高林 穆興磊 王洪平

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科,攀枝花 617000)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(periprosthetic joint infection,PJI)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1],而真菌感染是PJI中的一個(gè)特殊類型,據(jù)報(bào)道在PJI患者中真菌感染僅占1%左右[2],但由于其危險(xiǎn)因素不確定、診斷困難及目前缺乏有效的治療手段,故后果極其嚴(yán)重,有報(bào)道稱其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真正的災(zāi)難[3]。本文系統(tǒng)性回顧了2007-2022年間發(fā)表的關(guān)于PJFI的相關(guān)報(bào)道,綜述了PJFI的危險(xiǎn)因素、診斷及治療,為PJFI的預(yù)防及診療提供科學(xué)依據(jù)及指導(dǎo)。

1 PJFI的危險(xiǎn)因素

1.1 真菌感染的危險(xiǎn)因素

PJFI的危險(xiǎn)因素尚不明確,文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素多種多樣,詳見表1[4-10]。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道PJFI的危險(xiǎn)因素Tab.1 Risk factors for PJFI have been reported in the literature

1.2 真菌感染菌群類型

目前大量研究證實(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJFI中最常見的菌群是念珠菌。其中王華溢等[11]報(bào)道8例白念珠菌感染的膝關(guān)節(jié)PJFI;丁喆如等[12]報(bào)道1l例TKA術(shù)后真菌感染患者中,近平滑念珠菌9例,平滑念珠菌2例;李真等[1]研究19例真菌性PJFI患者中,白念珠菌占比最高,約40.91%;Jakobs等[13]共報(bào)道45例TKA合并真菌性假體周圍感染,念珠菌感染約占80%(36/45);Klatte等[9]研究了2001-2011年10例被確診膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的患者,其中5例是白念珠菌感染,3例是近平滑念珠菌感染,1例是光滑念珠菌感染,1例是格魯特念珠菌感染;Ueng等[2]研究從2000-2010年16例被確診真菌感染的患者中,全部是念珠菌感染;Hwang等[14]在2012年報(bào)道的30例PJFI的患者中,全部是念珠菌感染。

2 PJFI的診斷

關(guān)于PJFI的診斷目前大量研究報(bào)道認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室檢查中血沉、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞數(shù)對(duì)PJFI診斷意義不大[3,15-16]。故目前相關(guān)研究均集中于真菌培養(yǎng)、G試驗(yàn)、PCR技術(shù)、影像學(xué)檢查、超聲降解培養(yǎng)及甘露聚糖抗原(M抗原)抗體檢測(cè)等。

2.1 真菌培養(yǎng)

對(duì)于PJFI患者,可以通過術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、引流管關(guān)節(jié)腔積液或術(shù)中獲得標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)。但據(jù)目前相關(guān)報(bào)道認(rèn)為真菌培養(yǎng)的要求相對(duì)較高且陽(yáng)性率較低,需在24～25 ℃的無(wú)菌條件下培養(yǎng)4周[14],而多數(shù)患者需經(jīng)多次反復(fù)培養(yǎng)才能取得陽(yáng)性結(jié)果[17]。也有報(bào)道通過術(shù)中取分泌物直接染色、組織快速冷凍涂片后顯微鏡下找病原菌的方法來發(fā)現(xiàn)真菌。另外2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)念珠菌病治療指南建議采用血培養(yǎng)的方法來進(jìn)行診斷,但該指南也同時(shí)指出該方案培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)且陽(yáng)性率低。但是如果能在術(shù)前或術(shù)中確診真菌感染,能指導(dǎo)PJFI的進(jìn)一步治療[18]。

2.2 G試驗(yàn)

G試驗(yàn)是一種真菌檢測(cè)試驗(yàn),可以輔助診斷真菌感染,有研究發(fā)現(xiàn)G試驗(yàn)在真菌感染早期診斷中具有重要的臨床價(jià)值[4]。但G試驗(yàn)在診斷真菌感染的過程中存在一定的局限性,因而臨床上一般建議將G試驗(yàn)和半乳甘露聚糖檢測(cè)試驗(yàn)(GM試驗(yàn))結(jié)合來提高真菌陽(yáng)性率;2次或2次以上陽(yáng)性結(jié)果可降低假陽(yáng)性率;高?；颊呓ㄗh每周檢測(cè)1～2次;并對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。有研究認(rèn)為G試驗(yàn)聯(lián)合念珠菌評(píng)分對(duì)侵襲性真菌感染的診斷具有重要價(jià)值[19]。也有報(bào)道認(rèn)為只有當(dāng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致菌血癥時(shí),G試驗(yàn)才可以作為診斷的輔助手段[4]。

2.3 PCR技術(shù)

目前PJFI主要以標(biāo)本直接培養(yǎng)和組織病理檢查等傳統(tǒng)方法分析為主,但快速檢測(cè)病原菌是決定治療和愈后的關(guān)鍵,而PCR技術(shù)具有快速簡(jiǎn)便、靈敏度和特異性高等優(yōu)點(diǎn),Huang等[20]發(fā)現(xiàn)假體周圍組織培養(yǎng)和假體周圍組織PCR對(duì)假體周圍感染的診斷更為敏感,故建議其作為一種有效的檢測(cè)手段。

2.4 影像學(xué)檢測(cè)

目前有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PJFI可導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙的丟失[21-22]。故影像學(xué)對(duì)PJFI具有一定的診斷意義,以X線片最為常見。X線主要表現(xiàn)為假體松動(dòng)、骨疏松、假體移位[23]、骨缺損[24]等。另外,放射性核素骨顯像顯示假體周圍的示蹤劑攝取增加[25]也可作為PJFI的診斷依據(jù)。

2.5 超聲降解培養(yǎng)法

目前相關(guān)報(bào)道超聲降解培養(yǎng)法對(duì)真菌感染的診斷有更高的靈敏度和特異度。Trampuz等[26]報(bào)道病例中常規(guī)檢驗(yàn)及培養(yǎng)均為陰性,但進(jìn)行超聲降解人工假體表面生物膜后,再次行培養(yǎng)則均為陽(yáng)性。Huang等[20]認(rèn)為超生降解處理液培養(yǎng)具有檢測(cè)多種微生物或真菌感染的優(yōu)勢(shì)。因此,超聲降解培養(yǎng)法是一種診斷PJFI的有效方法。

2.6 甘露聚糖抗原(M抗原)抗體檢測(cè)

目前已有研究報(bào)道甘露聚糖抗原抗體檢測(cè)對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值[27]。我國(guó)一項(xiàng)研究[28]表明M抗原在診斷念珠菌血癥時(shí)有較高的特異度,且M抗原檢出陽(yáng)性只出現(xiàn)在白念珠菌血癥患者。與血培養(yǎng)相比較,有研究表明75%的念珠菌血癥患者,抗原抗體檢測(cè)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間早于血培養(yǎng)[29]。

3 治 療

根據(jù)2020年中國(guó)成人念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)[30]中關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后念珠菌感染治療方案:推薦兩性霉素B或氟康唑治療6周;也有認(rèn)為棘白菌素類、兩性霉素B脂質(zhì)體對(duì)念珠菌生物膜有抗菌活性,推薦初始采用棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)體治療2周,隨后氟康唑維持治療4周以上[31-33]。但對(duì)于假體周圍真菌感染,僅僅通過藥物保守治療效果往往不佳,故多數(shù)患者均需聯(lián)合外科治療,包括關(guān)節(jié)腔沖洗、引流和清創(chuàng)術(shù),不建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗真菌藥物。此外由于治療效果差,目前多數(shù)研究均認(rèn)為需采用初期取出假體行抗生素骨水泥間隔物(每袋水泥添加400 mg兩性霉素B[34]),待感染控制后二期再次行臨時(shí)假體翻修術(shù)的方案且相關(guān)報(bào)道效果較好,見圖1[11,13-14,16,35-41]。對(duì)于兩次手術(shù)間隔時(shí)間,目前報(bào)道并不一致(見圖2)。但目前多數(shù)研究均建議間隔時(shí)間為3～6個(gè)月,而再次置換后需繼續(xù)抗真菌治療12周以上。

圖1 分期手術(shù)治療效果 圖2 各報(bào)道二期翻修術(shù)間隔期Fig.1 Effectiveness of staged surgical treatment Fig.2 Reported intervals between sceond-stage revision surgeries

4 總結(jié)與展望

綜上所述,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PJFI的診斷均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致該疾病的診治極為困難。本文系統(tǒng)總結(jié)并分析了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)該疾病的診斷及治療方法進(jìn)行了一定的總結(jié),以期為該疾病提供一些更好的診療思路。