焦鳳娟,金凱

開封市中醫(yī)院,河南 開封 475000

圍絕經(jīng)期婦女因卵巢功能逐漸衰退,自主神經(jīng)功能紊亂,性激素水平異常,進(jìn)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)心理癥狀,抑郁是最為常見的精神癥狀,常發(fā)于45～55歲,主要表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁,多伴隨失眠、植物神經(jīng)紊亂和身體不適等癥狀,部分患者可伴有妄想、嫉妒、自罪、疑病等[1-2]。有報(bào)道稱,圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)25.10%[3]。鹽酸文拉法辛緩釋膠囊為5-羥色胺-去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥,可有效改善患者抑郁癥狀,但伴隨一定不良反應(yīng)[4]。圍絕經(jīng)期抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“婦人臟躁”“百合病”等范疇[5-7],多由肝氣郁結(jié)、閉塞神竅所致。柴胡加龍骨牡蠣湯具有疏肝解郁、合里解外、安神的功效[8],可緩解患者抑郁程度,改善臨床癥狀。筆者采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療圍絕經(jīng)期抑郁癥,并探討其作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年3月開封市中醫(yī)院治療的114例圍絕經(jīng)期抑郁癥患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組各57例。研究組年齡45～59(49.82±4.32)歲;病程(13.51±1.32)個(gè)月;漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分(25.51±6.32)分。對照組年齡45～58(49.13±5.21)歲;病程(13.54±1.28);HAMD評分(25.38±6.12)分。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)開封市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審批號:KY20190312)。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中圍絕經(jīng)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史:化學(xué)或手術(shù)治療導(dǎo)致絕經(jīng)的病史,或年齡45歲以上;臨床表現(xiàn):陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)紊亂,潮熱汗出,精力不集中,記憶力減退,情緒變化,如煩躁、抑郁、焦慮等;伴有泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)萎縮癥狀;雌二醇(estradiol,E2)<20 ng·L-1,卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)>40 IU·L-1。符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者興趣喪失,無愉快感;自我評價(jià)過低,合并自責(zé)感以及內(nèi)疚感;伴隨睡眠障礙;精神運(yùn)動(dòng)激越或遲滯;性欲減退;疲乏感或精力減退;患者食欲降低,體質(zhì)量明顯減輕;伴隨聯(lián)想困難及自覺思考能力下降癥狀。至少出現(xiàn)以上4項(xiàng)可診斷為圍絕經(jīng)期抑郁癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)證候辨治規(guī)范》[11]中肝氣郁結(jié)型的診斷標(biāo)準(zhǔn):善太息,傷感憂愁,神志抑郁,煩躁易怒,悲痛欲哭,潮熱汗出,失眠多夢,驚悸不安,噯氣,脘腹脹滿,胸中煩滿,神疲體倦,呃逆,苔薄白,少苔,脈細(xì)弦或沉細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);45～60歲;患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)無法正常溝通患者;合并惡性腫瘤、感染病、凝血功能障礙、免疫功能障礙;合并嚴(yán)重臟器功能不全;依從性差;對本次藥物過敏者。

1.5 治療方法對照組給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(惠氏制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字J20160079,每片150 mg),每日1次,起始劑量75 mg,后可增加至225 mg,連續(xù)治療8周。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,藥物組成:生龍骨(先煎)15 g,生大黃(后下)6 g,茯苓4.5 g,桂枝4.5 g,半夏6 g,人參4.5 g,黃芩4.5 g,柴胡12 g,生牡蠣(先煎)15 g,生姜4.5 g,珍珠母(先煎)20 g,大棗6枚。藥物由開封市中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎制,每日1劑,每劑煎取300 mL,每次150 mL,分早晚2次服用,連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

基于此目標(biāo)函數(shù)，配電網(wǎng)重構(gòu)是為了使網(wǎng)損盡可能小，即求解目標(biāo)函數(shù)最小值。但評價(jià)個(gè)體時(shí)一般用其適應(yīng)度函數(shù)，習(xí)慣將算法優(yōu)化方向?qū)?yīng)適應(yīng)度值增加方向，所以選擇將目標(biāo)函數(shù)的倒數(shù)作為適應(yīng)度函數(shù)，考慮到不可行解，因此個(gè)體適應(yīng)度函數(shù)確定為：

1.6.1 性激素水平采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者治療前后黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、E2、FSH水平。

1.6.2 神經(jīng)遞質(zhì)水平采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組患者治療前后血清去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindole acetic acid,5-HIAA)、腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、腎上腺皮質(zhì)酮(Corticosterone,CORT)、多巴胺(Dopamine,DA)含量。

1.6.3 睡眠質(zhì)量評分采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality interview,PSQI)評定兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量,此表包括6個(gè)項(xiàng)目,總分為18分,評分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.6.4 抑郁癥狀態(tài)采用HAMD評分評價(jià)兩組患者治療前后抑郁狀態(tài),共包含17個(gè)項(xiàng)目,總分為78分,8分以上為抑郁癥,分?jǐn)?shù)與抑郁癥呈正相關(guān)。

1.6.5 生活質(zhì)量評分采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(the world health organization quality of life,WHOQOL-BREF)對兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

1.6.6 臨床癥狀評分采用女性更年期綜合征自我診斷評定表(Kupperman)對兩組患者治療前后臨床癥狀進(jìn)行評分,此表包含疲倦乏力、失眠、憂郁、感覺異常等癥狀,根據(jù)每項(xiàng)癥狀的無、輕度、中度、重度依次計(jì)0～3分,35分以上臨床癥狀較重,20～35分表示臨床癥狀為中度,20分以下表示臨床癥狀較輕。

1.6.7 不良反應(yīng)記錄兩組患者治療過程中眩暈、惡心、口干、便秘、疲乏等不良反應(yīng)情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]制定,痊愈:HAMD評分減少率>75%,臨床癥狀消失;顯效:HAMD評分減少率為50%～<75%,臨床癥狀基本消失;有效:患者HAMD評分減少率為25%～<50%,臨床癥狀明顯改善;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后激素水平比較兩組患者治療后LH、FSH低于本組治療前,E2高于本組治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后 激素水平比較

2.2 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較兩組患者治療后CORT、ACTH含量低于本組治療前、5-HIAA、NE、5-HT、DA含量高于本組治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.3 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后WHOQOL-BREF、PSQI、Kupperman、HAMD評分比較兩組患者治療后PSQI、HAMD、Kupperman評分低于本組治療前,WHOQOL-BREF評分高于本組治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療前后WHOQOL-BREF、PSQI、 Kupperman、HAMD評分比較 分)

2.4 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者臨床療效比較研究組有效率為98.25%,高于對照組的89.47%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者臨床療效比較 例

2.5 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者不良反應(yīng)率比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率率為5.26%,低于對照組的15.79%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組圍絕經(jīng)期抑郁癥患者不良反應(yīng)率比較 例

3 討論

圍絕經(jīng)期的主要臨床表現(xiàn)為潮熱汗出、煩躁、失眠等,這一時(shí)期由于女性卵巢功能逐漸衰退,影響體內(nèi)激素含量變化,導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、軀體不適、失眠、情緒低落等癥狀[13-14]。關(guān)于圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病原因有神經(jīng)肽、5-羥色胺假說、去甲腎上腺素假說、多米諾骨牌學(xué)說、雌激素撤退學(xué)說等[15-16]。鹽酸文拉法辛緩釋膠囊是西醫(yī)常用抗抑郁癥藥[17],可抑制5-HT、去甲腎上腺素再攝取,使NE和5-HT以高濃度狀態(tài)分布于突觸間隙,從而產(chǎn)生抗抑郁癥作用。

圍絕經(jīng)期抑郁癥在古籍中無專篇記載,散見于“百合病”“郁證”等病癥的論述中,現(xiàn)代中醫(yī)稱為“絕經(jīng)前后諸證”。本病多由肝氣郁結(jié)、氣滯化火、久而痰生、病久痰生于絡(luò)、阻滯經(jīng)脈、瘀血痰濁、神竅閉塞、腦神失養(yǎng)、心神失守,故而產(chǎn)生自罪自責(zé)、失眠、抑郁癥等精神癥狀[18]。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,方中柴胡通半表半里之邪,疏肝解郁,為君藥;黃芩瀉火除燥濕,半夏化痰燥濕,辛散溫通,散結(jié)削痞,桂枝活血,溫通經(jīng)脈,生大黃利濕導(dǎo)滯,共為臣藥,助柴胡和疏肝解郁之功;茯苓寧心安神、補(bǔ)益心脾,生龍骨鎮(zhèn)心安神,人參生津養(yǎng)血、補(bǔ)氣,生牡蠣重鎮(zhèn)安神,養(yǎng)血活血,生姜溫中止嘔,珍珠母平肝潛陽、安神定驚,大棗活血養(yǎng)血、安神。全方共奏解郁安神、活血瀉熱、祛痰之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯對下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用,調(diào)節(jié)DA、NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)含量,具有抗抑郁癥、安神、鎮(zhèn)靜、催眠的作用[19-20]。柴胡中柴胡皂苷可降低膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)活性,改善神經(jīng)遞質(zhì)分泌,使5-HT含量提升,發(fā)揮抗抑郁癥作用[21-22]。茯苓含有多糖、三萜類成分,具有保肝、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)免疫力等作用[23]。

圍絕經(jīng)期患者卵巢功能衰退,體內(nèi)會(huì)分泌大量FSH和LH[24]。E2對色胺類神經(jīng)遞質(zhì)具有調(diào)節(jié)和代謝作用,可促進(jìn)5-HT合成,減少5-HT分解,加快5-HT的前體物質(zhì)滲入大腦,調(diào)節(jié)患者抑郁情緒。5-HT的代謝產(chǎn)物是5-HIAA,二者含量降低均可產(chǎn)生抑郁癥[25-26]。NE可作用于突觸后膜α1受體,DA參與精神活動(dòng),二者水平升高可改善抑郁程度[27]。CORT由腎上腺皮質(zhì)分泌,ACTH由垂體前液分泌,二者含量升高可加重抑郁癥[28-29]。本研究結(jié)果顯示,研究組LH、FSH含量低于對照組,E2含量高于對照組,說明柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋膠囊可調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者性激素含量。研究組CORT、ACTH含量及PSQI、HAMD、Kupperman評分低于對照組,5-HT、NE、5-HIAA、DA含量及WHOQOL-BREF評分高于對照組,說明柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合鹽酸文拉法辛緩釋膠囊治療圍絕經(jīng)期抑郁癥,可改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能,提高睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量,緩解抑郁情緒。林禹舜等[30]給予圍絕經(jīng)期抑郁癥患者柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合西藥治療,患者LH、FSH含量降低,研究組E2含量升高,HAMD和Kupperman評分降低,療效提升,與本研究結(jié)果相符。

綜上所述,柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療圍絕經(jīng)期抑郁癥,可調(diào)節(jié)患者性激素水平,改善神經(jīng)遞質(zhì)水平,緩解患者抑郁癥情緒,提高患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量,也可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。