翟泰然,孫瀟,顏曉,舒楊,張欣茹,石雪萌,杜欣冉,馬玉俠

山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250000

臍療法是以臍為用藥或刺激部位防治疾病的一種中醫(yī)外治法[1],起源于殷商時期,散見于歷代醫(yī)籍,但建國后該療法幾近湮沒,尤其是隔藥灸臍法在臨床中幾乎無人應(yīng)用。山東中醫(yī)藥大學高樹中教授團隊又重新挖掘和發(fā)展了這一寶貴遺產(chǎn),并實現(xiàn)了隔藥灸臍法操作程序的簡化、介質(zhì)材料的改良,制定了國內(nèi)首個臍療標準[2]。隔藥灸臍法具有簡、便、廉、驗、捷的特點,可治療內(nèi)、外、婦、兒、五官等科病證,適用范圍廣泛。

筆者在實踐中發(fā)現(xiàn),少數(shù)患者在進行隔藥灸臍治療后會出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)。一般而言,皮膚刺激反應(yīng)分為局部刺激和過敏癥狀,其種類多樣且輕重不一[3]。其中,局部刺激是指皮膚出現(xiàn)大、小水皰,過敏癥狀分為Ⅰ～Ⅳ型過敏反應(yīng)。過敏癥狀輕者可在局部出現(xiàn)紅斑水腫、丘疹,或見彌漫性腫脹、風團、潮紅,自覺癥狀瘙癢或燒灼感;較重者出現(xiàn)明顯紅斑腫脹、密集丘疹,或見糜爛、滲液、膿皰;嚴重者出現(xiàn)大面積表皮壞死,甚至引起過敏性休克、全身中毒[4]。目前,尚未有關(guān)于隔藥灸臍法引發(fā)皮膚刺激反應(yīng)的全面論述。因此,本研究通過臨床實踐與文獻查閱試分析其原因,探討其預防和治療措施,以期能夠趨利避害,使隔藥灸臍法更加安全有效地應(yīng)用于臨床。

1 木本水源,研機析理

筆者將從以下3個方面對隔藥灸臍法引發(fā)皮膚刺激反應(yīng)的原因進行探析。

1.1 個體差異不同患者的身體素質(zhì)與生理情況不同,對于治療的敏感性及耐受性也存在著差別。

過敏史對于患者經(jīng)治療是否出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)尤為重要。為充分利用藥物使隔藥灸臍法發(fā)揮最佳療效,艾灸結(jié)束后,常用醫(yī)用敷貼將藥物固封于臍內(nèi)留置。但筆者查閱文獻[5-7]和臨床實踐發(fā)現(xiàn),少部分患者存在對醫(yī)用膠布或敷貼過敏的情況,可能是由于敷貼中的乳膠顆粒中存在致敏物質(zhì)[5]或者由于敷貼透氣性差[6]所導致。另外,敷貼過敏情況以兒童多見[7],因其皮膚細嫩,屏障功能較弱;皮脂腺分泌旺盛,新陳代謝產(chǎn)物多,從而易出現(xiàn)皮膚損傷,引發(fā)過敏。隔藥灸臍法屬于艾灸療法的一種,有少數(shù)患者對艾灸療法存在過敏現(xiàn)象[8]。

此外,遺傳因素以及一些疾病亦會引發(fā)或者加重患者皮膚刺激反應(yīng)。Ballesta F[9]研究發(fā)現(xiàn),過敏性疾病受家族遺傳因素影響較大,有4個染色體包含決定機體對過敏疾病敏感性的基因,若患者家族史中存在過敏史,則治療后發(fā)生過敏癥狀的可能性就會增大。有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病、中風偏癱等疾病會引發(fā)感覺障礙,是引發(fā)艾灸后燙傷的重要原因[10]。

王琦教授認為,過敏體質(zhì)與過敏性疾病之間存在緊密聯(lián)系[11],年齡在30～39歲、女性、有既往過敏史是中藥外用易過敏人群特征[12]。

綜上可知,若患者有過敏史、家族史中有過敏性疾病病史,或者患者為過敏體質(zhì),則屬于隔藥灸臍法的易敏人群;若患者患有感覺障礙類疾病,則可能于治療時發(fā)生皮膚刺激反應(yīng)。若醫(yī)者治療前未對患者進行全面詳細的問診,了解患者間的差異,則會增加治療后患者皮膚刺激反應(yīng)的發(fā)生風險。

1.2 藥物因素中藥是隔藥灸臍法的重要構(gòu)成要素,而中藥外用時可能會使患者皮膚出現(xiàn)癢感、灼熱感、水皰和過敏反應(yīng)[3-4]。筆者分析可能是由于以下三個原因所導致。

1.2.1 單味中藥中藥成分復雜,有些成分本身就是致敏源,且中藥質(zhì)量易受炮制和儲存方式的影響。張瑾等[12]研究發(fā)現(xiàn),已知單味外用易致敏的中藥有巴豆、鴉膽子、冰片、補骨脂、乳香、石龍芮、蓖麻仁、何首烏、土鱉、延胡索、無花果葉、雄黃、白僵蠶、澤蘭、白芷、威靈仙,共計16種。孟憲珍[13]認為,一些中藥原料中附帶的細菌、粉塵、蟲螨,是中藥引起患者變態(tài)反應(yīng)的原因之一。

1.2.2 藥物配伍臨床治療所用藥物為醫(yī)者依據(jù)理論積累與臨床經(jīng)驗遣方配伍所得,有些藥物成分之間存在交叉反應(yīng)[4]。靳秀芳[14]認為,若用藥不合理,則藥物間存在配伍禁忌的可能性增強,過敏反應(yīng)產(chǎn)生的概率增高。

1.2.3 藥物劑量吳師機言:“須知外治者,氣血流通即是補”,生猛峻烈類藥物作用兇猛強烈,可以更好地激發(fā)經(jīng)氣、加強皮膚滲透作用、引起神經(jīng)體液調(diào)節(jié),所以在內(nèi)病外治時經(jīng)常被使用。但是,生猛之藥的皮膚刺激性較強,臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴格把控用量,否則會出現(xiàn)局部癢感、蟻行感、麻木感,重者可致全身過敏反應(yīng)[15]。

1.3 臍灸操作

1.3.1 體位變動隔藥灸臍治療時患者需長時間保持仰臥位,因此,治療前施術(shù)者應(yīng)對患者講解治療中注意事項。如果患者因怕熱、熟睡、接打電話等產(chǎn)生體位變化,則可能導致艾炷從患者身上滾落,燙傷肌膚。臨床艾灸時,因上述原因?qū)е聼隣C傷的案例也時有發(fā)生[16]。

1.3.2 面圈制備臨床面圈的制作是將小麥粉用溫水和勻,質(zhì)地以稍硬為宜,然后將其塑形為內(nèi)徑約3 cm、外徑約6 cm、內(nèi)壁約2 cm、外壁約3 cm的空心圓圈[2]。面圈厚度過薄、質(zhì)地過軟均會導致熱量傳導過快,增加相同的灸量下引發(fā)局部皮膚刺激反應(yīng)的可能性。研究發(fā)現(xiàn),姜辣素是生姜中辣味成分的總稱,對皮膚有刺激性[17]。若施灸者操作時不辨證論治而統(tǒng)一使用姜汁和面、和藥、中途噴灑,則對于皮膚嬌嫩、角質(zhì)層較薄及適應(yīng)癥不適宜的患者存在潛在風險。

1.3.3 灸法事宜《外臺秘要》言:“凡灸有生熟,候人盛衰及老小也。衰老者少灸,盛壯強實者多灸”,故在運用隔藥灸臍法時也要根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、病性等選擇適宜灸量。一般而言,隔藥灸臍所用的艾炷為高約1.0 cm、直徑約1.0 cm的上尖下平的圓錐形艾炷,其質(zhì)地以擲地有聲而不松散為宜,治療頻率一般為5～7 d治療1次,施灸時長一般為1.5～2 h[2]。

若艾絨搓捻成艾炷時未壓緊壓實,點燃艾炷后,松散的艾絨顆?；驎袈洳⒁季植克幏?引起患者瞬時灼痛感,損傷局部肌膚并增強敏感性,從而易誘發(fā)皮膚刺激反應(yīng)。若艾炷過大、施灸時間過長、治療頻率過高則熱刺激量增加,施灸所釋放的能譜和化學活性物質(zhì)越多[18],對于臍部皮膚來說刺激過大,可導致水皰或過敏的發(fā)生[19]。

1.3.4 儀器設(shè)置TDP治療儀即電磁波治療儀,其產(chǎn)生的遠紅外線作用于皮膚,使皮溫升高和毛細血管通透性增高。一般情況下,治療儀照距設(shè)置為距離照射部位30～50 cm。研究表明,在室溫25 ℃時,距TDP中心點下20 cm照射20 min后,溫度可達52 ℃[20]。

筆者經(jīng)臨床實踐和查閱文獻發(fā)現(xiàn),患者使用TDP治療儀照射時自覺溫熱舒適,因此常會自主調(diào)節(jié)照距;部分患者提前到達診室后,可能提前開啟治療儀進行照射[21]。在以上兩種情況發(fā)生時,均有可能引起損傷。因此,照距過近、照射時間過長,均會使皮膚溫度過高,導致燙傷,產(chǎn)生水皰,或者因毛細血管通透性增高導致吸收藥物濃度過高達到致敏閾值誘發(fā)過敏。

1.3.5 藥物留置艾灸結(jié)束后,藥粉留于臍內(nèi)以24 h為宜,如果沒有提醒患者及時去除留置藥粉及敷貼或其他原因?qū)е铝糁脮r間過長,則會增加致敏風險。李慶娜等[22]在進行穴位貼敷療法應(yīng)用的不良事件調(diào)查中發(fā)現(xiàn),65.4%的基層醫(yī)生認為單次貼敷時間過長會引發(fā)皮膚反應(yīng)類不良事件。

1.3.6 飲食禁忌發(fā)物是指羊肉、海鮮等一切腥發(fā)之物及蔥、姜、蒜、辣椒、酒等刺激性食物[23],“發(fā)”包含引發(fā)、復發(fā)等含義。如患者在治療期間進食發(fā)物,則可動風氣、助毒邪,導致機體氣血失常,進而引發(fā)患者過敏[24]。

2 徙薪曲突,思患預防

對于隔藥灸臍法引發(fā)皮膚刺激反應(yīng)的預防,筆者將分別從以下3個部分進行簡述。

2.1 問診需細,不厭求詳應(yīng)仔細詢問患者,了解其過敏史、家族史、現(xiàn)病史和既往史,分析患者是否為過敏體質(zhì),判斷患者是否為隔藥灸臍法的易敏患者。

針對患者的過敏史,施灸者治療時應(yīng)做以下準備:(1)若隔藥灸臍操作過程中存在患者過敏的陽性反應(yīng)藥物應(yīng)提前調(diào)整,避免過敏;(2)若患者有敷貼或膠布過敏史,則無需在治療后留置藥物;(3)若患者對艾灸過敏則考慮艾灸療法以外的其他治療方法。

如患者患有感覺障礙類疾病或曾有相關(guān)病史,則施術(shù)者治療時應(yīng)多加巡視或考慮其他治療方法。

尤為重要的是,對于易敏患者,施灸者應(yīng)注意以下幾點:(1)可在治療前將藥粉用溫水調(diào)成不流動的糊狀固定于患者外關(guān)穴20～60 min,觀察患者反應(yīng)再決定是否采用隔藥灸臍法。(2)治療時可先于患者臍中鋪灑適量面粉或涂以凡士林,以能輕薄地覆蓋住臍中為宜,后再倒入藥粉進行治療。上述方法可以在皮膚和藥物之間形成保護層,減少藥物對于皮膚的刺激,同時不影響皮膚對于藥物的吸收。對于蕁麻疹病史患者可加入少許治療蕁麻疹的隔藥灸臍藥粉予以預防。(3)初次治療時可使用防敏敷貼或低敏敷貼將藥物固定于臍部,并在治療后留觀15～20 min,確認無事再令患者離開。若初次治療后出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)及時做相應(yīng)治療,并在癥狀完全消失后才可復行隔藥灸臍法治療,再次治療時不留置藥粉,施術(shù)者協(xié)助患者將臍內(nèi)藥粉清理干凈,然后用沾有溫水的濕潤棉球擦拭臍中皮膚,保持臍內(nèi)清潔、無藥物殘留。(4)可向患者傳授簡單易行的臍部按揉和拔罐法,以提高患者免疫力、預防過敏癥狀發(fā)生,高樹中教授所著的《一針療法》《中醫(yī)臍療大全》中均有提及。具體操作方法如下:按壓法:拇指按壓神闕穴按壓500下,每日1次;拔罐法:神闕穴拔罐5 min后休息5 min,連續(xù)拔罐3次,每日1次。以上兩個方法均需堅持2～3個月以上方可取效[1,25],但臍部皮膚松弛者應(yīng)慎用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,臍為腹前壁最薄弱處,神經(jīng)、血管分布較為密集,是唯一可以直接作用于血管內(nèi)膜的腧穴[26],受到治療刺激后通過神經(jīng)系統(tǒng)反射與傳導可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)機能、改善微循環(huán),從而增強免疫力[27]。臨床使用此方法治療蕁麻疹[28]、過敏性鼻炎[29]等過敏性疾病報道較多,療效較好且復發(fā)率低。

2.2 用藥如兵,謹本詳始首先,在制備藥粉前,醫(yī)者應(yīng)仔細檢查每味中藥材的質(zhì)量,控制藥物中的有害殘留,保證療效;治療前,施術(shù)者應(yīng)查看所用藥粉是否受到污染或者其他性狀改變,盡量避免藥粉與不穩(wěn)定的有關(guān)化學與物理因素接觸;治療后,施術(shù)者應(yīng)將藥粉密封置于避光陰涼處,防止藥物有效成分揮發(fā)[2]。其次,醫(yī)者應(yīng)當在中醫(yī)理論的指導下辨證用藥、合理配伍;了解所用中藥的藥物成分,避免不良誘因,防止新的致敏因素產(chǎn)生。此外,醫(yī)者應(yīng)謹慎把握刺激性藥物的適宜劑量,發(fā)揮藥效的同時規(guī)避不良反應(yīng)。

2.3 規(guī)矩鉤繩,慎終若始

2.3.1 悉心講解,防患未然施術(shù)者應(yīng)在治療前向患者闡明治療中的注意事項:治療前排便;治療中切勿隨意移動肢體;出現(xiàn)不適及時告知施術(shù)者。

若施術(shù)者在放置面圈于腹部后發(fā)現(xiàn)面圈傾斜,可將平整棉團襯墊于面圈傾斜處的下方,使面圈盡量保持與地面平行的水平位,如此操作可增強面圈在腹部的穩(wěn)定性,防止由于患者輕微活動造成面圈或艾炷掉落的情況。

2.3.2 規(guī)范操作,及時巡查醫(yī)者宜盡量按照操作規(guī)范[2]制備面圈、艾炷,并根據(jù)患者病情和體質(zhì)等選擇合適的灸量。若選擇較大灸量,宜在治療前于臍部薄涂凡士林;若患者屬于隔藥灸臍法的易敏人群或為老人、兒童,則治療頻率可為7～10 d 1次。

治療前醫(yī)者應(yīng)在固定、醒目的區(qū)域預熱TDP治療儀3～5 min,做好照管工作并提醒患者不要私自觸碰、移動治療儀。治療時,根據(jù)患者感受及時調(diào)整照距。

施術(shù)者應(yīng)隨時查看患者腹部皮膚狀態(tài),以出現(xiàn)桃紅色的均勻紅斑為宜;及時詢問患者感受,以溫熱舒適為度。尤其注意老人、兒童、感覺障礙類疾病患者及初次治療者,應(yīng)作為巡視重點。若治療時發(fā)現(xiàn)患者皮膚呈紫紅色則應(yīng)立即停止治療,并為患者局部涂凡士林保護皮膚;若在治療中患者自覺過燙,施術(shù)者應(yīng)立即拿起面圈并于臍周襯墊棉圈再繼續(xù)治療,棉圈厚度以患者舒適為度。若發(fā)現(xiàn)患者皮膚呈深紅色或患者自覺皮膚稍有灼痛,應(yīng)及時為患者涂抹紫草膏或燒燙傷膏以預防水皰的產(chǎn)生,并告知患者如有不適及時就診。

2.3.3 灸后防護,謹重嚴毅治療后醫(yī)者應(yīng)叮囑患者注意下列事項:(1)留藥時間以24 h為宜,24 h后應(yīng)緩慢撕去敷貼,將臍內(nèi)藥粉取出,然后使用溫水沖洗干凈腹部皮膚;(2)若在留藥過程中感覺瘙癢、刺痛或其他任何不適均應(yīng)及時停止留藥;(3)在治療當天及治療前后3 d應(yīng)注意飲食,調(diào)暢情志,旨在保證療效的同時避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 抽釘拔楔,絕薪止火

隔藥灸臍法引發(fā)皮膚刺激反應(yīng)的治療應(yīng)視其反應(yīng)類型與嚴重程度辨證施治。

3.1 局部刺激治療后出現(xiàn)的小水皰可令其自然吸收,若為較大水皰或皮膚有破損,可用注射器針頭或三棱針刺破水皰,使水液流出,后涂以甲紫溶液,再覆以紗布保護創(chuàng)口[2]。此外,可以在臍周及水皰周圍進行圍刺,見圖1。圍刺是基于《靈樞·官針》之“揚刺”衍生出的針刺方法,可促進局部血液運行,以達到減少水皰、緩解疼痛的作用[30]。

圖1 為隔藥灸臍過敏患者圍刺臍周

3.2 過敏癥狀對于一般的過敏癥狀,曾慶祥認為,可采用表里同治的方法,調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境的同時清除病理產(chǎn)物,使機體氣血陰陽達到平衡[31]。對于臍周較為局限的過敏癥狀,圍刺法亦適用。筆者在臨床實踐及文獻報道中尚未發(fā)現(xiàn)隔藥灸臍法引發(fā)嚴重過敏癥狀的情況,如有出現(xiàn)應(yīng)及時前往醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

綜上所述,在使用隔藥灸臍法防治疾病時,可能導致患者出現(xiàn)水皰和過敏反應(yīng),施術(shù)者應(yīng)熟知其表現(xiàn)、預防措施與治療方法。為使隔藥灸臍法更好地為臨床服務(wù),筆者認為施灸者應(yīng)做到以下3點:(1)正如《類經(jīng)》言:“人有耐毒者,有不勝毒者”,皮膚刺激反應(yīng)存在個體差異,要了解隔藥灸臍法易敏人群特點,為其提供指向性防護;(2)《圣濟總錄》云:“至于有毒無毒,各有制治,然藥無毒,則疾不瘳”,要辨證用藥,合理配伍,在安全的前提下,以藥物之偏性糾正人體之偏頗,正確對待刺激性藥物的使用,把握藥物劑量;(3)誠如《大醫(yī)精誠》所述:“詳察形候,纖毫勿失,處判針藥,無得參差”,治療過程中,每一個操作步驟都應(yīng)謹慎為之。

醫(yī)者以隔藥灸臍法療疾是一至精至微之事,筆者希冀可于細微處見真知,踐行“博極醫(yī)源,精勤不倦”的至理,探求更加安全發(fā)揮隔藥灸臍法療效的方式,規(guī)避患者皮膚刺激反應(yīng)的發(fā)生。