石佳友 李晶晶

引 言

人類如何面對死亡，這是一個(gè)永恒且深刻的議題，從根本上涉及生與死的討論。從新生到死亡，人們經(jīng)歷成長、衰老和疾病，這是自古以來人生的必經(jīng)之路。在生命的最后階段，許多患者常因重疾而遭受極大的困擾。醫(yī)院在努力維系患者生命時(shí)，可能會(huì)采用諸如呼吸機(jī)和氣管插管等手段。然而，這些手段有時(shí)對于已無復(fù)蘇希望的患者僅僅是起到維持生理功能的作用，他們可能還必須忍受機(jī)械設(shè)備帶來的逆感和身體的持續(xù)痛苦。在這種情況下，是否應(yīng)允許患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出撤除維持生命治療的選擇呢？

在現(xiàn)代醫(yī)療倫理和法律領(lǐng)域中，撤除維生干預(yù)是一個(gè)極具爭議和復(fù)雜性的議題。隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，維持生命治療逐漸成為延長患者生命過程中的一個(gè)可行手段，但它也帶來了圍繞病人最終意愿、生命尊嚴(yán)與質(zhì)量、家屬權(quán)利和醫(yī)療責(zé)任等一系列復(fù)雜的道德和法律問題。撤除維生干預(yù)（Withdrawal of Life-Sustaining Treatments），也稱為撤除維生治療，具體是指在患者不可逆的臨終階段或在無法恢復(fù)意識的情況下，停止為患者提供機(jī)械呼吸、人工營養(yǎng)和水分等生命維持治療。此舉旨在避免無必要的生命延續(xù)所帶來的苦難，讓患者得以在尊嚴(yán)中辭世。然而，如何在尊嚴(yán)死、安寧療護(hù)等復(fù)雜概念體系中厘清撤除維生干預(yù)的合適定位，進(jìn)而明確其正當(dāng)性基礎(chǔ)，這些理論性問題是促進(jìn)撤除維生干預(yù)制度體系趨于完善的前提。與此同時(shí)，如何平衡醫(yī)療判斷、患者自主權(quán)、家屬意見以及相應(yīng)的倫理與法律原則，是撤除維生干預(yù)過程中所必須謹(jǐn)慎評估的關(guān)鍵因素。

一、撤除維生干預(yù)的實(shí)踐與困境

目前，我國尚沒有關(guān)于撤除維生治療的專門立法，往往將其納入各地安寧療護(hù)的推薦標(biāo)準(zhǔn)的框架中，其中規(guī)定在患者和家屬同意的前提下可以自主放棄特定的維持生命治療。2017 年，國家衛(wèi)健委在全國啟動(dòng)了第一批國家安寧療護(hù)試點(diǎn)，并頒布了安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南，各地隨之以此為指導(dǎo)實(shí)施試點(diǎn)并逐漸發(fā)展出各地地方標(biāo)準(zhǔn)。例如，《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》中的安寧療護(hù)協(xié)議書示范文本指出，為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，患者或者家屬應(yīng)當(dāng)對是否放棄胸外心臟按壓、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣等治療作出承諾。①參見上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范〉的通知》（滬衛(wèi)基層〔2020〕9 號）。廣西壯族自治區(qū)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧（臨終關(guān)懷） 服務(wù)規(guī)范》中的搶救治療知情同意書示范文本載明，如果病人和家屬了解后選擇在臨終或無生命征象時(shí)，除了基本護(hù)理和舒緩治療外，不同意將其送醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不同意接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創(chuàng)搶救措施，選擇放棄送醫(yī)院治療及院內(nèi)實(shí)施搶救。所產(chǎn)生的一切后果自行負(fù)責(zé)，請求養(yǎng)老院尊重其個(gè)人及家屬意愿。②參見廣西壯族自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧（臨終關(guān)懷）服務(wù)規(guī)范》（DB45/T1606-2017）。寧夏回族自治區(qū)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范》與之內(nèi)容基本相當(dāng)。③參見寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳《寧夏回族自治區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧服務(wù)規(guī)范》（DB64/T1561-2018）。其中包括：（臨終者姓名）目前的病情危重；可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果的嚴(yán)重性；我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向老人/家屬/受托人詳盡告知；了解后選擇在臨終或無生命征象時(shí)，除了基本護(hù)理和舒緩治療外，不同意送醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；不同意接受任何維持生命治療，包括但不限于藥物搶救、有創(chuàng)搶救措施，選擇放棄送醫(yī)院治療及院內(nèi)實(shí)施搶救。所產(chǎn)生的一切后果自行負(fù)責(zé)，請求養(yǎng)老院尊重其個(gè)人及家屬意愿。廣東省也將制定《廣東省安寧療護(hù)社會(huì)工作規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)列入2022年計(jì)劃項(xiàng)目?？傮w來看，規(guī)定放棄氣管插管等維持生命治療措施的地方仍占少數(shù)，許多地方缺乏撤除維生干預(yù)的統(tǒng)一指導(dǎo)性規(guī)則。對于這些擁有推薦性標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，患者無法自主對撤除維生干預(yù)的時(shí)間、措施種類等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，只能選擇接受或不接受既定框架內(nèi)的維生治療，缺乏靈活性。且此種選擇均須經(jīng)過家屬同意，但未言明患者及其家屬意思表示不一致時(shí)如何處理。

在司法案例中，法院對于醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)對拒絕治療的臨期患者進(jìn)行救治，以及家屬對于臨期患者不繼續(xù)治療的行為是否能夠減輕醫(yī)院的侵權(quán)責(zé)任，存在不同的觀點(diǎn)。例如，在史某某、陸某某訴上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告作為患者女兒和妻子，請求法院判決被告對患者死亡承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。原告主張，雖然在病歷中記載家屬不考慮手術(shù)治療并拒絕胃管等有創(chuàng)操作，但最終手術(shù)是否必要應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方?jīng)Q定而非患者家屬?zèng)Q定，且醫(yī)方亦未告知原告方胃管的必要性和危害性，由此導(dǎo)致患者未能接受及時(shí)治療，被告應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。法院經(jīng)審查后認(rèn)為，病歷記載已經(jīng)證明家屬拒絕手術(shù)和胃管等治療措施，無證據(jù)證明原告所稱的未拒絕情形。退一步說，即使家屬?zèng)]有拒絕前述治療措施，根據(jù)鑒定意見，患者當(dāng)時(shí)處于惡性腫瘤終末期，無急診手術(shù)指征，其急診入院后的治療均符合醫(yī)療規(guī)范，無流程上的錯(cuò)誤?；颊咚劳雠c自身疾病相關(guān)，系自身疾病進(jìn)展所致。法院最終未支持原告的訴訟請求。①參見史某某、陸某某訴上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，上海市靜安區(qū)人民法院（2020）滬0106 民初1738 號民事判決書。可以推斷出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取得家屬同意后，不再進(jìn)行維持生命治療具有合法性，但同時(shí)需要符合診療規(guī)范，才能不構(gòu)成侵權(quán)。在馮某某、鄧某某等訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司清遠(yuǎn)市分公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案中，上訴人保險(xiǎn)公司認(rèn)為家屬放棄治療構(gòu)成過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)減輕其賠償責(zé)任。法院經(jīng)審查后認(rèn)為，家屬對患者治療方案的選擇，通常是綜合考慮患者自身狀況、醫(yī)療措施風(fēng)險(xiǎn)、家庭經(jīng)濟(jì)能力等多重因素的結(jié)果，并無證據(jù)證明家屬未繼續(xù)治療行為與患者死亡直接相關(guān)或具有重大過失。②參見馮某某、鄧某某等訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司清遠(yuǎn)市分公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案，廣東省清遠(yuǎn)市中級人民法院（2021）粵18 民終2719 號民事判決書。由此可以推斷，如果家屬在綜合考慮患者情況、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)能力等因素后作出不再繼續(xù)治療的決定，該決定不構(gòu)成過錯(cuò)，因此不能減輕侵權(quán)人的賠償責(zé)任。不過，家屬放棄治療的行為屬于受害人過錯(cuò)還是第三人過錯(cuò)需要專門討論，在此不予詳述。

然而，也有案例呈現(xiàn)不同觀點(diǎn)。例如，在李某某、魏某某等訴桂林市第三人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為肺癌如果經(jīng)過規(guī)范治療，其生存期是可以延長的，患者的自行停診并不能沖抵結(jié)核病定點(diǎn)防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定職責(zé)和義務(wù)。法院亦認(rèn)為，被告未按規(guī)定進(jìn)行結(jié)核病的防治追蹤觀察和治療管理，違反相關(guān)診療規(guī)定。但鑒于受害人盧某某有自行停診的行為，且疾病的發(fā)展系多因素所致，被告醫(yī)院過錯(cuò)參與度為輕度，承擔(dān)25%的賠償責(zé)任。①參見李某某、魏某某等訴桂林市第三人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，廣西壯族自治區(qū)桂林市中級人民法院（2015）桂市民一終字第525 號民事判決書?？梢酝茢喑?，與前述案例不同，末期癌癥患者即便拒絕接受治療，定點(diǎn)防治醫(yī)院仍然負(fù)有告知、追蹤和治療義務(wù)。在李某某、蘇某某等訴昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，法院認(rèn)為，患者家屬雖簽字拒絕氣管插管，但醫(yī)院無依據(jù)拒絕其他治療，由于醫(yī)院對急重病人未采取積極救治措施，存在一定過失，且與患者死亡存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)一定侵權(quán)責(zé)任。②參見李某某、蘇某某等訴昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，云南省昆明市五華區(qū)人民法院（2017）云0102 民初12254 號民事判決書。這意味著即便病人拒絕氣管插管這種有創(chuàng)治療，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療規(guī)范繼續(xù)進(jìn)行其他有創(chuàng)治療，例如放置胃管。值得注意的是，患者家屬簽字拒絕插管后，醫(yī)院在綜合評估患者情況后仍然實(shí)施氣管插管，該案中這一行為并沒有引起合法性爭議，這意味著患者家屬意愿并非醫(yī)院進(jìn)行有創(chuàng)治療的唯一決定性因素。在王某某等訴沈陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告作為患者法定繼承人，主張被告醫(yī)院沒有及時(shí)為患者進(jìn)行透析，應(yīng)當(dāng)對患者死亡承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。鑒定意見指出，患者死亡主要與其自身疾病多臟器功能衰竭有關(guān)，醫(yī)方存在輕微醫(yī)療過失，同時(shí)家屬拒絕進(jìn)ICU 持續(xù)血濾治療，拒絕抗感染及多項(xiàng)檢查，對醫(yī)方搶救治療依從性較差。法院基本認(rèn)同鑒定意見，認(rèn)為死者作為高齡終末期腎衰透析患者，醫(yī)方診療缺陷及患者家屬多次拒絕醫(yī)方診療方案均與患者病情進(jìn)展和死亡存在因果關(guān)系，酌定醫(yī)院承擔(dān)20%的責(zé)任。③參見王某某等訴沈陽市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，遼寧省沈陽市中級人民法院（2021）遼01 民終3801 號民事判決書。由此可以推斷，如果患者家屬拒絕對末期患者進(jìn)行搶救治療，構(gòu)成過錯(cuò)，則可以減輕醫(yī)院的侵權(quán)責(zé)任。然而，這似乎忽略了一個(gè)重要問題，即患者家屬作出拒絕治療決定時(shí)是否進(jìn)行了合理考慮。

綜合前述醫(yī)療和司法實(shí)踐中的觀點(diǎn)，目前對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤除維生干預(yù)是否具備正當(dāng)性進(jìn)而免除其救治義務(wù)仍存有爭議，特別是在患者家屬作出拒絕維生干預(yù)決定時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否僅以此為由不實(shí)施醫(yī)療措施仍需仔細(xì)考量，同時(shí)，也需要進(jìn)一步探討維持生命治療措施與搶救治療措施是否存在差別。因此，本文將首先厘清撤除維生干預(yù)的內(nèi)涵，明辨其與尊嚴(yán)死、消極安樂死的關(guān)系，并進(jìn)一步分析其是否具備正當(dāng)性。在此基礎(chǔ)上，對于醫(yī)療實(shí)踐中撤除維生干預(yù)需要滿足的條件特別是意思表示要件進(jìn)行進(jìn)一步廓清。這對于實(shí)踐中明晰患者和家屬權(quán)利和后果預(yù)期、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)責(zé)任具有重要作用。

二、撤除維生干預(yù)的正當(dāng)性

（一）撤除維生干預(yù)的體系定位

目前關(guān)于撤除維生干預(yù)的闡釋，主要圍繞其特定對象和特定醫(yī)學(xué)治療手段或過程這兩個(gè)特征展開，強(qiáng)調(diào)其針對不可治愈的晚期患者或不能恢復(fù)意識的患者，不給予維持和延長生命的治療。①參見劉俊榮：《放棄治療的倫理關(guān)涉》，載《倫理學(xué)研究》2011 年第1 期。然而，從生命倫理法的角度來看，撤除維生干預(yù)與尊嚴(yán)死、安樂死等概念密切相關(guān)，需要探討它們所處的概念體系以進(jìn)一步厘清撤除維生干預(yù)的內(nèi)涵定位。

1.撤除維生干預(yù)與尊嚴(yán)死

維護(hù)患者在生命最后時(shí)刻的尊嚴(yán)是一個(gè)全球關(guān)注的議題，②See M Abiven, Dying with Dignity, 4 World Health Forum 375, 376（1991）.由此延伸出尊嚴(yán)死的概念。尊嚴(yán)死在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐中有著不同的定義和標(biāo)準(zhǔn)，概括言之可分為狹義和廣義兩種。狹義上的尊嚴(yán)死通常是指遵循生命和醫(yī)學(xué)規(guī)律的自然死亡，在不可治愈的生命末期放棄搶救和不使用生命支持系統(tǒng)，讓死亡既不提前，也不延后。③See Chen H, Huang B, Yi T, etal. Attitudes of Chinese on Cology Physicians toward Death with Dignity,8 Journal of palliative medicine 874, 874（2016）.參見睢素利：《對生前預(yù)囑相關(guān)問題的探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2014 年第2 期；《“尊嚴(yán)死”介紹》，載北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)網(wǎng)2015 年7 月8 日，http://www.lwpa.org.cn/pub/s/125/2421.shtml。從該定義即可看出，撤除維生干預(yù)屬于尊嚴(yán)死的一種，兩者是包含與被包含的關(guān)系。④參見章艷婷、錢新毅、李建軍：《臨終患者尊嚴(yán)死的研究進(jìn)展》，載《護(hù)理學(xué)雜志》2020 年第7 期。但也有學(xué)者指出撤除維生干預(yù)并不必然意味著有尊嚴(yán)的死亡，只能說是一種自然死亡的方式。⑤參見睢素利：《對生前預(yù)囑相關(guān)問題的探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2014 年第2 期。此種觀點(diǎn)雖然從撤除維生干預(yù)帶來的疼痛及尊嚴(yán)死概念帶來的道德壓力角度提出了批判，但其忽視了撤除維生干預(yù)與尊嚴(yán)死所追求的內(nèi)核是一致的，即更少的醫(yī)療干預(yù)、更多的患者自決以及更溫和的治療方式。同時(shí)，撤除維生干預(yù)只是患者行使生命權(quán)和醫(yī)療自由的一種方式，并且是一種例外方式，如果患者自主選擇繼續(xù)接受維持生命治療，并不會(huì)從反面推斷出其屬于無尊嚴(yán)的死亡。提供多種臨終治療方式以供患者選擇才是現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展方向。

廣義上的尊嚴(yán)死還包括協(xié)助自殺。⑥參見汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。協(xié)助自殺與安樂死十分類似，但亦存在區(qū)別。協(xié)助自殺是為一個(gè)人的自殺行為提供協(xié)助手段；而（積極）安樂死是根據(jù)患有嚴(yán)重和無法治愈疾病的患者的請求，有意結(jié)束其生命的行為，目的在于結(jié)束其認(rèn)為無法承受的狀態(tài)。在協(xié)助自殺的情況下，醫(yī)生最多只是為患者開具致死藥物；但在安樂死的情況下，致死藥物由醫(yī)生來管理和使用。有案例顯示，不能通過反面解釋生命權(quán)保障條款來將協(xié)助自殺當(dāng)然地合法化，①See Pretty v. the United Kingdom, The European Court of Human Rights (Fourth Section), Strasbourg, April 29, 2002.因?yàn)槠浯碇环N激進(jìn)的積極求死的死亡觀，與撤除維生干預(yù)所追求的自然死亡不同。在“Vacco v.Quill 案”中，紐約州承認(rèn)撤除維生干預(yù)的合法性而禁止協(xié)助自殺，美國聯(lián)邦最高法院贊同其有權(quán)對兩者進(jìn)行區(qū)分對待，因?yàn)檫@有利于保全生命、防止自殺、維持醫(yī)生作為患者治療者的角色、保護(hù)弱勢群體不受非正當(dāng)因素影響而結(jié)束生命。②See Vacco v.Quill，521 U.S. 793 (1997).但同樣值得注意的是，近十年來，盧森堡、澳大利亞、德國、瑞士、奧地利等國家承認(rèn)了協(xié)助自殺的合法性；而意大利、法國等國家也正在考慮以立法形式對其予以合法化。例如，2022 年9 月，法國國家倫理顧問委員會(huì)（CCNE）發(fā)布了題為“臨終生命狀況的倫理問題：自治與團(tuán)結(jié)”的第139 號意見，③See Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), Questions éthique relatives aux situations de fin de vie: autonomie et solidarité, Paris, le 13 septembre 2022.首次倡導(dǎo)協(xié)助自殺的合法化，建議允許醫(yī)生根據(jù)臨終病人的意愿為其開具致命藥物，并建議就此主題在全國舉行辯論和全民公投，這標(biāo)志著法國的一項(xiàng)重大政策轉(zhuǎn)向。

在我國，根據(jù)媒體報(bào)道，2022 年2 月，國家衛(wèi)健委在答復(fù)十三屆全國人大四次會(huì)議人大代表《關(guān)于加快推進(jìn)尊嚴(yán)死立法進(jìn)程的建議》時(shí)表示，對于尊嚴(yán)死立法，相關(guān)法律、醫(yī)學(xué)、社會(huì)倫理學(xué)界仍存在一些爭議，社會(huì)認(rèn)識還不統(tǒng)一，目前還存在較多困難。因此，在現(xiàn)階段尊嚴(yán)死的相關(guān)立法難以列入規(guī)劃，政府主管機(jī)構(gòu)將繼續(xù)對此持謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.撤除維生干預(yù)與消極安樂死

如前所述，撤除維生干預(yù)不同于積極求死的協(xié)助自殺和安樂死，但有學(xué)者指出撤除維生干預(yù)系消極安樂死，因其屬于一種任其死亡的狀態(tài)。④參見曾春燕、劉嬋娟：《倫理學(xué)視閾下中國安樂死社會(huì)意愿現(xiàn)狀及合法化路徑探究》，載《浙江社會(huì)科學(xué)》2017 年第3 期。對此，已有學(xué)者進(jìn)行反駁。第一，消極安樂死本身概念不清晰，⑤參見汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。與積極安樂死難以區(qū)分，兩者均以減輕患者痛苦為目的，并導(dǎo)向死亡結(jié)果。第二，從全球立法情況來看，在安樂死并未被廣泛接受的情況下，并無必要將撤除維生干預(yù)強(qiáng)行納入消極安樂死框架中，這會(huì)產(chǎn)生通過“搭便車”推廣安樂死的質(zhì)疑。⑥參見張迪：《緩和醫(yī)療與安樂死：差異或協(xié)同》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2021 年第10 期。后種觀點(diǎn)更為可取，撤除維生干預(yù)屬于自然死亡，卻并不一定符合安詳和無痛苦要求。此外，撤除維生干預(yù)是在生命末期希望不降低生存質(zhì)量的一種醫(yī)療選擇，但并不涉及主動(dòng)的致死行為或提前結(jié)束痛苦。

3.撤除維生干預(yù)與安寧療護(hù)

撤除維生干預(yù)是一種治療方向的調(diào)整，⑦參見林世章：《無效醫(yī)療 去留之間》，載《中國醫(yī)院院長》2011 年第6 期。即取消單純延長生命的治療，盡可能讓患者感到舒適和被尊重。這與安寧療護(hù)的目的不謀而合，在撤除維生干預(yù)后若能同時(shí)輔以舒緩身體疼痛的溫和治療，更能夠提高患者生命質(zhì)量。從我國實(shí)踐來看，如前所述，各地已經(jīng)將兩者融合在一起，使得現(xiàn)階段撤除維生干預(yù)的適用范圍可限制于末期患者，而不包括植物人等近期內(nèi)不會(huì)死亡的患者。這種做法能夠減少各方面爭議，適應(yīng)我國醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀。從比較法來看，我國臺(tái)灣地區(qū)在“安寧緩和醫(yī)療條例”中規(guī)定了患者有權(quán)撤除心肺復(fù)蘇術(shù)，在“病人自主權(quán)利法”中規(guī)定撤除維持生命治療時(shí)應(yīng)提供病人緩和醫(yī)療。美國統(tǒng)一州法委員會(huì)制定的《統(tǒng)一健康護(hù)理決定法案》和韓國《關(guān)于臨終關(guān)懷緩和醫(yī)療及臨終期患者延命醫(yī)療決定的法案》也將兩者予以融合。①參見劉蘭秋：《韓國延命醫(yī)療中斷立法之評介》，載《河北法學(xué)》2018 年第11 期。

（二）撤除維生干預(yù)的合法性問題

目前，學(xué)者們大多通過從個(gè)體自由權(quán)中推導(dǎo)出醫(yī)療自主權(quán)，②See Kevin M Simmons, Suicide and Death with Dignity, 2 Journal of Law and the Biosciences 436, 438(2018). 參見姚迪迪：《“生前預(yù)囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學(xué)》2020 年第2 期。進(jìn)而推導(dǎo)出撤除維生干預(yù)的正當(dāng)性。例如，有學(xué)者指出，撤除維生治療是個(gè)人基本權(quán)利，來源于身體不受他人干涉的消極自由，③參見孫也龍：《臨終患者自主權(quán)研究——以境外近期立法為切入》，載《西南政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2017 年第5 期。他人無權(quán)強(qiáng)行干預(yù)。④See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 131.然而，這些論證未能闡釋撤除維生干預(yù)是否與個(gè)體生命權(quán)存在沖突。此外，這些論證多從個(gè)人權(quán)利角度予以分析，是醫(yī)療個(gè)體主義的彰顯。⑤參見姚迪迪：《“生前預(yù)囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學(xué)》2020 年第2 期。但同時(shí)，還應(yīng)從醫(yī)療家庭主義角度和醫(yī)療社會(huì)主義角度進(jìn)行論證。

1.尊重個(gè)體生命質(zhì)量與放棄醫(yī)療服務(wù)權(quán)

有學(xué)者認(rèn)為，生命權(quán)是最為基本的人權(quán)，放棄維生干預(yù)在一定程度上有違法律的強(qiáng)制性規(guī)定和基本價(jià)值。⑥參見許中緣：《生前預(yù)囑引發(fā)權(quán)利沖突尚待解決》，載《上海法治報(bào)》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，生命權(quán)的內(nèi)涵不止于生命時(shí)限的延長，還包括生命尊嚴(yán)與生命質(zhì)量；人有生命權(quán)，但沒有生存義務(wù)，更沒有不惜一切代價(jià)生存下去的義務(wù)?！睹穹ǖ洹返?002 條將“生命尊嚴(yán)”一詞寫進(jìn)生命權(quán)法律條款中，生命尊嚴(yán)被置于與生命安全同等重要的地位。撤除維生治療雖然從時(shí)限上縮短了生命長度，但是輔以緩和醫(yī)療則可緩解生命末期的身體疼痛和心理壓力，提高生命質(zhì)量，屬于保障生命權(quán)的一種更好方式。理想中的臨終醫(yī)學(xué)應(yīng)直面死亡帶來的真正挑戰(zhàn)，讓患者走的更加安寧和有尊嚴(yán)，而非如何延緩或加速死亡。⑦參見汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。如果患者并無救治希望，維持生命治療僅能機(jī)械地延長壽命，因此患者拒絕維生干預(yù)具有正當(dāng)性。同時(shí)，隨著現(xiàn)代社會(huì)對個(gè)體自由的強(qiáng)調(diào)，軟法律家長主義思潮不斷受到認(rèn)可，其核心是應(yīng)當(dāng)尊重在認(rèn)知和意志上沒有欠缺的真實(shí)決定。⑧參見付子堂、王業(yè)平：《法律家長主義與安樂死合法化的范圍界限》，載《法學(xué)雜志》2021 年第3 期。在醫(yī)療場景下，尊重患者的自我決定已成為國際共識。⑨參見《世界醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于患者權(quán)利的里斯本宣言》第3（b）條。在我國，根據(jù)《憲法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律對國家保障公民生命權(quán)和健康權(quán)的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者提供包括維持生命治療在內(nèi)的所有保障生命權(quán)和健康權(quán)的治療手段，但同時(shí)基于對患者身體自主權(quán)的尊重，如果患者明確表示拒絕某種醫(yī)療手段，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以尊重，除非構(gòu)成《民法典》第1220 條和《醫(yī)師法》第27 條規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療情形。同時(shí)，從《民法典》第1219 條規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)來看，為充分保障患者的自主權(quán)，患者對其身體狀況享有知情權(quán)，且對于手術(shù)、特殊治療等享有同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)其同意不得擅自實(shí)施醫(yī)療方案。既然患者知情后可以同意某一醫(yī)療方案，當(dāng)然也有權(quán)拒絕接受。

2.無效醫(yī)療與死亡醫(yī)學(xué)化的反思

從醫(yī)療角度來看，醫(yī)院具有保障患者生命權(quán)的責(zé)任和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員也需遵循救死扶傷的職業(yè)倫理規(guī)范，但是這并不能否認(rèn)撤除維生干預(yù)的合理性。如果患者幾乎沒有治愈恢復(fù)的可能性，完全依靠機(jī)械設(shè)備來延長生命，換言之，只能等待著其他身體功能喪失而導(dǎo)致使用機(jī)械設(shè)備也沒有延長生命的可能性，①See Ahn, K., & Bae, H., Reflections on the Movement for the Legalization of Death with Dignity as Withdrawal of Futile Life-Sustaining Treatment in South Korea, 1 Journal of Korean Law 43, 51(2010).為了有效節(jié)制此種過度治療和無效治療，不應(yīng)當(dāng)再對社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)施以法定的維持生命義務(wù)。這應(yīng)是我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第54 條規(guī)定的“不得對患者實(shí)施過度醫(yī)療”的應(yīng)有之義。此外，在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，患者進(jìn)入醫(yī)院后，經(jīng)歷門診、檢驗(yàn)、住院等各個(gè)環(huán)節(jié)，雖然能夠得到完整的治療，但這種機(jī)械式、流程化、無統(tǒng)籌的診療過程導(dǎo)致末期患者對于死亡更加無助和恐懼，家屬也負(fù)有沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力。有學(xué)者指出：“社會(huì)已通過醫(yī)療系統(tǒng)，決定人在何時(shí)以及經(jīng)歷了什么樣的屈辱和殘害之后死亡?！雹赟ee Ivan Illich, Medical Nemesis: The Expropriation of Health, Calder & Boyars,1975, p.149.這引人深思，讓死亡更加有尊嚴(yán)、有溫度，應(yīng)是醫(yī)療與社會(huì)發(fā)展的一個(gè)新臺(tái)階。

3.兩種合法性來源的地位與關(guān)系

有爭議的是，在尚未完全達(dá)致無效醫(yī)療而撤除維生干預(yù)的條件時(shí)（仍有微末治愈可能性），患者基于自身對于生命質(zhì)量和尊嚴(yán)的價(jià)值判斷希望拒絕此種干預(yù)，此種拒絕權(quán)利是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻谋Ｗo(hù)？換言之，此時(shí)兩種合法性來源是必須同時(shí)兼?zhèn)溥€是存其一即可？這本質(zhì)上是如何平衡醫(yī)療個(gè)人主義和法律家長主義的問題，即法律在多大程度上尊重患者的自我決定，具體到法律法規(guī)即是如何解釋《民法典》第1220 條規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)范圍。有學(xué)者認(rèn)為，臨終醫(yī)療中通常不會(huì)發(fā)生強(qiáng)制醫(yī)療情形，故而承認(rèn)患者有權(quán)拒絕維生醫(yī)療應(yīng)是支撐此類醫(yī)療的基本原則。③參見汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。當(dāng)然，學(xué)界也有觀點(diǎn)主張強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)應(yīng)作為兜底保障。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)范圍應(yīng)以醫(yī)學(xué)判斷為準(zhǔn)，撤除維生干預(yù)應(yīng)同時(shí)具備前述個(gè)體維度和社會(huì)維度兩種合法性來源。因?yàn)橐坏┓砰_社會(huì)維度的管制，極易滑向安樂死，這在現(xiàn)階段缺乏民眾基本共識和法律規(guī)范基礎(chǔ)，可能產(chǎn)生為防止輕微疼痛或者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用提前撤除維生干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。對比協(xié)助自殺非罪化的發(fā)展和速死醫(yī)療服務(wù)的探討，撤除維生干預(yù)介乎個(gè)體自主和社會(huì)醫(yī)療之間，不僅僅涉及個(gè)體醫(yī)療獲得權(quán)的放棄，若患者尚未達(dá)到相應(yīng)臨床條件，不應(yīng)僅根據(jù)自主決定撤除治療措施。

另一爭議問題是，如果患者并未明確作出意思表示且已經(jīng)喪失行為能力，醫(yī)院能否僅以無效醫(yī)療為由撤除維生干預(yù)？換言之，在患者自決已不可能的情況下，此種社會(huì)維度的合法性來源能否獨(dú)立成為合法性基礎(chǔ)？從權(quán)利義務(wù)關(guān)系角度來看，患者的醫(yī)療拒絕權(quán)對應(yīng)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤除醫(yī)療干預(yù)的義務(wù)，原則上只有患者行使這一請求權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才應(yīng)做出相應(yīng)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此并不存在主動(dòng)性的權(quán)利。從醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)結(jié)合研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿。撤除維生干預(yù)不是一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)科學(xué)判斷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮患者的偏好和價(jià)值，①參見張迪：《緩和醫(yī)療與安樂死：差異或協(xié)同》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2021 年第10 期。不管是明確的還是推定的。這客觀上也有利于減少醫(yī)患沖突。即使在醫(yī)療資源緊張的情況下，也不能未判斷患者意思而單方作出撤除維生干預(yù)的決定，以將救治機(jī)會(huì)賦予其他患者。因?yàn)槠浔澈蟮牡刃Ю碚摚╰he equivalence thesis）和雙重效應(yīng)理論（the rule of double effect）存在理論和實(shí)踐問題。②See Maldonado F, Gill MB. The Theoretical and Practical Arguments against the Unilateral Withdrawal of Life-Sustaining Treatment during Crisis Standards of Care: Does the Knobe Effect Apply to Unilateral Withdrawal?. 9 Bioethics 964, 968（2022）.因此僅以無效醫(yī)療和死亡醫(yī)學(xué)化的擔(dān)憂為由不足以合法地撤除維生干預(yù)。

4.家庭成員的有限影響

撤除維生干預(yù)雖然由患者作出決定，但無論是從患者生理狀況還是從家庭倫理道德角度，最終的決定離不開患者家屬的深度參與。③參見景軍：《基于死亡敘事的醫(yī)療社會(huì)生態(tài)分析》，載《思想戰(zhàn)線》2022 年第1 期。首先，為保障患者情緒心態(tài)，患者并不一定知曉自身全部情況。即便患者知曉情況，需要其作出決定時(shí)可能已經(jīng)失去意識，實(shí)證研究表明最終醫(yī)療方案的決定人往往是子女和配偶。④參見劉夢婕、黃梅、趙繼軍：《ICU 終末期病人放棄生命支持治療的現(xiàn)狀及相關(guān)問題研究》，載《護(hù)理研究》2012 年第22 期。其次，患者需要家屬的照護(hù)，家屬投入的物質(zhì)和心理精力影響著最終的醫(yī)療決定。最后，在差序格局的人際關(guān)系中，家庭文化對中國民眾的心理具有至關(guān)重要的影響，這些都促成了醫(yī)事抉擇的家庭主義傾向。

然而，傾向不意味著決定性因素，客觀來說，患者相較于其家屬在身體情況、財(cái)產(chǎn)狀況、社會(huì)關(guān)系上本就處于弱勢地位，如果不對患者家屬的影響力作出限制，考慮醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患糾紛可能性等，醫(yī)療決定對患者幾乎沒有自主性可言?？赡艿姆绞绞枪膭?lì)家庭共同意志。如果患者家屬因?yàn)閷τH人的眷戀或者對道德壓力的焦慮而不愿撤除維生干預(yù)，應(yīng)當(dāng)首先由兩者進(jìn)行協(xié)商，盡量達(dá)成家庭共同意志，這有利于溝通患者和家屬關(guān)系，也使得醫(yī)院更能免除后顧之憂；協(xié)商不成則患者意思表示優(yōu)先。

三、撤除維生干預(yù)的具體實(shí)施

在理論上闡述了撤除維生干預(yù)的概念定位和合法性來源后，需要以此為指導(dǎo)進(jìn)一步探討實(shí)踐中撤除維生治療的具體實(shí)施規(guī)則。撤除維生干預(yù)的理想實(shí)施方式是患者通過生前預(yù)囑預(yù)先確定在終末期時(shí)撤除維生干預(yù)。世界醫(yī)學(xué)會(huì)《里斯本宣言（病人權(quán)利宣言）》第4 條指出：“若病人無意識且缺乏法定代理人，遇有需緊急醫(yī)療的狀況，可以推定病人的同意，除非根據(jù)其事先的明確聲明，顯而易見及超越任何懷疑（obvious and beyond any doubt）的是，在此類情況下其將拒絕接受醫(yī)療措施。”這里所指的事先拒絕醫(yī)療措施的聲明，就是我們通常所說的生前預(yù)囑（living will）。就我國而言，生前預(yù)囑制度由地方性立法率先引入：2023 年1 月1 日實(shí)施的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第78 條明確承認(rèn)了患者可以制定生前預(yù)囑且醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以尊重，這在我國可謂首開先河，具有里程碑意義。不過，由于該條例僅為探索性試驗(yàn)立法，其對于該意思表示的條件、效力、法律后果等重要問題仍缺乏具體的規(guī)定。另外，實(shí)踐中更為常見的情形是缺乏患者的生前預(yù)囑，此時(shí)對于是否撤銷維持生命治療應(yīng)由誰依據(jù)何種原則來代為決定？

（一）撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的生效要求

根據(jù)前述理論分析，撤除維生干預(yù)的法律基礎(chǔ)核心是患者的自主意愿以及對過度臨終醫(yī)療的反思?；颊哂袡?quán)基于知情同意原則作出關(guān)于自己醫(yī)療處置的決定，包括拒絕或撤除可能延長生命但不足以改善生命質(zhì)量的維持治療。此外，當(dāng)前的倫理討論和醫(yī)療實(shí)踐中，逐漸形成的共識認(rèn)為，家屬的參與和支持對于這一決定的作出同樣至關(guān)重要，因?yàn)榧覍倥c患者的情感聯(lián)系以及對患者價(jià)值觀的了解有助于明確患者真正的意愿，特別是當(dāng)患者無法直接傳達(dá)自己的意愿時(shí)。實(shí)際操作中，通過生前預(yù)囑來撤除維生干預(yù)，應(yīng)呈現(xiàn)為醫(yī)院、患者和家屬三者共同協(xié)商，旨在維護(hù)患者自然死亡意愿、具有充分臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)的機(jī)制。

1.患者作出真實(shí)的意思表示

患者應(yīng)當(dāng)作出同意撤除維生干預(yù)的真實(shí)意思表示，這一程序?qū)?yīng)著生前預(yù)囑的成立和有效條件。根據(jù)《民法典》第143 條該意思表示應(yīng)由具備完全民事行為能力的患者作出。①參見滿洪杰：《對深圳生前預(yù)囑規(guī)定的診斷意見》，載《上海法治報(bào)》2022 年8 月5 日，第B7 版。但也有學(xué)者提出，理論上對于患者意思表示的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為醫(yī)療決定能力，②參見姚迪迪：《“生前預(yù)囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學(xué)》2020 年第2 期。即未成年人、精神病患者在特定情形下也具有臨終自治決定權(quán)。①參見許瀛彪、周婉鈴：《生前預(yù)囑的具體適用與體系完善研究——從〈深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例〉（2022年修訂）第七十八條切入》，載《天府新論》2022 年第6 期。從前述撤除維生干預(yù)的合法性之個(gè)體維度來看，前述方案最大程度上保障了患者自主權(quán)，但是對于“特定情形”缺乏具體分析和相應(yīng)的實(shí)定法基礎(chǔ)。實(shí)際上，關(guān)于未成年人、精神病患者等是否在特定情形下具有決定能力這一問題，可以探索以下幾種方案。第一種方案是將特定情形的構(gòu)成要件改良為醫(yī)療決定能力的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)，納入受害人同意能力概念體系。②參見孫也龍：《醫(yī)療決定代理的法律規(guī)制》，載《法商研究》2018 年第6 期。然而，該方案缺乏實(shí)體法基礎(chǔ)，且從實(shí)施程序來看因其強(qiáng)調(diào)個(gè)案性便需要引入醫(yī)方等進(jìn)行具體分析，容易引發(fā)不公平、難以操作化的質(zhì)疑。第二種方案是將特定情形的法律后果限制為應(yīng)當(dāng)尊重未成年人、精神病患者的醫(yī)療決定，③參見汪志剛：《善終服務(wù)的法律調(diào)整模式及選擇邏輯》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。但仍應(yīng)同時(shí)獲得本人及其監(jiān)護(hù)人的同意。這實(shí)際上類似于無民事行為能力人或限制民事行為能力人作出意思表示后監(jiān)護(hù)人補(bǔ)足該意思表示的情形，兩者并無實(shí)質(zhì)差異。第三種可行方案是區(qū)分無民事行為能力人和限制民事行為能力人，由于后者可以從事與其意思能力相適應(yīng)的行為，可以在一定程度上解釋為如果患者能夠充分認(rèn)知自身疾病和維持生命治療并作出決定，該生前預(yù)囑應(yīng)為有效。然而，從體系上來看，遺囑設(shè)立也要求其主體為完全民事行為能力人，撤除維生干預(yù)同為單方法律行為且涉及比財(cái)產(chǎn)更為關(guān)鍵的人身權(quán)益，理應(yīng)交由具有完全行為能力的人來決定。事實(shí)上，我國臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第8 條即明確規(guī)定“病人為年滿二十歲之完全行為能力人，并親自簽名，始得預(yù)立前項(xiàng)醫(yī)療決定”。因此，最終方案應(yīng)當(dāng)為，只有具備完全民事行為能力的患者訂立的生前預(yù)囑方為有效，限制或者無民事行為能力的患者應(yīng)由其法定代理人經(jīng)特別明示授權(quán)或患者單獨(dú)同意后方可代理其作出意思表示。④參見孫也龍：《醫(yī)療決定代理的法律規(guī)制》，載《法商研究》2018 年第6 期。

此外，為保障該意思表示的真實(shí)性，應(yīng)有專門機(jī)構(gòu)向患者告知撤除維生干預(yù)和生前預(yù)囑的醫(yī)學(xué)和法律后果并確認(rèn)其意思。對此，域外法律基本引入了除提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生或醫(yī)院之外的獨(dú)立第三方。例如，我國臺(tái)灣地區(qū)規(guī)定為預(yù)立醫(yī)療照護(hù)咨商機(jī)構(gòu)，明確排除主治醫(yī)師的參與，以確?；颊呖梢栽跊]有壓力和影響的情況下作出選擇。韓國規(guī)定為官方指定的生前預(yù)囑登記機(jī)構(gòu)，允許成年人指明在他們喪失意識或無法表達(dá)自己意愿時(shí)所希望接受或拒絕的醫(yī)療措施。美國加州的《自然死亡法案》（California Natural Death Act）規(guī)定，對于涉及生命終期醫(yī)療決策的文檔，如生前醫(yī)療指令（Advance Health Care Directive），通常需要至少兩位無利害關(guān)系的成人作為見證?！白匀凰劳龇ò浮痹诿绹鄠€(gè)州有不同的版本，但其核心目的都是允許具有完全行為能力的成人事先聲明自己在臨終時(shí)不希望接受延長生命的醫(yī)療治療。在完成這類文件時(shí)，為了證明聲明人的意愿是自愿和明確的，通常需要一定數(shù)量的見證人。例如，英國《精神能力法》（Mental Capacity Act 2005）第25 條規(guī)定了見證程序。①參見蘇小鳳、劉霖、韓繼明：《生前預(yù)囑中的優(yōu)逝理念探討》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2021 年第13 期。

有疑義的是，有學(xué)者認(rèn)為在此階段提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師也應(yīng)積極參與，因其對患者情況更為知情，具有專業(yè)合理性與職責(zé)保障性。②參見許中緣：《生前預(yù)囑引發(fā)權(quán)利沖突尚待解決》，載《上海法治報(bào)》2022 年8 月5 日，第B7 版。然而，這完全可以通過在后一階段的合法性審查實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榇穗A段主要是保障患者的真實(shí)意思。醫(yī)生并不能代替患者作出決定而只能提出建議，因此并無必要要求其必須參與。還有學(xué)者建議醫(yī)生可以向末期患者提供關(guān)于撤除維生干預(yù)及訂立生前預(yù)囑的信息。③參見劉蘭秋：《韓國延命醫(yī)療中斷立法之評介》，載《河北法學(xué)》2018 年第11 期。這的確有利于加強(qiáng)臨終醫(yī)療宣傳，但為避免產(chǎn)生不正當(dāng)干預(yù)或引發(fā)后續(xù)糾紛，應(yīng)當(dāng)確保介紹信息的醫(yī)生與后續(xù)審查的醫(yī)生不能為同一人，因此本質(zhì)上也屬于獨(dú)立第三方。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查意思表示合法性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對生前預(yù)囑是否合法、是否達(dá)到生前預(yù)囑執(zhí)行條件進(jìn)行確認(rèn)，這一程序?qū)?yīng)著生前預(yù)囑的生效條件。為審查生前預(yù)囑的合法性，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詢問患者是否知曉什么是維持生命干預(yù)措施、干預(yù)措施能多大程度上延緩死亡、干預(yù)措施對身體帶來哪些創(chuàng)傷，希望撤除維生干預(yù)的原因?yàn)楹巍⒃谧鞒鰶Q定的一段時(shí)間內(nèi)意思表示是否具有穩(wěn)定性、④See Brown, Samuel M., C. Gregory Elliott, and Robert Paine, Response to Open Peer Commentaries on “Withdrawal of Nonfutile Life Support after Attempted Suicide”, 3 American Journal of Bioethics 3, 4(2013).是否存在不合理的因素干擾，生前預(yù)囑實(shí)施條件是否與臨床無效醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)一致。對于生前預(yù)囑執(zhí)行條件，醫(yī)生應(yīng)判斷臨床狀況是否達(dá)致生前預(yù)囑中的規(guī)定情形。除此之外，除了醫(yī)生作為確認(rèn)主體，有學(xué)者提出在醫(yī)院支持“患者生前預(yù)囑”，還需要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。⑤參見許中緣：《生前預(yù)囑引發(fā)權(quán)利沖突尚待解決》，載《上海法治報(bào)》2022 年8 月5 日，第B7 版。亦有學(xué)者指出這主要來源于我國臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”的經(jīng)驗(yàn)。⑥參見蘇小鳳、劉霖、韓繼明：《生前預(yù)囑中的優(yōu)逝理念探討》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2021 年第13 期。然而，這屬于一種誤讀。根據(jù)該法第9 條，如果患者明確表達(dá)了撤除意愿且醫(yī)生確認(rèn)其為末期患者，即可撤除維生干預(yù)。只有患者意識不清而需由其親屬代為出具同意書時(shí)，才需經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。實(shí)際上，后種情形由于缺乏患者意思表示已經(jīng)屬于后文所述的無生前預(yù)囑情形，出于慎重要求倫理委員會(huì)審查較為合理。但對于前種存在生前預(yù)囑而由患者自決情形，要求倫理委員會(huì)審查既無必要也無依據(jù)。

3.家庭成員參與決定

家庭成員的有限影響決定了應(yīng)盡可能由其他近親屬參與該生前預(yù)囑的作出，以形成家庭共同意志，但這一程序并不影響生前預(yù)囑的有效或生效，因此可作為一種倡導(dǎo)性規(guī)則或者不影響意思表示效力的強(qiáng)制性規(guī)則予以規(guī)定。在患者表達(dá)希望撤除維生干預(yù)的意思表示后，患者家屬應(yīng)當(dāng)盡可能表達(dá)自身意見，比如對于維持生命干預(yù)措施的認(rèn)識與態(tài)度，這有利于形成一個(gè)患者和家屬達(dá)成共識的醫(yī)療決定，更容易被醫(yī)院接受。例如，《德國民法典》第1901b 條規(guī)定，在作出醫(yī)療決定時(shí)應(yīng)當(dāng)給予患者其他近親屬或信賴關(guān)系人表達(dá)意見的機(jī)會(huì)。①參見滿洪杰：《對深圳生前預(yù)囑規(guī)定的診斷意見》，載《上海法治報(bào)》2022 年8 月5 日，第B7 版。

（二）撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的效力瑕疵體系

1.撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的不成立

如果患者不能作出明確意思表示，家屬不能以其意思表示代替患者的意思表示，此時(shí)應(yīng)視為無生前預(yù)囑。雖然某些立法例認(rèn)為若家屬作出意思表示，經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)確認(rèn)后可以視為患者意思表示，②韓國《關(guān)于對臨終關(guān)懷姑息治療及臨終階段患者的延命治療決定的法案》規(guī)定：“若患者本人在清醒時(shí)通過文件表明不接受延命治療，或2 名以上家屬指證患者曾表示不接受延命治療，且有2 名醫(yī)生予以確認(rèn)時(shí)，即可對其停止延命治療?！钡@過分?jǐn)U大了家屬的決策地位，既給他們帶來了道德壓力也可能帶來道德風(fēng)險(xiǎn)。整體而言，必須嚴(yán)格把握生前預(yù)囑的成立條件，只要某一方面存在瑕疵即歸屬于無生前預(yù)囑的臨床醫(yī)療決定，以此實(shí)現(xiàn)個(gè)體權(quán)利與醫(yī)院職責(zé)的平衡。

2.撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的撤銷

自患者作出意思表示至醫(yī)生擬實(shí)施撤除維生干預(yù)程序前，患者均可撤銷其意思表示。爭議問題在于，是否需對患者的撤銷能力施加一定限制？比如，患者可能因?yàn)椴∏閻夯y以在較好的思維狀況下作出決定，對此存在截然相反的立法例。③參見孫也龍：《論撤銷預(yù)先醫(yī)療指示的能力》，載《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2020 年第1 期。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，考慮到撤除維生干預(yù)是生命權(quán)保障和醫(yī)療義務(wù)履行的例外，由于患者的意思表示尚不清晰，應(yīng)屬于未訂立生前預(yù)囑的調(diào)整范圍，除非患者已預(yù)先對此種情況作出不予撤銷的安排。

如果撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑意思表示不真實(shí)，比如存在重大誤解、欺詐、脅迫情形，考慮到該意思表示的單方性和生命決定的重要性，該生前預(yù)囑可以被患者及其家屬撤銷。撤銷權(quán)人原則上屬于患者，若患者意識不清，當(dāng)時(shí)在場的患者家屬可以行使撤銷權(quán)，因?yàn)榛颊呒覍倬哂刑角蠡颊哒嬉獾膭?dòng)機(jī)和可能性，且撤銷該預(yù)囑實(shí)際上會(huì)增加家屬物質(zhì)和道德壓力，不太可能出現(xiàn)任意撤銷情形。撤銷原因除準(zhǔn)用《民法典》規(guī)定外，還可考慮擴(kuò)張解釋為包括動(dòng)機(jī)錯(cuò)誤等。④參見趙毅：《重構(gòu)繼承法之遺囑錯(cuò)誤——羅馬法源、域外制度及其借鑒》，載《政治與法律》2013 年第1 期。由于不存在相對人信賴?yán)姹Ｗo(hù)需要，因此應(yīng)充分保障患者的真實(shí)意圖。

3.撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的未生效

若生前預(yù)囑約定的臨床條件不合適，則對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)生效力；如果低于一般臨床要求則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕實(shí)施。我國臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”第14 條亦規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師依其專業(yè)或意愿，無法執(zhí)行病人預(yù)立醫(yī)療決定時(shí)，得不施行之?！痹谟行碌尼t(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)能夠?yàn)楦纳粕顥l件提供真實(shí)前景時(shí)，醫(yī)生也可以決定拒絕按照生前預(yù)囑執(zhí)行。①See Veshi, D., Koka, E., & Venditti, C., A New Law of Advance Directives in Italy: A Critical Legal Analysis, 3 Journal of Law and Medicine 702, 706（2019）.英國2019 年《精神能力法》第25 條亦作出了類似規(guī)定，如果發(fā)生了未預(yù)見的且可能影響生前預(yù)囑內(nèi)容的情形，生前預(yù)囑就不再適用。

（三）缺乏撤除維生干預(yù)的生前預(yù)囑的臨床決策

如果患者不具備完全行為能力，且又未設(shè)立生前預(yù)囑或其生前預(yù)囑不生效力，關(guān)于是否撤除維生干預(yù)應(yīng)當(dāng)由誰依據(jù)何種原則代為決定？關(guān)于決策主體，應(yīng)由近親屬提出申請并由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。對于該問題主要有三種觀點(diǎn)：

一是由家屬作出決定。有學(xué)者指出，家屬因其承擔(dān)物質(zhì)和精神壓力能夠選擇是否繼續(xù)予以治療。②參見付子堂、王業(yè)平：《法律家長主義與安樂死合法化的范圍界限》，載《法學(xué)雜志》2021 年第3 期。甚至有學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)《民法典》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，患者病重昏迷并不可逆轉(zhuǎn)地臨近死亡時(shí)，是否撤除生命維持干預(yù)的決定權(quán)從患者本人轉(zhuǎn)移到患者家屬，家屬的決定可優(yōu)先于生前預(yù)囑受到考慮。③參見睢素利：《對生前預(yù)囑相關(guān)問題的探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2014 年第2 期。

二是由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)作出決定。有學(xué)者認(rèn)為，由倫理委員會(huì)通過倫理審查能夠做出最符合倫理價(jià)值觀和患者利益的決定。④參見陳樹鵬、范彩云：《臨終患者自主權(quán)的兩難困境與出路》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2020 年第1 期。我國臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和條例”即規(guī)定應(yīng)由最近親屬提出終止施行心肺復(fù)蘇術(shù)的要求，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過后，方可拔管，停止救治。⑤參見林世章：《無效醫(yī)療 去留之間》，載《中國醫(yī)院院長》2011 年第6 期。

三是交由司法機(jī)關(guān)裁決。例如，英國采取法院裁決模式，停止為患者提供營養(yǎng)等生命維持治療需要得到高等法院的預(yù)先批準(zhǔn)。與此類似的是，美國的昆蘭案（Karen Ann Quinlan case）和意大利的艾莉亞諾案（Eluana Englaro case）也是法院判決最終決定醫(yī)院是否撤除患者呼吸機(jī)或拔除飲食插管。然而，將所有案件逐一提交給司法機(jī)關(guān)不是一種理想的解決方案，因?yàn)檫@將造成巨大的司法資源壓力，應(yīng)當(dāng)將其作為最后的救濟(jì)手段。

在常規(guī)情況下，簡單地賦予家屬作出此類決定的權(quán)利不能被視為對現(xiàn)行法律的恰當(dāng)解釋。如前所述，對強(qiáng)制醫(yī)療的權(quán)利應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評估臨床情況后行使，而不是任由家屬單方面決定。因此，合理的程序是家屬可以發(fā)起請求，但最終的決策應(yīng)基于醫(yī)生的專業(yè)意見，并由醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審查，這一過程確保了既有的決策是基于專業(yè)的醫(yī)療判斷，同時(shí)也保持了必要的獨(dú)立性。這樣的決策框架旨在平衡專業(yè)知識與倫理關(guān)懷，兼顧病患與家屬的期望，并確保決策過程的正當(dāng)性。

關(guān)于決策原則，為確保決策過程的公正性與合理性，應(yīng)當(dāng)全面評估并權(quán)衡客觀上的患者最佳利益和主觀上推定的患者意愿。面對如何處理維生干預(yù)的問題，目前存在兩種主要的思路。第一種思路強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者推定的意愿。這種方法在意大利的艾莉亞諾案例中得到體現(xiàn)，該案中法院試圖“以推定的方式恢復(fù)患者的意志”，通過全面考量患者的個(gè)性、生活經(jīng)歷、對死亡的態(tài)度和尊嚴(yán)感來推測她如果有決策能力時(shí)是否會(huì)選擇撤除維生干預(yù)。①參見徐鐵英：《從“埃魯阿娜”案看植物人生死決定問題》，載《東方法學(xué)》2010 年第1 期。在這種情況下，法院或決策機(jī)構(gòu)必須深入研究并對患者過往的意愿和價(jià)值觀進(jìn)行解讀，以估算患者在當(dāng)前情境下可能的選擇。第二種思路則側(cè)重于基于患者的最佳利益來作出決定。具體考慮病人的醫(yī)療利益、醫(yī)療偏好等。②參見劉靜坤：《病人自治、尊嚴(yán)死亡與最佳利益原則》，載《中外法學(xué)》2022 年第4 期。例如，我國臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”即規(guī)定，末期病人未簽署撤除維生干預(yù)的意向書時(shí)，若無最近親屬出具同意書，應(yīng)經(jīng)安寧緩和醫(yī)療照會(huì)后，依末期病人最大利益出具醫(yī)囑代替之。根據(jù)前述對于撤除維生干預(yù)合法性的理論分析，在無生前預(yù)囑時(shí)需同時(shí)符合患者最佳利益和患者推定意思。與德國法院傾向于將患者推定意愿作為首要考量因素不同，患者的最佳利益應(yīng)成為決策的決定性標(biāo)準(zhǔn)。③See Mendelson, D., & Jost, T., A Comparative Study of the Law of Palliative Care and End-of-Life Treatment. Journal of Law, 1 Medicine and Ethics 130, 136.在此情境下，患者的真實(shí)意愿只能通過以往的證據(jù)進(jìn)行推斷，由于推斷容易受到不確定性和時(shí)間差異性的影響，可能并不能有效代表患者當(dāng)前的意志。如此，依賴于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員基于經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)所做的判斷將會(huì)是一個(gè)更為理想和合理的選擇。

結(jié) 語

死亡未知且不可避免，而臨終過程往往伴隨著疼痛和無力感。然而，令人欣慰的是，我們已逐漸從畏懼死亡轉(zhuǎn)變?yōu)檎曀劳?，并不斷思考如何設(shè)計(jì)臨終期間的醫(yī)療、心理、法律等方面的制度，讓逝者有尊嚴(yán)、生者得慰藉。撤除維生干預(yù)即是其中一項(xiàng)重要制度，它強(qiáng)調(diào)自然死亡，重視生命尊嚴(yán)?；趥€(gè)體生命質(zhì)量的尊重與無效醫(yī)療的反思，應(yīng)當(dāng)允許謹(jǐn)慎推行，并輔以安寧療護(hù)，以充分保障患者的生命尊嚴(yán)。具體實(shí)施時(shí)，如果以生前預(yù)囑方式撤除維生干預(yù)，除要求患者作出真實(shí)的意思表示外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需進(jìn)行審查，并建議其他家庭成員參與決定。如果存在主體、意思和內(nèi)容瑕疵，該生前預(yù)囑可能不成立、被撤銷或不具備法律效力，從而被歸為無生前預(yù)囑的情形，此時(shí)應(yīng)由近親屬提出申請并由醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審查，以確保充分考慮患者最佳利益和患者意愿。