趙雅妮,周駿,付姝菲

天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

汪機(jī),字省之,號(hào)石山居士,臨證治療泄瀉時(shí)宗朱丹溪“補(bǔ)陰”、李杲“補(bǔ)氣”之思想[1],尊古而不泥古,認(rèn)為“補(bǔ)陰固為補(bǔ)營(yíng)”“補(bǔ)氣亦為補(bǔ)營(yíng)”,注重人參、黃芪兩味藥的運(yùn)用,強(qiáng)調(diào)“培元固本”之治法[2]。《石山醫(yī)案》是對(duì)汪機(jī)臨證經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)理論的總結(jié),共收錄醫(yī)案128例,為后人的研究留下了寶貴的資料。本文以《石山醫(yī)案》[3]中治療泄瀉醫(yī)案為研究對(duì)象,探析新安醫(yī)家汪機(jī)對(duì)泄瀉的辨治特色,為臨床泄瀉辨治提供借鑒。

泄瀉是以便次增多、便質(zhì)稀薄或完谷不化,甚則瀉下呈水樣為特征的病證[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)其病因病機(jī)做了詳細(xì)的解釋,如“春傷于風(fēng),夏生飧泄”“諸厥固泄,皆屬于下”等,為后世醫(yī)家的診療提供了理論基礎(chǔ)[5]?！妒结t(yī)案》中“溏瀉”“頻瀉”“滑泄”“痛泄”“泄下”等表述,皆屬本文研究范圍。

1 汪機(jī)治瀉特色

1.1 胃氣傷于藥者,法當(dāng)從補(bǔ)《素問·玉機(jī)真臟論》[6]云:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也?！笨梢?胃氣對(duì)于人體的重要性。胃喜潤(rùn)惡燥,易為藥物所傷,過于苦寒、過于消導(dǎo)或過于香燥,皆會(huì)損傷胃氣[7]。汪機(jī)通過對(duì)患者素體狀況及前醫(yī)診治的方藥分析,準(zhǔn)確判斷疾病的變化,提出胃氣傷于藥者,法當(dāng)從補(bǔ)[8]。本文摘取《石山醫(yī)案》中3則因藥物誤用損傷胃氣而致泄瀉案,分析汪機(jī)的治法特色,見表1。

表1 《石山醫(yī)案》中3則因藥物誤用損傷胃氣致泄瀉案

上述3則醫(yī)案的患者初始癥狀或?yàn)閷?shí)或?yàn)樘?經(jīng)他醫(yī)誤治,胃氣損傷而致泄瀉。汪機(jī)處方用藥,以人參用量最大,補(bǔ)益脾氣,恢復(fù)脾升胃降之氣機(jī),再結(jié)合患者病情加減化裁。服礦石類藥物寒凝氣滯血瘀而致痞者,佐少量行氣之品,使補(bǔ)而不滯;脾虛極而致子病犯母,心氣虛者,少佐寧心安神之品,使心脾同治[9]?！妒结t(yī)案·答提學(xué)黃公如金所患書》論述汪機(jī)診病思想提及:“暑月多致人無氣以動(dòng),怠惰嗜臥……或?qū)Ｖ魉奈镒剃?加黃柏、知母、玄參、生地之屬以降火。此固一說也,未免寒傷胃氣,而嘔瀉畏食之病,莫能去矣?！睆?qiáng)調(diào)有體倦怠惰等氣虛表現(xiàn)者,若用四物湯加黃柏、知母等苦寒之物,恐會(huì)傷及胃氣[10],與第3則醫(yī)案中因他醫(yī)誤治而致患者出現(xiàn)“滑瀉”“飲食不進(jìn)”等胃氣損傷癥狀相應(yīng)。同時(shí),可以看出汪機(jī)臨床治療思想之“萬(wàn)舉萬(wàn)全而無一徧之害”,值得當(dāng)代臨床借鑒。

1.2 癥脈相反者,法當(dāng)審證求因臨床患者病機(jī)復(fù)雜,所謂大實(shí)有羸狀,至虛有盛候。汪機(jī)認(rèn)為:“脈則氣血之征兆,氣血和則脈和,氣血病則脈病,但可以知其病耳。”且凡醫(yī)案皆載有脈象,可見在診病過程中,汪機(jī)十分注重脈診[11],并通過脈診結(jié)合其他三診,透過疾病的假象準(zhǔn)確把握病機(jī),同時(shí)判斷病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本文摘取《石山醫(yī)案》中4則癥狀與脈象相反案分析汪機(jī)的治法特色,見表2。

第1則病案中患者脈微欲絕卻呈“面赤,妄語(yǔ),身熱”的實(shí)熱之象,理應(yīng)瀉而熱減,卻瀉而熱不減,加之“粒米不入”,此乃“三危”之證,法當(dāng)不治。究其根本,病應(yīng)在脾,其胃氣虛無,故不食,無根之火游溢在外而上擾心神致神志不清及身熱面赤,中氣不固而瀉,陽(yáng)氣宜升,斷不可以清熱治之,予參術(shù)補(bǔ)之,少佐行氣之品補(bǔ)而不滯。患者漸有生意,此為輕者,預(yù)后良好;重者雖可有暫時(shí)病情向愈之象,其預(yù)后兇險(xiǎn),甚則斃命,此由治之晚也。

表2 《石山醫(yī)案》中4則脈癥相反案

脈診雖為重要,但切不可作為疾病的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn),如第2則、第4則醫(yī)案,適時(shí)應(yīng)該“舍脈從癥”。患者脈洪數(shù),而脈不為汗衰、不為瀉減,熱亦不減者,汪機(jī)稱之“病之反”[12],若以實(shí)證治之,恐適得其反,甚則致命。法當(dāng)四診合參,審證求因,判斷其病之本質(zhì)。

1.3 反復(fù)傷食者,法當(dāng)節(jié)食靜守《石山醫(yī)案》載:“凡藥之氣皆偏,非若五谷可常食也。茍不知此,而惟藥之是耽,則胃氣之存者幾希矣!”由此,汪機(jī)注重對(duì)患者生活習(xí)性的調(diào)理而非一味以草藥治病。本文摘取《石山醫(yī)案》中1則反復(fù)傷食案分析汪機(jī)的治法特色,見表3。

患者素體勞倦傷脾,脾不攝血而生嘔血,當(dāng)用益氣健脾之藥而愈。10余年后,患者傷食而病,脾失健運(yùn)甚則“滑泄不止”,呈現(xiàn)一片虛實(shí)交雜之象。脾胃本為食傷,他醫(yī)仍予其胃苓湯祛濕行氣而病甚,此謂虛其虛也,邀汪機(jī)診視,通過脈無常度診為脾虛而當(dāng)補(bǔ)脾,予四君子湯加減化積行氣清熱之品,服之即愈。而后患者又復(fù)傷食兩次,予其丸藥大便即瀉,實(shí)乃脾氣虛甚,飲食積滯看似實(shí)證,但其本為虛證,縱使“丸者緩也”[13],亦不堪陳皮、砂仁等燥濕溫中行氣之藥,寒涼消導(dǎo)之藥更不可用。每次病發(fā),皆因食傷,故必以節(jié)食靜守,以杜病源,恢復(fù)胃氣,五臟皆受氣于脾,脾運(yùn)而化生水谷精微營(yíng)養(yǎng)五臟,病乃愈。

1.4 舍時(shí)從癥,治病求本中醫(yī)診病多注意季節(jié)氣候的變化,強(qiáng)調(diào)“必先歲氣,無伐天和”[6](《素問·五常政大論》)。《石山醫(yī)案》中多記述患者形體、色澤、當(dāng)季時(shí)令及致病地點(diǎn),可以看出汪機(jī)對(duì)“三因制宜”的重視?！端貑枴ちo(jì)大論》載:“用溫遠(yuǎn)溫,用熱遠(yuǎn)熱,用涼遠(yuǎn)涼,用寒遠(yuǎn)寒,有假者反常,反是者病,所謂時(shí)也。”指出要因時(shí)制宜,不同季節(jié)要注重不同藥的運(yùn)用,違反以上原則會(huì)致病[14]。但汪機(jī)在先人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出“舍時(shí)從癥”的思想。本文摘取《石山醫(yī)案》中1則體現(xiàn)汪機(jī)用藥“舍時(shí)從癥”思想的醫(yī)案,分析其辨治特色,見表4。

表3 《石山醫(yī)案》中1則反復(fù)傷食案

表4 《石山醫(yī)案》中1則用藥舍時(shí)從癥案

11歲患兒,暑日出現(xiàn)“頭痛、咽啞、昏昧”等似風(fēng)木之癥,汪機(jī)認(rèn)為諸癥皆因過勞傷及脾胃之土,而非肝木之風(fēng),“經(jīng)謂土極似木,亢則害承乃制也”,患兒土虛極而似風(fēng)木亢,實(shí)則為虛象,遂予其補(bǔ)氣之品加熟附子。有人質(zhì)疑此患者無四肢厥冷之癥,且當(dāng)值酷暑之時(shí),為何用附子?汪機(jī)直接點(diǎn)明“舍時(shí)從癥”的思想及“參芪非附子無速效”。患者脾胃極虛,用熟附子溫脾陽(yáng),同時(shí)配合人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)中益氣,雖為暑月,但治則治法不應(yīng)完全為時(shí)令所囿[15]。由此,汪機(jī)強(qiáng)調(diào)在治療用藥上不可拘泥于季節(jié)或患者表象,要抓住本質(zhì),辨證施治。

2 汪機(jī)治泄瀉的用藥特色

2.1 察病之源,慎選劑型《本草經(jīng)集注》載:“疾有宜服丸者,宜服散者,宜服湯者,宜服酒者,宜服膏煎者,亦兼參用,察病之源,以為其制耳。”[16]可見,不同劑型有不同的適應(yīng)證,要根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)而用藥。汪機(jī)擅“察病之源”,準(zhǔn)確把握劑型的選擇。故本文摘取《石山醫(yī)案》中2則體現(xiàn)汪機(jī)慎選劑型的代表性醫(yī)案,總結(jié)其用藥特色,見表5。

臨床上湯劑的運(yùn)用十分廣泛,沈括在《蘇沈良方》[17]中提出:“湯散丸各有所宜。古方用湯最多,用丸散者殊少?！钡珳珓┎⒉贿m宜所有體質(zhì)的人服用,如第1則醫(yī)案婦人生產(chǎn)時(shí),過于用力耗氣,氣血驟虛,產(chǎn)后常見“多虛多瘀”的體質(zhì)[18],醫(yī)者用五苓散和平胃散湯劑祛濕止瀉,卻忽視了患者素體處于氣血兩虛的狀態(tài),且產(chǎn)中勞力,脾胃為痛所傷。汪機(jī)認(rèn)為“若用湯藥,愈滋胃濕”,故予參苓白術(shù)散,煎姜棗湯調(diào)服。清代醫(yī)家俞震在《古今醫(yī)案按》[19]中評(píng)價(jià)汪機(jī)此案:“然處方平淡,不過以散換湯之巧,亦即效者?！蓖瑫r(shí)也體現(xiàn)汪機(jī)以補(bǔ)脾為主的臨證思想。

相同藥物制成不同劑型,藥效發(fā)揮可能大相徑庭。人參、白術(shù)本為大補(bǔ)脾氣之品,做成膏劑予脾胃本虛之人服用,恐滋膩礙胃,虛不受補(bǔ),使氣補(bǔ)而不行反致痞悶。汪機(jī)認(rèn)為“膏則稠粘,難以行散”,故于補(bǔ)氣之品中少佐枳實(shí)、陳皮以行氣,煎服湯劑,患者諸癥皆減?？梢?欲求良效,劑型與方藥選擇同等重要。

表5 《石山醫(yī)案》中2則慎選劑型案

2.2 病由脾胃,甘溫與之《石山醫(yī)案·附錄》載:“是以諸病亦多生于脾胃?！笨梢娡魴C(jī)對(duì)于脾胃辨治的重視。泄瀉的病機(jī)有虛有實(shí),但病位主要在脾,李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中有“無濕不成瀉”[20]之說,濕濁多困脾土而使脾氣失運(yùn),食傷亦可成瀉,勞倦或久病致脾氣虛而中氣不固,誤用藥物損傷胃氣而胃失和降,亦可影響脾的運(yùn)化功能,水谷運(yùn)化失常而生泄瀉。脾與胃同為氣血生化之源,后天之本,位于中焦主導(dǎo)一身氣機(jī)升降,脾的運(yùn)化需要陽(yáng)氣的溫煦,故多用甘溫之藥,首先恢復(fù)中氣斡旋之力,再論他證治療,若中氣不暢,何談藥達(dá)病所[21-22]?

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味?！备鶕?jù)文中所列病案可見,汪機(jī)對(duì)泄瀉的辨證施治常以人參、黃芪、白術(shù)等甘溫之藥,甘味藥具有補(bǔ)益和中的作用,同時(shí)溫性多緩,適宜患者久病或重病傷及脾胃,不堪藥力者[23-24]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)?！盵25]可見營(yíng)衛(wèi)之氣皆源于脾胃所化生的水谷精微。汪機(jī)在丹溪“人身之虛,皆陰虛也”“陽(yáng)常有余而陰常不足”理論[26]的基礎(chǔ)上,認(rèn)為“補(bǔ)氣亦補(bǔ)營(yíng)之氣,補(bǔ)營(yíng)之氣,即補(bǔ)營(yíng)也”[27-28],故常用人參、黃芪培補(bǔ)脾胃元?dú)??！妒结t(yī)案·營(yíng)衛(wèi)論》曰:“參芪味甘,甘能生血,非補(bǔ)陰而何?”“參芪不惟補(bǔ)陽(yáng)而亦補(bǔ)陰”,參芪同為甘溫之藥,溫可補(bǔ)陽(yáng),甘亦可用以補(bǔ)血,精血同源,此乃“培元固本”的思想[29-30],汪機(jī)亦用于治瀉之中。

3 結(jié)語(yǔ)

汪機(jī)治療泄瀉遵李東垣、朱丹溪之法,重視甘溫之藥的運(yùn)用,發(fā)展了“調(diào)補(bǔ)脾胃,培元固本”的思想。對(duì)于藥物誤用損傷胃氣而致泄瀉者,法當(dāng)以人參、黃芪大補(bǔ)脾胃之氣;對(duì)于癥狀與脈象相反者,當(dāng)四診合參,審證求因;對(duì)于反復(fù)因食而傷者,不拘泥于藥物治療,節(jié)食靜守以恢復(fù)胃氣。汪機(jī)極其重視患者形色及發(fā)病時(shí)令,但不為因時(shí)制宜所囿,提出“舍時(shí)從癥”以圖治病求本。汪機(jī)用藥注重劑型選擇,選方用藥嚴(yán)謹(jǐn),辨治泄瀉常以人參、黃芪、白術(shù)等甘溫之藥,少佐行氣之品補(bǔ)中寓行,使補(bǔ)而不滯。本研究重在分析醫(yī)家的治法及學(xué)術(shù)思想,對(duì)于方藥數(shù)據(jù)量化分析尚顯不足,還需進(jìn)一步深入研究。