期。此時(shí)，遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者顯然形成了實(shí)質(zhì)上的醫(yī)患關(guān)系，二者之間的醫(yī)療服務(wù)合同也當(dāng)然成立。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療中侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的理論基礎(chǔ)與邏輯延展

恰當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ)是確定遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)主體及具體規(guī)則的前提。傳統(tǒng)的替代責(zé)任理論無法單獨(dú)解決遠(yuǎn)程醫(yī)療中遠(yuǎn)端醫(yī)生行為致害的責(zé)任歸屬與承擔(dān)問題，也不能完全包含遠(yuǎn)程醫(yī)療中的各種責(zé)任形式。在替代責(zé)任理論中，對“人員歸屬”的考察是關(guān)鍵，但這一理論無法適應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的特殊情況。相較之下，醫(yī)療組織體系論更具適應(yīng)性。這一理論將關(guān)注點(diǎn)從“人員歸屬”轉(zhuǎn)向“行為歸屬”，即造成患者損害的醫(yī)療行為歸屬于遠(yuǎn)近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的哪一方。在醫(yī)療組織體系論的基礎(chǔ)上，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為歸屬的判斷成為確定醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)主體的關(guān)鍵。通過將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向“行為歸屬”，醫(yī)療組織體系論為構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任體系打通了脈絡(luò)。這一理論不僅考慮了傳統(tǒng)的替代責(zé)任理論中的人員歸屬問題，還擴(kuò)展了對行為歸屬的考察，從而能夠更全面地涵蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療中的各種責(zé)任形式。因此，在構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任體系時(shí)，應(yīng)將醫(yī)療組織體系論作為理論基礎(chǔ)，以此為出發(fā)點(diǎn)，對遠(yuǎn)程醫(yī)療中的各種情況進(jìn)行全面而深入的考察和分析，從而制定出符合實(shí)際情況的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則。

（一）理論基礎(chǔ)：重點(diǎn)考察“行為歸屬”的醫(yī)療組織體系論

在我國目前侵權(quán)責(zé)任規(guī)范體系下，醫(yī)療損害責(zé)任以替代責(zé)任為其理論基礎(chǔ)，行為人與責(zé)任人出現(xiàn)分離。判斷責(zé)任人與行為人之間是否構(gòu)成替代責(zé)任關(guān)系，在司法實(shí)踐中主要是看“雙方有無確定特定關(guān)系的事實(shí)或合同；加害人是否受有責(zé)任人的報(bào)酬；加害人的活動(dòng)是否受責(zé)任人的指示、監(jiān)督或監(jiān)護(hù)等約束；加害人是否向責(zé)任人提供勞務(wù)”①最高人民法院民法典貫徹實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)小組：《中華人民共和國民法典侵權(quán)責(zé)任編理解與適用》，人民法院出版社2020 年版，第114 頁。。簡而言之，替代責(zé)任理論的基礎(chǔ)是醫(yī)生受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇傭、指示和監(jiān)督。但是，以雇傭、指示、監(jiān)督關(guān)系為基礎(chǔ)的替代責(zé)任論并不符合《民法典》第1218 條的實(shí)際含義。該條款將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)”修改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)”，這一微小的變化標(biāo)志著醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定邏輯基礎(chǔ)的重大轉(zhuǎn)變。這一變更體現(xiàn)了立法者對醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)來源的精準(zhǔn)判斷，即醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)不一定來自具體醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)龐大而復(fù)雜的專業(yè)組織體系，在運(yùn)作過程中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤也可能成為醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的主體。因此，醫(yī)療損害責(zé)任的理論基礎(chǔ)正在從傳統(tǒng)的替代責(zé)任論向醫(yī)療組織體系論過渡。這一趨勢意味著，在評估醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)，需要更加關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)作和管理，而不僅僅是單個(gè)醫(yī)務(wù)人員的行為。這將有助于更全面地保護(hù)患者的權(quán)益，并推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。

醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)理論基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變并非憑空而來或紙上談兵。一方面，由于醫(yī)療活動(dòng)的不斷發(fā)展變化，現(xiàn)代醫(yī)療體系下的診療行為不再僅僅由某一單獨(dú)醫(yī)療人員所支配或?qū)嵤?，而更多地表現(xiàn)為一種系統(tǒng)性活動(dòng)。整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)緊密相連、難以分割，造成患者損害的醫(yī)療行為通常不能簡單地歸因于某一醫(yī)務(wù)人員在某一診療階段的具體行為，而是整個(gè)醫(yī)療組織系統(tǒng)出現(xiàn)了差錯(cuò)，多種因素相互結(jié)合，最終導(dǎo)致了患者的損害結(jié)果。作為醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行的組織者和承載者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不僅僅是一個(gè)形式上的概念，它實(shí)際上也參與了患者所接受的事實(shí)性醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。由于其組織性、整體性和系統(tǒng)性，根據(jù)權(quán)責(zé)相一致原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在更高位階、更廣泛的意義上對患者的整體診療效果和醫(yī)療質(zhì)量安全承擔(dān)嚴(yán)格的主體責(zé)任。

另一方面，替代責(zé)任歸責(zé)理論在面對遠(yuǎn)端醫(yī)生與遠(yuǎn)端醫(yī)院之間的固有任職關(guān)系、與近端醫(yī)院不確定的指示控制關(guān)系及現(xiàn)代醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工作方式時(shí)，已顯露出其局限性。而遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的高度組織性使得醫(yī)療組織體系理論在構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則上更具適配性。在醫(yī)療組織體系論下，判斷責(zé)任承擔(dān)主體的關(guān)鍵不再受用人單位與工作人員勞動(dòng)關(guān)系的限制，而是著眼于造成患者損害的醫(yī)療行為歸屬于哪一端醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直接主體承擔(dān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任，而非因其用人單位身份及其與具體醫(yī)務(wù)人員的雇傭關(guān)系、勞動(dòng)關(guān)系而成為替代責(zé)任主體，并承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。因此，即便參與遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的某一醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在雇傭關(guān)系、勞動(dòng)關(guān)系，或是法律關(guān)系存在爭議，只要能夠判斷其實(shí)施醫(yī)療行為具體歸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系，就能夠依法追究該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，而無需陷入醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律關(guān)系判斷的困境。

（二）判斷原則：“直接控制原則+醫(yī)療決策原則”二元考察思路

以醫(yī)療組織體系論作為遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)基礎(chǔ)，意味著判斷醫(yī)療行為的歸屬成為認(rèn)定兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)以及如何承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵前提。這包括近端醫(yī)院醫(yī)生實(shí)施的事實(shí)醫(yī)療行為和遠(yuǎn)端醫(yī)生提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為。關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療中不同形式的診療行為所屬醫(yī)療組織體系的判斷規(guī)則，美國司法實(shí)踐提供了一種兼顧主客觀要素的二元考察思路。一方面，需要考察兩端醫(yī)務(wù)人員分別與患者之間的關(guān)系，即哪一端醫(yī)生對患者保留有完全、直接的控制。這就是所謂的“直接控制原則”。這一原則有助于確定在特定情況下哪一端的醫(yī)務(wù)人員是直接負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)的人。另一方面，需要考察兩端醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療決策中的實(shí)際地位和醫(yī)療決策形成的全過程。這就是所謂的“醫(yī)療決策原則”。①參見熊靜文：《論遠(yuǎn)程醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)》，載《安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第1 期。這一原則關(guān)注的是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)中的角色和所做決策的過程，從而幫助判斷哪一端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織和管理醫(yī)療服務(wù)方面承擔(dān)了更大的責(zé)任。

這種二元考察思路兼顧了主觀和客觀因素，能夠更全面地評估遠(yuǎn)程醫(yī)療中不同診療行為的歸屬問題。通過這種方式，可以更精準(zhǔn)地確定哪一端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。

1.直接控制原則

直接控制原則主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的關(guān)系出發(fā)，通過考察醫(yī)務(wù)人員與患者的接觸程度和活動(dòng)情況來判斷醫(yī)療行為的歸屬。一般情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間建立了醫(yī)療合同關(guān)系，就可以認(rèn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對患者具有直接控制關(guān)系，對診斷方案和治療行為擁有直接的控制權(quán)。此外，對于“直接控制”的判斷，還需要考量醫(yī)務(wù)人員與患者接觸的程度。如果遠(yuǎn)端醫(yī)生是通過與近端醫(yī)生的遠(yuǎn)程咨詢而間接與患者進(jìn)行聯(lián)系，而非直接與患者進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)系，那么這原則上就否定了其對患者的直接控制。只有當(dāng)近端醫(yī)生將該患者完全轉(zhuǎn)診給遠(yuǎn)端醫(yī)生，遠(yuǎn)端醫(yī)生與患者之間產(chǎn)生直接接觸，近端醫(yī)生才不再對患者實(shí)際控制。②參見熊靜文：《論遠(yuǎn)程醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)》，載《安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第1 期。

在遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)踐中，遠(yuǎn)端醫(yī)務(wù)人員往往并不直接接觸就診患者。按照直接控制原則，患者接受的診療行為全部歸屬于近端醫(yī)院，遠(yuǎn)端醫(yī)院不承擔(dān)任何損害責(zé)任發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，根據(jù)前文對遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者之間民事法律關(guān)系的分析，即使遠(yuǎn)端醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者的直接接觸，如果遠(yuǎn)端醫(yī)院對近端醫(yī)院的直接控制行為產(chǎn)生了支配性、決定性的影響，那么遠(yuǎn)端醫(yī)院與患者之間仍能夠成立實(shí)質(zhì)上的醫(yī)療合同關(guān)系。在這種情況下，如果僅以直接控制原則來判斷醫(yī)療行為的組織體系歸屬就顯得過于武斷。因此，需要引入醫(yī)療決策原則作為補(bǔ)充，以進(jìn)一步根據(jù)兩端醫(yī)務(wù)人員在遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生具體影響和支配力的大小來作出綜合判斷。

2.醫(yī)療決策原則

醫(yī)療決策原則從醫(yī)療決策的過程而非結(jié)果出發(fā)，重點(diǎn)考察醫(yī)療決策是如何做出的，而不是最終由誰做出的。這一原則動(dòng)態(tài)地考量兩端醫(yī)生在醫(yī)療決策中發(fā)揮的實(shí)際作用。由于作出醫(yī)療決策的一方通常是以直接控制方的近端醫(yī)生為主，因此判斷的關(guān)鍵就在于近端醫(yī)生決策過程的自主獨(dú)立性。

近端醫(yī)生的“獨(dú)立決策”體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是近端醫(yī)生否定或者并未完全采納遠(yuǎn)端醫(yī)生提供的意見，自主決定診療方案；二是近端醫(yī)生接受遠(yuǎn)端醫(yī)生建議的決定是其獨(dú)立自主作出的。換言之，醫(yī)療決策原則更看重近端醫(yī)生在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中能否獨(dú)立自主地決定如何對待遠(yuǎn)端醫(yī)生所提供的治療意見、診療方案，而并不僅僅以其接受或是拒絕遠(yuǎn)端醫(yī)生建議的最終結(jié)果為唯一依據(jù)判斷遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的最終歸屬。

在影響醫(yī)務(wù)人員決策獨(dú)立性的多方因素中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間所存在的特殊信賴關(guān)系十分重要。這種信賴關(guān)系既包括因?qū)I(yè)分工不同而產(chǎn)生水平信賴，也包括因?qū)I(yè)水平差異或是評級高低而產(chǎn)生的垂直信賴。水平信賴關(guān)系通常存在于不同專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員合作進(jìn)行的遠(yuǎn)程醫(yī)療。在這種情況下，遠(yuǎn)端醫(yī)生根據(jù)近端醫(yī)院所提供的患者資料、病理切片、放射影像等醫(yī)學(xué)資料，憑借其所具備的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)，直接給出自己的診斷意見。近端醫(yī)生對于遠(yuǎn)端醫(yī)生提供的診斷結(jié)果或者醫(yī)療建議的“獨(dú)立判斷”建立在其對遠(yuǎn)端醫(yī)生的專業(yè)信賴之上。在這種情況下，不構(gòu)成近端醫(yī)院承接遠(yuǎn)端醫(yī)生專業(yè)行為風(fēng)險(xiǎn)的理由，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為仍歸屬于遠(yuǎn)端醫(yī)院。垂直信賴關(guān)系主要指上下級關(guān)系或業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，如上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療水平先進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對發(fā)展水平相對滯后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療建議。醫(yī)療活動(dòng)的高度專業(yè)性要求勢必導(dǎo)致其發(fā)展水平存在懸殊差異，前進(jìn)步調(diào)難以統(tǒng)一，基于此種現(xiàn)實(shí)，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療建議對近端醫(yī)生醫(yī)療決策的影響難以忽視。因此，如果開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的兩端醫(yī)院之間存在一定垂直信賴關(guān)系，那么對于近端醫(yī)生在醫(yī)療決策過程中自主獨(dú)立程度的考察標(biāo)準(zhǔn)又當(dāng)有所差異，醫(yī)院所處層級、醫(yī)療技術(shù)條件、病癥罕見程度等因素的比重可以適當(dāng)加大，以抵消遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)因垂直信賴關(guān)系對近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的“上位支配”。

四、遠(yuǎn)程醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)與分配規(guī)則

遠(yuǎn)程醫(yī)療損害的歸責(zé)原則是過錯(cuò)推定原則，其構(gòu)成要件包括侵權(quán)行為、侵害結(jié)果、過錯(cuò)及因果關(guān)系。本文旨在探討遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)與分配規(guī)則，因此假定侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件事實(shí)上存在并成立。在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中，由于參與主體的復(fù)雜性，損害責(zé)任承擔(dān)主體具有多方性特點(diǎn)。為了清晰地探討遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)問題，本文將通過對法律主體侵權(quán)行為形態(tài)進(jìn)行分類梳理。

（一）單獨(dú)侵權(quán)：造成侵害結(jié)果的醫(yī)療行為歸屬于一端醫(yī)療組織體系

單獨(dú)侵權(quán)是指通過直接接觸原則和醫(yī)療決策原則的判斷，造成侵害結(jié)果的醫(yī)療行為歸屬于某一端的醫(yī)療組織體系，由該端醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)醫(yī)療行為的歸屬不同，可以分為近端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)和遠(yuǎn)端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)兩種類型。

1.近端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)

近端醫(yī)院作為直接接觸并控制患者、實(shí)施事實(shí)醫(yī)療行為的一方，與患者之間形成了常規(guī)的醫(yī)患關(guān)系。對于患者在接受其提供的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中遭受的損害，構(gòu)成違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合。患者既可以要求近端醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任，也可以要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。實(shí)踐中，首先要做的是判斷案涉侵權(quán)行為是否屬于近端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)情形，侵權(quán)責(zé)任是否僅由近端醫(yī)院一方承擔(dān)。如果遠(yuǎn)端醫(yī)生在遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)中始終沒有形成決策性的醫(yī)療意見，亦未通過任何方式對患者進(jìn)行直接的遠(yuǎn)程診斷行為，只是通過查閱病歷、多方會(huì)診或者其他信息技術(shù)手段就患者的病情診斷、治療方案等提出參考性建議，那么此時(shí)掌握患者醫(yī)療活動(dòng)決策權(quán)的人仍是近端醫(yī)生。無論近端醫(yī)院與遠(yuǎn)端醫(yī)院之間是否簽訂正式的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)議，亦無法改變遠(yuǎn)端醫(yī)生提供醫(yī)療建議的行為實(shí)質(zhì)上仍屬于近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系一部分的事實(shí)。因此，一旦患者因醫(yī)療活動(dòng)遭受損害，仍應(yīng)由近端醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。即使遠(yuǎn)端醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，但只要其建議未對近端醫(yī)生醫(yī)療決策的獨(dú)立性和自主性產(chǎn)生影響，那么其醫(yī)療行為就歸屬于近端醫(yī)院的醫(yī)療行為組織體系，其過錯(cuò)被近端醫(yī)生的過錯(cuò)所吸收，仍應(yīng)由近端醫(yī)院單獨(dú)承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任。

2.遠(yuǎn)端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)

實(shí)踐中，遠(yuǎn)端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)的情況較少見，原因在于開展遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入門檻較高，具備基本的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)能力。要認(rèn)定遠(yuǎn)端醫(yī)院獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，前提是遠(yuǎn)程醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)歸屬于遠(yuǎn)端醫(yī)院的醫(yī)療行為組織體系，即遠(yuǎn)端醫(yī)生的建議完全支配近端醫(yī)生醫(yī)療決策的作出，并且該建議本身符合《民法典》侵權(quán)責(zé)任編醫(yī)療損害責(zé)任中的“過錯(cuò)”情形。然而，實(shí)際上即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間存在一定的信賴關(guān)系，近端醫(yī)院面對診斷爭議或風(fēng)險(xiǎn)方案完全喪失話語權(quán)或判斷力的情況還是少之又少。盡管如此，討論遠(yuǎn)端醫(yī)院單獨(dú)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的可能性仍然具有現(xiàn)實(shí)意義。確定遠(yuǎn)端醫(yī)院可以獨(dú)立作為遠(yuǎn)程醫(yī)療行為侵權(quán)責(zé)任主體，能夠擴(kuò)大患者損害賠償請求權(quán)的行使范圍，確?；颊叩玫礁浞值木葷?jì)。

遠(yuǎn)端醫(yī)院單獨(dú)侵權(quán)行為主要有兩種情形：一是遠(yuǎn)端醫(yī)生提供了決定性的醫(yī)療意見，主導(dǎo)甚至決定了近端醫(yī)生的診療救治活動(dòng)。根據(jù)上述二元判斷原則的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)遠(yuǎn)端醫(yī)生的遠(yuǎn)程醫(yī)療行為歸屬于遠(yuǎn)端醫(yī)院，遠(yuǎn)端醫(yī)院成為相應(yīng)責(zé)任主體。在這種情形下，應(yīng)當(dāng)綜合考慮遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)生的具體情境以判斷遠(yuǎn)端醫(yī)生對近端醫(yī)生施加的實(shí)質(zhì)影響，進(jìn)而明確遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的歸屬，確定侵權(quán)責(zé)任主體。二是遠(yuǎn)端醫(yī)生實(shí)質(zhì)主導(dǎo)患者的診療活動(dòng)，甚至借助遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)直接對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)。近端醫(yī)院及其醫(yī)療工作人員在遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中僅僅作為遠(yuǎn)端醫(yī)生診療活動(dòng)的輔助人員提供必要協(xié)助，或者是嚴(yán)格按照遠(yuǎn)端醫(yī)生作出的明確指示進(jìn)行實(shí)體操作。在這種情形下，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為顯然屬于遠(yuǎn)端醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系的一部分，遠(yuǎn)端醫(yī)院成為侵權(quán)責(zé)任主體。然而，針對近端醫(yī)生輔助行為發(fā)生的過失，由于遠(yuǎn)端醫(yī)生可以信賴近端醫(yī)生會(huì)在其能力范圍內(nèi)恰當(dāng)履行所承擔(dān)的注意義務(wù)，故不必為近端醫(yī)師的過失造成的損害結(jié)果部分承擔(dān)責(zé)任。①參見于佳佳：《論遠(yuǎn)程醫(yī)療安全底線的法律保障》，載《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）》2017年第3 期。即遠(yuǎn)端醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的獨(dú)立性弱于近端醫(yī)院，近端醫(yī)生的過錯(cuò)未必當(dāng)然被遠(yuǎn)端醫(yī)生的過錯(cuò)所吸收。

綜上所述，在處理遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)，需要全面考慮各種因素，包括直接接觸原則、醫(yī)療決策原則以及各方的過錯(cuò)和責(zé)任等。同時(shí)，還需要根據(jù)具體情況進(jìn)行全面分析和評估，以確定最終的責(zé)任承擔(dān)主體和賠償方案。

（二）共同侵權(quán)：造成侵害結(jié)果的醫(yī)療行為分屬兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)

《民法典》第1168 條至第1172 條對共同侵權(quán)行為作出了規(guī)定。根據(jù)行為人之間是否存在共同侵權(quán)的意思聯(lián)絡(luò)，可以將共同侵權(quán)行為分為有意思聯(lián)絡(luò)的侵權(quán)行為和無意思聯(lián)絡(luò)的侵權(quán)行為。其中，無意思聯(lián)絡(luò)的侵權(quán)行為根據(jù)因果關(guān)系不同，進(jìn)一步分為累積因果關(guān)系共同侵權(quán)和部分因果關(guān)系共同侵權(quán)。在遠(yuǎn)程醫(yī)療的背景下，探討醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)主體的實(shí)質(zhì)是在推翻醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)抗辯事由。在有意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)主體承擔(dān)連帶責(zé)任的情況下，責(zé)任承擔(dān)并無太大爭議，因此不再贅述。然而，當(dāng)兩端醫(yī)生在醫(yī)療決策過程中起到的作用相當(dāng)，無法確定醫(yī)療行為完全歸屬于一端醫(yī)療行為組織體系時(shí)，該侵權(quán)醫(yī)療行為可被視為兩端醫(yī)院無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)。參照《民法典》第1171 條和第1172 條的規(guī)定，這種無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則分為兩種：一是累積因果關(guān)系共同侵權(quán)中兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連帶責(zé)任。在累積因果關(guān)系中，無意思聯(lián)絡(luò)的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的損害責(zé)任是指兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行醫(yī)療行為，造成患者同一損害，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為都足以造成全部損害的。在這種情況下，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。二是部分因果關(guān)系共同侵權(quán)中兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按份責(zé)任。在部分因果關(guān)系中，無意思聯(lián)絡(luò)的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的損害責(zé)任是指兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有意思聯(lián)絡(luò)，分別進(jìn)行的醫(yī)療行為造成患者同一損害。如果能夠確定責(zé)任大小，就按各自比例承擔(dān)責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，則平均承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，在處理遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)，除了考慮直接接觸原則、醫(yī)療決策原則以及各方的過錯(cuò)和責(zé)任等因素外，還需根據(jù)《民法典》的相關(guān)規(guī)定，判斷是否存在無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)情況，并相應(yīng)地確定責(zé)任承擔(dān)規(guī)則和賠償方案。

結(jié) 語

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的廣泛共享，提升了醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)與便捷性，標(biāo)志著醫(yī)療行業(yè)與信息技術(shù)行業(yè)的有效結(jié)合，推動(dòng)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式的發(fā)展。然而，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展過程中存在一個(gè)不容忽視的問題，那就是當(dāng)前責(zé)任承擔(dān)規(guī)則上的模糊性，在很大程度上制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的推廣和普及。盡管社會(huì)多方面正對遠(yuǎn)程醫(yī)療的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則進(jìn)行積極探索，但因?yàn)楝F(xiàn)行歸責(zé)理論并不完全適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療特有的情境，導(dǎo)致責(zé)任劃分存在局限。為了強(qiáng)化責(zé)任歸屬的明確性，可以從醫(yī)療組織體系論出發(fā)，借助“直接控制原則”和“醫(yī)療決策原則”，精確判定遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)的權(quán)責(zé)。在這一框架下，遠(yuǎn)程醫(yī)療損害的歸責(zé)原則可順利地納入現(xiàn)行的侵權(quán)責(zé)任體系中，解決實(shí)際操作中的一些糾紛。當(dāng)然，除了直接的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)之外，還存在一系列相關(guān)的法律問題需要納入探討，如遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的審查責(zé)任、遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的注意義務(wù)，以及病人隱私的保護(hù)等。特別是第三方平臺(tái)提供者，作為連接患者與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者的重要環(huán)節(jié)，其責(zé)任界定需更為細(xì)致和全面。這要求立法者和從業(yè)者共同關(guān)注并完善遠(yuǎn)程醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度的相關(guān)規(guī)定，構(gòu)建一個(gè)更全面、適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)框架，確保患者權(quán)益與醫(yī)療安全。