張靜,李慧敏,王勤儉

1.開封市中醫(yī)院,河南 開封 475000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

肌筋膜疼痛綜合征是筋膜和肌肉損傷引起的無菌性炎癥刺激,也稱肌筋膜炎,主要誘發(fā)因素為長期維持一個動作,可發(fā)生于身體各個部位,頸肩部發(fā)病率最高,臨床表現(xiàn)為活動受限、肌肉僵硬、疼痛等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。肌筋膜疼痛綜合征在中醫(yī)學(xué)中屬“筋痹”范疇,多由勞累過度、寒濕侵襲機(jī)體,進(jìn)而形成痹證。針刺是中醫(yī)常用外治療法,具有祛邪、疏經(jīng)活絡(luò)、止痛的功效,常用于治療肌筋膜疼痛綜合征,熱敏灸是將點(diǎn)燃的艾絨懸于患處上空,通過艾熱激發(fā)熱敏效應(yīng),達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、祛除寒濕邪氣的作用。本研究觀察熱敏灸聯(lián)合針刺治療寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5月至2021年5月在開封市中醫(yī)院治療的頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者94例,按照檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05(單側(cè)),檢驗(yàn)效能1-β=0.9,采用多個樣本均數(shù)比較的樣本含量估計(jì)公式計(jì)算,每組所需的樣本量不低于47例,兩組總計(jì)不少于94例。將94例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為熱敏灸聯(lián)合針刺組和針刺組,每組47例。熱敏灸聯(lián)合針刺組中,女20例,男27例;年齡27～60(40.82±3.32)歲;患病部位:雙側(cè)頸肩10例,左側(cè)頸肩19例,右側(cè)頸肩18例;平均病程(5.51±1.02)個月。針刺組中,女19例,男28例;年齡26～59(40.13±3.21)歲;患病部位:雙側(cè)頸肩11例,左側(cè)頸肩17例,右側(cè)頸肩19例;平均病程(5.44±0.95)個月。兩組性別、年齡、患病部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,本研究經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(倫理審批號:20190508)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合SIMONS 1990年提出的MPS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)CT、X線檢查確診;根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]辨證分型為寒濕型;患者及家屬簽署知情同意書;年齡25～60歲;依從性良好。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并臟腑功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者;合并脊椎轉(zhuǎn)移灶、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、椎管狹窄癥者;合并風(fēng)濕性疾病、急性軟組織損傷者;精神障礙者;依從性差者;無法正常溝通者;妊娠期或哺乳期婦女;對本次治療方式存在禁忌證者;治療部位存在皮膚損傷者。

1.4 治療方法針刺組給予患者針灸治療,選穴:疼痛觸發(fā)點(diǎn)、大椎、足三里、風(fēng)府、患側(cè)外關(guān)、肩井、魄戶、附分、天宗、風(fēng)門、大杼。選用一次性無菌針灸針(0.35 mm×50.00 mm),常規(guī)消毒后,肩井斜刺20～30 mm,魄戶、附分、風(fēng)門沿脊柱方向向下斜刺30～50 mm,其余穴位直刺10～30 mm,實(shí)施平補(bǔ)平瀉,留針30 min,每天1次,每周治療5 d,連續(xù)治療2個月。

熱敏灸聯(lián)合針刺組在針刺組治療的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療,患者取俯臥位,暴露頸肩,在患者肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)采用熱敏灸Ⅲ號艾條進(jìn)行溫和灸,灸條距離皮膚3 mm,當(dāng)患者感到艾熱在向遠(yuǎn)處感傳或灸熱滲透至皮膚深層時,即為熱敏化穴。在每個觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行溫和灸,激發(fā)患者熱敏效應(yīng),時間為2 min,回旋灸擴(kuò)大熱敏范圍,時間為1 min,雀啄灸加強(qiáng)熱敏化,時間為1 min,往返施灸激發(fā)經(jīng)氣,時間為 2 min,溫和灸發(fā)動傳感、開通經(jīng)絡(luò),施灸至患者透熱現(xiàn)象消失,上述步驟需依次進(jìn)行,每天治療1次,每周治療5天,連續(xù)治療2個月。

1.5 觀察指標(biāo)(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:治療前后抽取患者靜脈血5 mL,采用放射免疫法檢測兩組患者β-內(nèi)啡肽(β-Endorphin,β-EP)、P物質(zhì)(substance P,SP)、6-酮前列腺素E1α(6-Keto-Prostaglandin E1α,6-keto-PGE1α)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)含量;采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血清25-羥基維生素D[25-Dihydroxy vitamin D,25(OH)D]含量。(2)組織彈性圖評分與楊氏模量值:治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇佳華電子設(shè)備有限公司,JH-950)檢測兩組激痛點(diǎn)處筋膜厚度,切換至剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)模式,測量斜方肌肌緊張?zhí)?10 mm×10 mm)組織彈性圖評分,總分10分,組織彈性與評分呈負(fù)相關(guān),采用Q-BOX功能測量楊氏模量值,每個項(xiàng)目測量3次,均取平均值。(3)平均振幅值、平均頻率斜率:治療前后采用表面肌電測試儀(美國Noraxon,MyoTraceTM400)檢測,采用醫(yī)用酒精棉球?qū)⒋龣z部位消毒,電極分別置于左右斜方肌,每處肌肉貼2塊電極片,間距為2 cm,與肌肉纖維長軸方向平行,連接導(dǎo)線進(jìn)行檢測,獲得平均振幅值及平均頻率斜率。(4)疼痛程度:采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價患者疼痛程度,取0～10刻度的直線,讓患者在直線上做標(biāo)記,0處代表無痛,數(shù)值越大,疼痛越劇烈。(5)治療前后給予患者頸部功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI) 評價,該量表包含頭痛、注意力、工作、娛樂、睡眠等,總分50分,分?jǐn)?shù)與頸部功能呈負(fù)相關(guān)。(6)治療前后給予患者生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-7)評價,此表涉及軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等4個方面,總分224分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:患者背痛板滯,后項(xiàng)、肩部牽拉性疼痛等癥狀消失,活動自如,無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):患者背痛板滯,后項(xiàng)、肩部牽拉性疼痛等癥狀減輕,活動時稍有不適;無效:患者背痛板滯,后項(xiàng)、肩部牽拉性疼痛等癥狀無改善[4]。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后IL-1β、COX-2、TNF-α、25(OH)D含量比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后IL-1β、COX-2、TNF-α、25(OH)D含量比較

2.2 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后β-EP、6-keto-PGE1α、SP、5-HT含量比較具體結(jié)果見表2。

2.3 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后筋膜厚度、組織彈性圖評分、楊氏模量值比較具體結(jié)果見表3。

表2 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后β-EP、6-keto-PGE1α、SP、5-HT含量比較

表3 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后筋膜厚度、組織彈性圖評分、楊氏模量值比較

2.4 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后平均振幅值、平均頻率斜率比較具體結(jié)果見表4。

2.5 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后NDI評分、VAS評分、GQOLI-74評分比較具體結(jié)果見表5。

2.6 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者臨床療效比較具體結(jié)果見表6。

表4 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后平均振幅值、平均頻率斜率比較

表5 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者治療前后NDI評分、VAS評分、GQOLI-74評分比較 分)

表6 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者臨床療效比較 例(%)

2.7 兩組頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者不良反應(yīng)比較兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

頸肩部肌筋膜疼痛綜合征是臨床常見疾病,其產(chǎn)生與慢性勞損、風(fēng)寒入侵、局部肌筋膜慢性炎癥損傷、肌筋膜及骨骼肌外傷等因素有關(guān)。對長期伏案辦公的人群而言,久坐會導(dǎo)致腰部、肩頸部等局部骨骼肌肉長期處于低強(qiáng)度負(fù)荷狀態(tài),可降低骨骼肌局部循環(huán),產(chǎn)生肌肉筋膜缺氧、缺血,機(jī)體血流循環(huán)降低,減少機(jī)體代謝產(chǎn)物排泄,并使感受器激活,產(chǎn)生疼痛癥狀,日久則誘發(fā)疾病;人體骨骼肌環(huán)境溫度處于一個穩(wěn)定狀態(tài),當(dāng)受到寒濕侵襲刺激,骨骼肌纖維、血管會自動收縮,減少熱量散失,并促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生熱量,當(dāng)骨骼肌收縮過于興奮,會損傷肌纖維,且寒濕侵襲,會導(dǎo)致肌肉神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生代謝異常及神經(jīng)點(diǎn)信號紊亂,誘發(fā)疾病;當(dāng)機(jī)體存在骨骼肌、筋膜損傷,會啟動修復(fù)機(jī)制,骨骼肌在自我修復(fù)過程中,可產(chǎn)生肌小節(jié),也就是肌纖維攣縮病變,即扳機(jī)點(diǎn),形成扳機(jī)點(diǎn)時肌肉會急拒收縮,肌細(xì)胞中大量析出鈣離子,導(dǎo)致肌纖維攣縮,過度消耗氧氣及能量,導(dǎo)致相應(yīng)部位血供變差,促進(jìn)機(jī)體分泌5-HT、SP等神經(jīng)靈敏度物質(zhì),誘發(fā)疼痛;若機(jī)體軟組織存在損傷,或長期慢性勞損引發(fā)無菌性炎癥,其會刺激組織附著處的神經(jīng)末梢,導(dǎo)致骨骼肌產(chǎn)生代謝紊亂、粘連,炎性因子會刺激扳機(jī)點(diǎn),誘發(fā)疼痛[5-7]。

肌筋膜疼痛綜合征在中醫(yī)學(xué)中屬“筋痹”“項(xiàng)背強(qiáng)”等范疇,多因患者過度勞累,致使機(jī)體虛弱,正氣不足,此時寒、濕等外邪侵襲,無以抵抗,寒濕黏滯,可瘀阻經(jīng)絡(luò),致使氣血失和、運(yùn)行不暢,經(jīng)脈肌肉無以滋養(yǎng)發(fā)病[8-11]。故治療需祛除寒濕、疏通經(jīng)絡(luò)、止痛。針刺是中醫(yī)特殊外治療法,其通過特定穴位刺激治療疾病。本次所選大椎屬督脈,可振奮陽氣、祛除寒濕、疏經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀,常用于治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肌肉酸痛;肩井屬足少陽膽經(jīng),可祛風(fēng)通絡(luò)、行氣止痛、散結(jié)消腫;魄戶屬足太陽膀胱經(jīng),可理氣降逆、舒經(jīng)活絡(luò),常用于治療肩背痛;附分屬足太陽膀胱經(jīng),可舒筋活絡(luò)、散邪,常用于治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肘臂麻木、肩背拘緊;天宗屬手太陽小腸經(jīng),可緩解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉勞累,促進(jìn)氣血運(yùn)行,常用于肩膀酸痛、肩部疾病等;大杼為足太陽、手太陽之會,可清熱除燥;風(fēng)門為足太陽膀胱經(jīng),是與督脈交會穴,可益氣固表;足三里屬陽明胃經(jīng),可健脾益胃、祛濕、益氣、通絡(luò)除弊,通過健脾益胃,促進(jìn)水濕運(yùn)化,祛除機(jī)體濕邪,同時疏通經(jīng)絡(luò),治療疾病;風(fēng)府屬督脈,可散寒祛濕、通關(guān)開竅,常用于項(xiàng)部強(qiáng)痛。研究表示,針刺鎮(zhèn)痛機(jī)制是其可糾正氣血異常變化、疏通經(jīng)脈,通則不痛;針刺可機(jī)械性破壞異常的運(yùn)動神經(jīng)終板區(qū),也可產(chǎn)生電能,緩解局部肌肉痙攣,減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生;針刺可抑制大腦皮層疼痛中樞,阻斷機(jī)體傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[12-14]。

頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者多伴有炎癥[15-16],IL-1β、TNF-α為致炎細(xì)胞因子,可誘發(fā)及加重機(jī)體炎癥,產(chǎn)生肌肉筋膜損傷,也可誘導(dǎo)COX-2產(chǎn)生,COX-2可上調(diào)疼痛介質(zhì)含量,參與炎癥反應(yīng)[17]。在頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者機(jī)體中,25(OH)D呈降低狀態(tài),可作用于靶細(xì)胞維生素受體,減少炎癥反應(yīng)信號傳導(dǎo),抑制機(jī)體炎癥[18]。本次研究結(jié)果表明,熱敏灸聯(lián)合針刺組患者IL-1β、COX-2、TNF-α含量低于針刺組,25(OH)D含量高于針刺組,說明熱敏灸聯(lián)合針刺治療寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者,可抑制炎性因子含量。SP可增大血管內(nèi)皮通透性,促進(jìn)血漿滲出,將外周痛覺傳至神經(jīng);6-keto-PGE1α為前列腺E2代謝產(chǎn)物,具有強(qiáng)烈致痛作用;5-HT在肌筋膜疼痛綜合征患者疼痛過程中呈升高狀態(tài),β-EP是一種阿片受體激動劑,可減小血管通透性,抑制釋放P物質(zhì),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;在頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者中,患者疼痛敏感性較高[19-21]。熱敏灸療法是將點(diǎn)燃的艾條懸于病變部位,依次進(jìn)行溫和灸,激發(fā)患者熱敏效應(yīng)[22],給予回旋灸擴(kuò)大熱敏范圍,雀啄灸加強(qiáng)熱敏化,往返施灸激發(fā)經(jīng)氣,溫和灸發(fā)動傳感、開通經(jīng)絡(luò),最后再進(jìn)行溫和灸,施灸至患者透熱現(xiàn)象消失,通過艾熱刺激熱敏態(tài)腧穴,逐步激發(fā)熱敏效應(yīng),加強(qiáng)經(jīng)氣傳導(dǎo),產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)、祛除寒濕、止痛的功效[23-24]。

熱敏灸聯(lián)合針刺組β-EP含量高于針刺組,6-keto-PGE1α、5-HT、SP含量低于針刺組,說明熱敏灸聯(lián)合針刺治療寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征,可降低患者疼痛介質(zhì)指標(biāo)。筋膜厚度、組織彈性圖評分、楊氏模量值、肌肉振幅值、平均頻率斜率是評價患者組織彈性、肌肉活動能力和疲勞程度的指標(biāo),反映患者肌肉活動及功能狀態(tài)[25]。熱敏灸聯(lián)合針刺組患者筋膜厚度、組織彈性圖評分、楊氏模量值低于針刺組,平均振幅值、平均頻率斜率高于針刺組,說明熱敏灸聯(lián)合針刺治療寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征,可改善患者組織彈性、肌肉活動能力和疲勞程度。熱敏灸聯(lián)合針刺組VAS評分、NDI評分低于針刺組,GQOLI-74評分高于針刺組,有效率高于針刺組,說明給予寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征患者熱敏灸聯(lián)合針刺治療,可減輕患者疼痛,提高臨床療效,改善頸部功能及生活質(zhì)量。

綜上所述,熱敏灸聯(lián)合針刺治療寒濕型頸肩部肌筋膜疼痛綜合征,可抑制患者炎性因子含量,降低疼痛介質(zhì)指標(biāo),改善患者組織彈性、肌肉活動能力、疲勞程度和生活質(zhì)量。