劉銘,李芝慧,張靜,王瓊芬,毛偉,白楊,陳新,王嵐,蔡力妍,陳靜雯

1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 成都 610016; 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041; 3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四川 成都 610500

偏癱肩痛(hemiplegia shoulder pain,HSP)是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為癱瘓側(cè)肩部在靜止、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性疼痛[1],卒中后2～3個(gè)月發(fā)病,4個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰[2]。HSP多由肩關(guān)節(jié)半脫位、肌張力異常、肩手綜合征、關(guān)節(jié)囊攣縮、臂叢損傷等多種原因引起[3],發(fā)病率約30%～70%[4],可導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、本體感覺(jué)障礙及平衡功能減弱等[5],為康復(fù)效果以及生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響[6]?；颊叱Ｒ蚣缤炊辉敢饣顒?dòng)上肢,不能積極配合治療,影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),導(dǎo)致療效變差,病程延長(zhǎng),甚至由于疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生睡眠障礙、焦慮及抑郁狀態(tài),嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]。保護(hù)患肩,盡早進(jìn)行干預(yù),對(duì)減輕癥狀,改善功能,提高患者日常生活活動(dòng)能力,加速疾病康復(fù)大有裨益。本研究觀察防痙攣針刺法聯(lián)合肩胛帶控制訓(xùn)練治療腦卒中偏癱肩痛的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2021年10月成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的腦卒中患者80例,伴有偏癱肩痛、運(yùn)動(dòng)受限,所有受試者均為右利手,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組40例。治療組中,男22例,女18例;年齡40～75(54±12)歲;病程(40.68±10.01)d;卒中類型:腦梗死29例,腦出血11例;偏癱部位:左側(cè)19例,右側(cè)21例。對(duì)照組中,男24例,女16例;年齡40～75(55±11)歲;病程(38.34±9.76)d;卒中類型:腦梗死31例,腦出血9例;偏癱部位:左側(cè)23例,右側(cè)17例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8];神志清楚且無(wú)認(rèn)知障礙;年齡40～75歲;病程3～12周;首次發(fā)病,偏癱上肢肌張力增高;患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因所致肩痛;有認(rèn)知障礙;伴出血性疾病;伴惡性腫瘤;畏懼針刺者;患肩關(guān)節(jié)脫位或骨折。

1.4 治療方法兩組患者均給予抗凝血護(hù)腦、降血脂穩(wěn)斑、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)控血壓、控制血糖等內(nèi)科治療[7],進(jìn)行健康宣教、良肢位擺放及日常生活動(dòng)動(dòng)能力指導(dǎo),定時(shí)翻身、拍背、吸痰[9]。兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行“1對(duì)1”的康復(fù)訓(xùn)練,譬如言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽訓(xùn)練,床上翻身、坐位及站位平衡、轉(zhuǎn)移、肌力、步行訓(xùn)練[10]。每天1次,每次45 min,10次為1個(gè)療程,休息2d后繼續(xù)治療第2個(gè)療程。囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)勿屏氣、勿超負(fù)荷,訓(xùn)練過(guò)程中避免聯(lián)合反應(yīng)及代償動(dòng)作。

治療組給予防痙攣針刺法聯(lián)合肩胛帶控制訓(xùn)練治療。防痙攣針刺法[11]:患者健側(cè)臥位,常規(guī)消毒,運(yùn)用以下兩法。a電針拮抗肌:取患側(cè)肩髎、臂臑、清冷淵、天井、手三里、外關(guān)、八邪。0.30mm×40.00 mm 一次性毫針快速進(jìn)針,得氣后行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法;臂臑、清冷淵,手三里、外關(guān)接上電針,疏波,頻率2 Hz,30 min后快速取針。b 針刺痙攣優(yōu)勢(shì)肌肌腱:取患側(cè)天府、肩貞、尺澤、大陵穴,快速進(jìn)針,得氣后輕柔均勻捻轉(zhuǎn),留針30 min,輕慢取針。a、b兩種治療方法每天運(yùn)用一種方法,交替使用,每天1次,10次為1個(gè)療程,休息2d后繼續(xù)治療第2個(gè)療程。

肩胛帶控制訓(xùn)練[12]:患者健側(cè)臥位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)在上,康復(fù)治療師通過(guò)點(diǎn)按、被動(dòng)牽拉等手段緩解肩周與上肢緊張的肌肉;固定患側(cè)肩胛骨,使肩胛骨被動(dòng)上抬下撤、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)以改善肩胛帶肌群肌肉張力;使肩胛骨向前上提、向后下壓、向前下壓、向后上提、前伸和后縮,進(jìn)行肩胛帶肌肉主動(dòng)控制訓(xùn)練,以加強(qiáng)肩胛帶周圍肌肉的穩(wěn)定及協(xié)調(diào)控制;進(jìn)行上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。每次15 min,每日1次,療程同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。囑患者注意良肢位擺放,避免過(guò)度牽拉患肢造成患肩損傷。

對(duì)照組給予肩胛帶控制訓(xùn)練,方法同治療組。

1.5 觀察指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[13](visual analogue scale,VAS)評(píng)定患肩疼痛程度,無(wú)痛為0分,最痛為10分。

肌張力:上肢痙攣采用改良Ashworth分級(jí)法[14]進(jìn)行評(píng)定,按6級(jí)對(duì)應(yīng)評(píng)分為0～5分,肌張力越低分?jǐn)?shù)越低。

被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15](passive range of motion,PROM):用角度尺測(cè)量法,在不引起患肩疼痛的前提下,患者仰臥位僅測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋的被動(dòng)活動(dòng)范圍。肩關(guān)節(jié)前屈、外展正常范圍為0°～180°,體側(cè)外旋正常范圍為0°～60°。

選用簡(jiǎn)化Fugl-Meye運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(Fugl-Meyer motor function assessment upper limb,FMA-UE)[16]評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能,評(píng)分共計(jì)66分,上肢運(yùn)動(dòng)功能與評(píng)分呈正比。

日常生活活動(dòng)能力:患者日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度采用改良Barthel指數(shù)[17](modified barthel index,MBI)評(píng)定,滿分100分,日常生活活動(dòng)能力越好評(píng)分越高。

觀察患者治療期間的生命體征,有無(wú)暈針、皮下血腫、骨折等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后 VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后Ashworth評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后 Ashworth評(píng)分比較 分)

2.3 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后PROM比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后PROM比較 度)

2.4 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后FMA-UE評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后 FMA-UE評(píng)分比較 分)

2.5 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后MBI評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中偏癱肩痛患者治療前后 MBI評(píng)分比較 分)

2.6 兩組腦卒中偏癱肩痛患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間,兩組患者生命體征穩(wěn)定,未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后,患者患肢肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)減少、關(guān)節(jié)囊攣縮引起患肩肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、肩袖損傷等,引發(fā)肩部疼痛[18],導(dǎo)致偏癱上肢發(fā)生畸形、功能障礙。80%的偏癱肩痛患者存在肩胛帶痙攣[19],導(dǎo)致肩胛骨后縮,肱骨內(nèi)收內(nèi)旋,失去肩肱節(jié)律。患肩在外展時(shí),肩胛骨無(wú)法配合外展,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱等軟組織反復(fù)受到擠壓損傷,產(chǎn)生肩痛?；紓?cè)上肢進(jìn)行夠取運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)代償、肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、不良肢位擺放可誘發(fā)偏癱肩痛。同時(shí)腦卒中患者失去保持直立的控制能力,重力、肌無(wú)力、肌肉不平衡等導(dǎo)致力線的對(duì)位對(duì)線不良,患肢出現(xiàn)肩胛骨、孟肱關(guān)節(jié)、肢體遠(yuǎn)端對(duì)線喪失,造成類似于痙攣導(dǎo)致的刻板運(yùn)動(dòng)模式,肩胛骨向前傾斜,肱骨內(nèi)旋、上抬,患者遠(yuǎn)端上肢也會(huì)隨之屈曲、旋前、屈腕、屈指,出現(xiàn)上肢屈肌痙攣狀態(tài)[20]。

Brunnstrom總結(jié)出腦卒中偏癱是從弛緩、痙攣、聯(lián)合反應(yīng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)到正常的恢復(fù)過(guò)程[21]。Bobath理論[22]認(rèn)為,腦卒中后癱瘓側(cè)肩胛骨的選擇穩(wěn)定性缺失,出現(xiàn)軀干運(yùn)動(dòng)與上肢活動(dòng)不能分離,難以完成功能性夠取運(yùn)動(dòng),誘發(fā)患側(cè)上肢出現(xiàn)屈曲痙攣的屈肌肌群聯(lián)合反應(yīng)。腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能從近端至遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù),及早誘導(dǎo)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可有效改善肩關(guān)節(jié)以及整個(gè)上肢功能[23]。研究顯示,肩胛帶控制訓(xùn)練通過(guò)重新構(gòu)建肩肱節(jié)律、調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)順序來(lái)強(qiáng)化上肢康復(fù)效果[24]。因此偏癱上肢功能恢復(fù)的前提是肩胛帶的穩(wěn)定,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)肩胛帶控制訓(xùn)練。

針刺具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,有研究顯示,其本質(zhì)可以輸入外周感覺(jué)[25]。防痙攣針刺法由電針拮抗肌肌腹以及針刺痙攣優(yōu)勢(shì)肌肌腱兩方面組成,最初用于腦卒中后痙攣期緩解痙攣,經(jīng)過(guò)多年發(fā)展已形成一套比較成熟的治療方案。運(yùn)用本法治療偏癱肩痛,選擇位于三角肌且可以拮抗肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋的肩髎、臂臑;位于肱三頭肌且可以拮抗肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的清冷淵、天井;位于前臂伸肌群且可以拮抗腕關(guān)節(jié)、手指屈曲痙攣手三里、外關(guān)、八邪[26]。研究表明,防痙攣針刺法通過(guò)不斷刺激外周感覺(jué)器,調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性,易化脊髓低位中樞,誘發(fā)產(chǎn)生拮抗肌低肌張力,抑制主動(dòng)肌高肌張力,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式建立[27]。筆者前期研究表明,防痙攣針刺法可拮抗上肢屈肌過(guò)高的張力,強(qiáng)化上肢伸肌的運(yùn)動(dòng),緩解痙攣以平衡拮抗肌和主動(dòng)肌之間的張力,促使共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,由此建立正常運(yùn)動(dòng)模式[28]。治療選穴未拘泥傳統(tǒng)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的認(rèn)識(shí),避免了針刺會(huì)強(qiáng)化陽(yáng)明經(jīng)循行處痙攣肌張力,導(dǎo)致共同運(yùn)動(dòng),使其難以產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)的劣勢(shì)[29]。電針具有止痛、鎮(zhèn)靜、促進(jìn)血液循環(huán)等作用,選用刺激作用較強(qiáng)的疏波,既能有效收縮拮抗肌、松弛痙攣肌,又可緩解肌肉、關(guān)節(jié)及韌帶的損傷。

因此,本研究將防痙攣針刺法和肩胛帶控制訓(xùn)練結(jié)合起來(lái),治療早期盡快改善偏癱肩痛,并基于Bobath理論,在Bobath技術(shù)為主的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)上增加對(duì)患肢肩胛帶的控制訓(xùn)練,能夠平衡肌張力,重建肩肱節(jié)律,獲得肩胛帶穩(wěn)定性,改善姿態(tài),調(diào)整力線,恢復(fù)對(duì)位對(duì)線,更好地緩解肩痛,取得良好的上肢功能[30],提高患者日常生活活動(dòng)能力,加速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,兩組VAS評(píng)分、Ashworth評(píng)分均低于治療前,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA-UE評(píng)分及MBI評(píng)分均高于治療前,組內(nèi)及組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),且治療組療效更佳(P<0.05)。運(yùn)用該療法治療能明顯減輕患者偏癱肩痛、平衡肌張力、改善患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力,聯(lián)合治療較單純治療更有優(yōu)勢(shì),有利于腦卒中偏癱肩痛患者康復(fù)。