張瑩瑩,鄭明明

開封市中醫(yī)院,河南 開封 475000

急性胃腸損傷是膿毒癥較為常見的并發(fā)癥,膿毒癥是一類重癥全身感染性疾病,發(fā)病較快,在多種病原體的影響下分泌大量炎癥因子,累及受刺激的胃腸道而導(dǎo)致急性胃腸損傷。由于腹腔是一個密閉空間,患者發(fā)生急性胃腸損傷后,腸道積氣可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓上升,腹內(nèi)壓通過膈肌上升至胸腔導(dǎo)致胸腔壓力增高,心臟活動受到限制,最終引發(fā)不良預(yù)后。因此,積極治療胃腸損傷對降低危重患者的病死率和改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床針對急性胃腸損傷除基礎(chǔ)對癥治療外,早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)方案已被證實對于調(diào)節(jié)患者肝功能和改善胃腸道功能具有明確療效[1-3]。黃龍湯出自《傷寒六書》,最早用于治療陽明腑實、氣血不足之證,基于急性胃腸損傷患者氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血失衡的基本病機,黃龍湯也被應(yīng)用于急性胃腸損傷,對于調(diào)節(jié)患者胃腸道功能具有一定的療效[4-5]。筆者采用黃龍湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性胃腸損傷,觀察其對患者腸黏膜屏障功能及預(yù)后的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料84例急性胃腸損傷患者均于2020年1月至2021年6月就診于開封市中醫(yī)院,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各42例。觀察組男23例,女19例;年齡(54.29±8.66)歲;病程(3.41±0.73)年。對照組男22例,女20例;年齡(55.51±8.34)歲;病程(3.59±0.80)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(倫理審批號:20200112)。

1.2 診斷標準符合2012年歐洲危重病學(xué)會發(fā)布的急性胃腸損傷共識診斷標準[6]。

1.3 病例納入標準(1)符合膿毒癥急性胃腸損傷診斷標準患者;(2)年齡15～65周歲;(3)患者知情同意,志愿受試。

1.4 病例排除標準(1)合并其他胃腸道疾病,例如腸梗阻、腸穿孔、結(jié)直腸癌等;(2)有嚴重其他器質(zhì)性疾病者,例如心腦血管疾病、肝腎功能障礙等;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)既往有明確的中藥過敏史不能參與本次研究的患者。

1.5 治療方法對照組入院后均積極治療原發(fā)病并行胃腸功能相關(guān)治療,應(yīng)激期內(nèi)靜脈注射奧美拉唑注射液(沈陽光大制藥有限公司,批號:國藥準字H20056134,規(guī)格:40 mg)40 mg,每8 h給藥1次,應(yīng)激期過后停止使用;同時采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)方案,于術(shù)后24～48 h內(nèi)經(jīng)輸注泵向胃管泵入免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,批號:國藥準字H20040723),目標劑量為20～25 mL·kg-1,初始泵注速率20 mL·h-1,后續(xù)可調(diào)節(jié)至20～40 mL·h-1,其中營養(yǎng)液采用加溫器保溫以維持30～40 ℃,防治過冷或過熱對胃腸道產(chǎn)生刺激,營養(yǎng)液泵入期間略微抬高患者床頭避免反流,結(jié)束后采用溫水清洗管腔并檢查是否有潴留情況。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用黃龍湯,藥物組成:大黃9 g,當歸9 g,人參6 g,芒硝12 g,生姜6 g,枳實6 g,大棗6 g,桔梗3 g,厚樸3 g,甘草3 g。由開封市中醫(yī)院中藥房代煎,采用鼻飼管喂養(yǎng),每日1劑,每劑100 mL,早晚分次服用,連續(xù)治療10 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 胃腸道黏膜功能抽取兩組患者治療前后空腹靜脈血并行血清分離,采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測定血清瓜氨酸含量,采用動態(tài)濁毒法測定血清內(nèi)毒素含量,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,I-FABP)含量。

1.6.2 免疫學(xué)指標采用流式細胞儀檢測兩組患者治療前后T淋巴細胞亞群,包括CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比值。

1.6.3 營養(yǎng)指標檢測兩組患者治療前后營養(yǎng)指標,包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,PA)、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)含量。

1.6.4 胃腸道耐受情況觀察兩組患者胃潴留、返流誤吸、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道耐受情況。

1.6.5 預(yù)后情況比較兩組患者的預(yù)后情況,包括恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡,計算預(yù)后良好率。預(yù)后良好包含恢復(fù)良好和輕度殘疾。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后胃腸道黏膜功能比較兩組患者治療后血清瓜氨酸含量高于本組治療前,血清內(nèi)毒素和I-FABP含量均低于本組治療前,治療后組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后 胃腸道黏膜功能比較

2.2 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后T淋巴細胞水平比較兩組患者治療后CD4+及CD4+/CD8+均高于本組治療前,CD8+低于本組治療前,治療后組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后 T淋巴細胞水平比較

2.3 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后營養(yǎng)指標比較兩組患者治療后血清ALB、PA、Hb含量均高于本組治療前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組急性胃腸道損傷患者治療前后營養(yǎng)指標比較

2.4 兩組急性胃腸道損傷患者胃腸道耐受情況比較觀察組胃腸道不耐受癥狀發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組急性胃腸道損傷患者胃腸道 耐受情況比較 例

2.5 兩組急性胃腸道損傷患者預(yù)后情況比較觀察組恢復(fù)良好率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組急性胃腸道損傷患者 預(yù)后情況比較 例(%)

3 討論

急性腸胃損傷主要由膿毒癥病情加重并發(fā)而來,膿毒癥是一類體內(nèi)高度活化的B細胞、T細胞以及中性粒細胞分泌大量分泌炎癥因子的急性重癥感染性疾病,導(dǎo)致炎癥瀑布級聯(lián)化效應(yīng),感染、創(chuàng)傷等多重因素導(dǎo)致胃腸黏膜屏障受到不同程度的損傷,細菌或內(nèi)毒素發(fā)生移位,從而導(dǎo)致胃腸功能障礙[7]。正常生理狀態(tài)下,腸黏膜屏障可隔離機體內(nèi)環(huán)境和腸腔內(nèi)物質(zhì),以防止致病病菌侵入黏膜基底層,也可調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡繼而維持機體內(nèi)環(huán)境平衡,其包含腸上皮細胞層、黏液層、腸道微生態(tài)、內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫屏障等多重結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)不良是急性腸胃損傷患者中最普遍的現(xiàn)象,機體在病重情況下代謝功能紊亂,分解代謝明顯大于合成代謝,機體可產(chǎn)生大量的能量消耗,同時血流動力學(xué)不穩(wěn)定,進而影響水電解質(zhì)平衡。因此,早期腸內(nèi)營養(yǎng)是目前廣泛認為的首選營養(yǎng)方式,原因在于腸內(nèi)營養(yǎng)可促進血液循環(huán),減少腸黏膜壞死并修復(fù)黏膜結(jié)構(gòu)完整性,降低腸源性感染,同時促進胃腸激素釋放,保證基本生理和代謝需求[8-10]。

急性胃腸損傷屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“腹痛”“腹脹”等范疇?！鹅`樞·五味》曰:“水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》提到:“胃者六腑之海,其氣下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也?！敝赋隽宋改c損傷與臟腑失調(diào)有關(guān)[11-14]。中醫(yī)認為,脾氣失調(diào)則氣機升降失司,脾胃不能升清降濁,精微不能上升,糟粕不能下降,氣機逆亂,陰陽失衡,導(dǎo)致氣血不足、臟腑失調(diào),加重全身癥狀。此外,六腑受盛化物,基于“六腑以通為用”的理論可有效通腑泄實、補益氣血,對于氣血虧虛、臟腑失調(diào)具有一定的療效。黃龍湯出自《傷寒六書》,方中大黃、芒硝、枳實、厚樸蕩滌胃腸實熱,急下存陰;人參、當歸補益氣血,扶正以祛邪,使攻下而不傷正;桔梗開宣肺氣而通大腸;生姜醒胃合中布津,大棗、甘草和胃氣而兼調(diào)諸藥[15-17]。全方攻補兼施,既能清胃腸熱毒,又顧護脾胃之氣,調(diào)補氣血,使脾升胃降,促進熱毒排出,又可助于恢復(fù)正氣[18-21]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,大黃素可通過抑制外周血人可溶性髓系細胞出發(fā)受體-1以及控制肝細胞和轉(zhuǎn)錄因子的表達以降低機體炎癥反應(yīng),阻斷腸道缺血再灌注損傷[22]。趙宏賢等[23]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),大黃素可通過下調(diào)Caspase12蛋白以緩解內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激效應(yīng)進而抑制胃黏膜細胞凋亡;李飛艷等[24]對胃腸損傷小鼠分別應(yīng)用芒硝和炮制前后的大黃后發(fā)現(xiàn),炮制后的大黃對小鼠胃殘留率影響更大,具有更好的腸推進率。

瓜氨酸主要在腸上皮細胞線粒體內(nèi)合成,經(jīng)腎臟曲小管合成精氨酸,基本不參與蛋白質(zhì)合成,當游離瓜氨酸含量上升時一般體現(xiàn)腸黏膜損傷。I-FABP則位于腸上皮細胞胞漿中,血液、尿液基本檢測不到I-FABP,當腸黏膜損傷后細胞膜通透性增加,血液中I-FABP水平也相應(yīng)升高,而內(nèi)毒素是組成脂多糖的主要物質(zhì),脂多糖又為細菌細胞壁和細胞膜的重要成分,腸黏膜屏障損傷可導(dǎo)致腸黏膜細胞表面Tolls樣受體蛋白表達低下,使脂多糖移位,加重了缺血后再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[25-26]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清瓜氨酸含量高于對照組,內(nèi)毒素和I-FABP含量低于對照組,說明黃龍湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善急性胃腸損傷患者腸黏膜屏障功能。治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組,且CD8+低于對照組,觀察組血清ALB、PA、Hb含量均高于對照組,說明黃龍湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。此外,觀察組胃腸道不耐受癥狀發(fā)生率明顯低于對照組,恢復(fù)良好率明顯高于對照組,說明黃龍湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對改善患者預(yù)后、降低危重病的病死率具有顯著療效。

綜上所述,黃龍湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善急性胃腸損傷患者腸黏膜屏障功能,提高機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能,減少胃腸道不耐受情況,改善患者預(yù)后。