王曉楠,路瑤,王彥之

煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺 264002

慢性穩(wěn)定性心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇,胸痹心痛是一種以突感心前區(qū)憋悶、呼吸欠暢、氣短汗出,或者心痛徹背的心系疾病[1-2],臨床發(fā)病率高。近年來,隨著生活方式改變,飲食結(jié)構(gòu)不均衡,運動量減少,加之生活壓力和心理壓力增大,該病的發(fā)病也趨于年輕化,這給患者的身心帶來了極大痛苦。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胸痹的發(fā)生多與外界天氣環(huán)境、自身氣虛體弱、飲食無節(jié)制及情志失調(diào)等因素有關(guān),從而導(dǎo)致陽氣不振,血行不暢,心脈痹阻不通發(fā)病[3]。筆者臨床中發(fā)現(xiàn),情志逐漸成為慢性穩(wěn)定性心絞痛的重要發(fā)病因素,故本研究觀察調(diào)神益氣通陽針刺法治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床療效及對患者中醫(yī)證候積分和心絞痛癥狀積分的影響,以觀察此療法的治療效果,為臨床提供一種更優(yōu)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2021年7月就診于煙臺市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及心病科的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,各42例。治療組中,男21例,女21例;年齡41～80(62.60±10.09)歲。對照組中,男21例,女 21例;年齡37～82(62.05±10.85)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)煙臺市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:2021-007-KY)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002 版)[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會2019年頒布的《冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療指南》[5]制定。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]制定。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性穩(wěn)定性心絞痛的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);均同意參加本次研究并簽署知情同意書;患者依從性好,能完成此次研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重高血壓者;既往PCI術(shù)或CABG術(shù)者;有嚴(yán)重心力衰竭及惡性心律失常者;伴有精神疾病者;由其他疾病致類似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)心絞痛癥狀;肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者;服用藥物治療者。

1.5 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)患者自行退出研究;依從性差,未遵循研究方案者。

1.6 治療方法對照組給予常規(guī)針刺治療。取穴:參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中治療胸痹的穴位[7]取穴:巨闕、鳩尾、郄門(雙)、陰郄(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)。操作方法:患者取仰臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒,采用0.25 mm×40.00 mm華佗牌無菌針灸針,令患者兩臂上舉選取鳩尾穴,向下斜刺10～25 mm,行小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法。巨闕、郄門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙),直刺進(jìn)針10～25 mm,陰郄(雙)直刺進(jìn)針5～12 mm,均采用平補(bǔ)平瀉法。得氣后留針30 min。留針期間每隔10 min行針1次。每日1次,10 d為1個療程,連續(xù)治療3個療程,兩個療程之間休息2 d。

治療組給予調(diào)神益氣通陽針刺法治療。取穴:人中、內(nèi)關(guān)(雙)、郄門(雙)、膻中、厥陰俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)。操作方法:穴位皮膚常規(guī)消毒,人中穴向鼻中隔方向斜刺3～5 mm,用重雀啄瀉法,以流淚或眼球濕潤為度。內(nèi)關(guān)直刺10～15 mm,行呼吸、捻轉(zhuǎn)瀉法1 min,使酸重感向手指放散。郄門深刺10～15 mm,提插瀉法,使觸電感傳遍整個手指。膻中平刺10～15 mm,行小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 1 min,使局部產(chǎn)生酸脹感。厥陰俞、心俞、膈俞向脊柱方向斜刺10 mm,行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min,以患者局部有酸麻脹痛感為度。療程同對照組。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分和心絞痛癥狀積分,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:癥狀消失或基本消失,減分率大于等于90%;顯效:癥狀明顯改善,大部分癥狀消失,減分率為70%～90%;有效:癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn),部分癥狀消失,減分率為30%～<70%;無效:癥狀改善不明顯或加重;減分率小于30%。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:癥狀消失或心絞痛分級減少2個級別或減分率≥70%;有效:心絞痛分級減少1個級別或減分率為30%～70%;無效:心絞痛無改善或減分率<30%;加重:心絞痛分級加重1個級別或減分率<0。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),采用秩和檢驗,用[M(P25,P75)]表示,以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表1、表2。

2.2 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者治療前后心絞痛癥狀積分比較具體結(jié)果見表2。

表1 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 M(P25,P75)

表2 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者治療前后心絞痛癥狀積分比較 M(P25,P75)

2.3 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中醫(yī)證候療效比較兩組中醫(yī)證候療效比較,治療組有效率為92.85%,對照組有效率為76.19%,治療組有效率高于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者 中醫(yī)證候療效比較 例

2.4 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛癥狀療效比較兩組心絞痛癥狀療效比較,治療組有效率為95.23%,對照組有效率為78.57%,治療組有效率高于對照組 (P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

表4 兩組慢性穩(wěn)定性心絞痛患者心絞痛 癥狀療效比較 例

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛主要以冠狀動脈狹窄或部分閉塞導(dǎo)致心肌對血氧供應(yīng)與需求平衡失調(diào)為發(fā)病機(jī)制,若未及時有效干預(yù),極易發(fā)生急性心肌梗死和猝死的風(fēng)險[8]。有學(xué)者主張使用擴(kuò)血管藥物增加冠狀動脈血流量,減少心肌耗氧量,從而糾正心肌供氧的不平衡[9]。但擴(kuò)血管藥物僅能起到擴(kuò)張冠狀動脈的作用,雖能取得一定的療效,長期服用可能產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)及癥狀反復(fù),使擴(kuò)張冠狀動脈作用降低,影響遠(yuǎn)期療效[10]。

胸痹心痛之名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,所謂“邪在心,則病心痛?！薄鹅`樞·口問》云:“心者,五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》云:“七情之由作心痛”,《癥因脈治》也提到:“心痹之由,或焦思勞心,心氣受傷”,這都說明情志因素與胸痹發(fā)病密切相關(guān)。情志致病可導(dǎo)致氣滯不通,陽氣不宣,氣血運行無力,從而導(dǎo)致心脈受阻而發(fā)病[11]。因此調(diào)暢情志在胸痹治療中具有重要作用。有學(xué)者也認(rèn)為心痛多與情志有關(guān),故選用疏肝行氣的藥物以疏肝解郁,行氣止痛,促使肝木調(diào)達(dá),心脈得養(yǎng)[12]。郭亞楠等[13]認(rèn)為,情志失調(diào),憂思過度是導(dǎo)致胸痹發(fā)病的重要原因,可引起血液黏稠度增高,引起血管痙攣,導(dǎo)致臟腑氣血紊亂而發(fā)病。由此可見,調(diào)神是胸痹治療中起到重要作用。而針刺取效亦注重調(diào)神,《靈樞·官能》云:“用針之要,無忘其神?！薄额惤?jīng)》曰:“醫(yī)必以神,乃見無形,病必以神,血氣乃行,故針以治神為首務(wù)。”同樣強(qiáng)調(diào)了調(diào)神的重要性,并指出醫(yī)者與病者均須以調(diào)神為要?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“心者,生之本,神之處也?！薄鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也…心傷則神去,神去則死矣[14]?！标U明了心與神的關(guān)系,心與神相輔相成,通過針刺調(diào)神,調(diào)和氣血,氣血充盈,心脈推動有力,心臟功能得以恢復(fù)。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次提出“陽微陰弦”,明確闡述了陽虛邪實是導(dǎo)致胸痹發(fā)病的基礎(chǔ)與條件,而七情內(nèi)傷是發(fā)病的重要外在條件[15]。其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提出了胸痹心痛的治療方法和方藥,“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之?！笨梢?胸痹病位在心,主要病機(jī)為心陽虛衰,心脈痹阻。因陽氣具有溫煦、推動氣血運行的作用,益氣通陽能起到鼓動陽氣、溫陽補(bǔ)虛的作用,達(dá)到通經(jīng)止痛的效果[16]?！杜R證指南醫(yī)案》言:“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,通補(bǔ)兼顧,心陽得通,心氣得養(yǎng),氣血通調(diào),痛則消矣[17]。

基于病因病機(jī)的基礎(chǔ)上,筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗,確立了調(diào)神益氣通陽針刺法,從導(dǎo)致該病的病因病機(jī)入手,以“調(diào)神益氣、通陽復(fù)脈”為原則,通補(bǔ)兼施,調(diào)動人體正氣,推動氣血運行,使全身氣血充盈通暢,心竅得以濡養(yǎng),陽氣得復(fù),達(dá)到疏通經(jīng)脈,改善痹阻的目的。針刺穴位選取人中以醒神開竅,內(nèi)關(guān)可安神、調(diào)神、強(qiáng)心,兩穴配伍為君,旨在安心神,強(qiáng)心通絡(luò)。人中穴又名“鬼宮”,十三鬼穴之一,位于督脈循行中。督脈為陽經(jīng)之海,陽氣充足,則氣血運行無阻,臟腑功能條達(dá);督脈在循行上又“入屬于腦”,故該穴可起到調(diào)陰陽,安情志的目的[18];督脈別絡(luò)又“上貫于心”,而心包在顏面部對應(yīng)位置是人中溝,據(jù)此,人中穴在治療神志病、搶救休克、調(diào)節(jié)血壓,調(diào)治心肺系統(tǒng)疾病等方面療效顯著[19]。內(nèi)關(guān)是八脈交會穴,可治療心包經(jīng)及心經(jīng)病證,為治療心胸疾病的首選穴。《蘭江賦》有云:“胸中之病內(nèi)關(guān)擔(dān)”,《針灸甲乙經(jīng)》 曰:“心暴痛內(nèi)關(guān)主之”,明確指出內(nèi)關(guān)穴對胸痹心痛的療效顯著。心包為心君之相臣,其妙在聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦,補(bǔ)心氣、溫心陽,開竅啟閉,補(bǔ)益氣血,宣發(fā)心神之氣[20],故取心包之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)可調(diào)心氣,心氣得調(diào),則心司其職,通胸膈之閉塞。此外,內(nèi)關(guān)通陰維脈,可維系陰經(jīng)諸脈,滋養(yǎng)心經(jīng),安神寧心止痛。現(xiàn)代研究表明,針刺內(nèi)關(guān)穴可提高冠狀動脈血流量,改善心肌缺血癥狀,有效改善患者臨床癥狀,促進(jìn)恢復(fù)[21]。人中與內(nèi)關(guān)相伍,共奏寧心安神、調(diào)理神機(jī)之功。郄門、膻中為臣,助君以暢達(dá)心氣。膻中穴為八脈交會穴,心包經(jīng)之募穴,為宗氣會聚之處,其貫穿心脈,養(yǎng)心行血,保證氣血運行通暢,以資先天?！肚Ы鸱健份d:“膻中主卒痛煩心?！薄峨y經(jīng)》曰:“上焦者,下心下,下膈,在胃上口,主內(nèi)而不出,其治在膻中。”內(nèi)關(guān)與膻中配伍,強(qiáng)心止痛力彰。郄門穴出自《針灸甲乙經(jīng)》,“心痛,衄噦嘔血……郄門主之?！睘槭重赎幮陌?jīng)之郄穴,心包經(jīng)為心之門戶,郄門是心包經(jīng)經(jīng)氣最為充沛之地,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“心痛,郄門主之”,作為急救要穴之一,有寬胸理氣、通達(dá)氣機(jī)、緩急止痛之功。厥陰俞、心俞、膈俞強(qiáng)心通脈、行氣活血、通陽宣痹,為佐?！峨y經(jīng)》云:“陰病行陽……俞在陽?！毙挠崤c心臟緊密相關(guān),具有傳輸心之經(jīng)氣,調(diào)理心氣的作用。厥陰俞為心包之背俞穴,心包氣血由此處外輸于膀胱經(jīng),故厥陰俞可反映心之氣血變化。心俞、厥陰俞通陽調(diào)氣宣痹,膈俞理氣行血化瘀,寬胸利膈以通心脈之瘀阻。有研究發(fā)現(xiàn),心俞、內(nèi)關(guān)、厥陰俞、膻中是冠心病重要的敏化穴[22]。諸穴配伍,起到調(diào)神益氣,溫陽通絡(luò),抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、強(qiáng)心等作用[23]。

治療后,兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前,胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力癥狀也均較前減輕,治療組較對照組下降明顯;兩組患者心絞痛癥狀積分也均低于治療前,在心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度及服用硝酸甘油用量上較前改善,且治療組低于對照組。分析兩組療效差異的原因,主要和特色手法與取穴有關(guān):對照組治法主要以疏通經(jīng)絡(luò)、宣痹止痛為主,強(qiáng)調(diào)心的重要作用,在取穴上主要選取心經(jīng)及心包經(jīng)穴位;而調(diào)神益氣通陽針刺法,注重從調(diào)神的角度緩解精神壓力,強(qiáng)調(diào)益氣通陽來改善心肌供血,標(biāo)本同治。在選穴思路上,取膻中、人中、內(nèi)關(guān)等穴以調(diào)神,此外,背俞穴位于陽氣隆盛、臟腑之氣輸注之地,調(diào)神益氣針刺法多選背俞穴,符和胸痹心痛“陽微”之病機(jī)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度分析,背俞穴位置及其主治與內(nèi)臟神經(jīng)所屬階段具有一致性。調(diào)神益氣通陽針刺法是在石學(xué)敏院士醒腦開竅針刺法基礎(chǔ)上的拓展,強(qiáng)調(diào)調(diào)神,并將針刺手法量化,不僅組方精煉,在針刺手法上也別出機(jī)杼,以呼吸、捻轉(zhuǎn)瀉法刺內(nèi)關(guān)及強(qiáng)刺郄門,可增加心輸出量及冠狀動脈血流量;強(qiáng)刺人中,能改善微循環(huán),配合針刺內(nèi)關(guān),改善心臟供血,亦能緩解胸痹心痛患者的焦慮和抑郁情緒,促使心脈氣血調(diào)和,胸痹癥狀得到緩解[24-26]。

綜上所述,調(diào)神益氣通陽針刺法取穴精良,力專效宏,且無不良反應(yīng),患者有很高的依從性及認(rèn)可度。但本課題也有許多不足之處,由于時間緊迫,研究的樣本量偏小,且患者全部是來自煙臺市中醫(yī)醫(yī)院的患者,具有一定的地域局限性。未能做到遠(yuǎn)期療效觀察,以后應(yīng)增大樣本量,定期回訪患者,讓該治療方法更具有說服力,為臨床治療提供新的思路。