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天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193

身重指全身或者四肢沉重不適,甚則抬舉不便,轉(zhuǎn)側(cè)不利,難以自主的一種癥狀,后世醫(yī)家多認(rèn)為其病因病機(jī)與濕邪相關(guān),如濕著肌表、風(fēng)水相搏、陽(yáng)虛水泛等。筆者歸納了《傷寒雜病論》有關(guān)條文,認(rèn)為其病因病機(jī)與濕、寒、熱、虛均相關(guān),淺析如下。

1 風(fēng)寒外束,陽(yáng)氣閉塞

《傷寒論》第39條言:“傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無(wú)少陰證者,大青龍湯發(fā)之。”條文一開(kāi)始便言此為太陽(yáng)傷寒證,根據(jù)上一條文推測(cè)此處亦有發(fā)熱惡寒,不汗出而煩躁的大青龍湯證癥狀。大青龍湯證病機(jī)為外有風(fēng)寒,內(nèi)兼郁熱。劉松林[1]認(rèn)為,大青龍湯中麻黃用至六兩,為麻黃湯中麻黃用量的兩倍,其意為增強(qiáng)外散之力。因此,此處之身重應(yīng)為風(fēng)寒外束,陽(yáng)氣閉塞所致。寒性收引,表閉不開(kāi),陽(yáng)郁不伸,四肢經(jīng)脈失養(yǎng),則發(fā)為身重?！罢в休p時(shí)”可以解釋為因正邪交爭(zhēng)之勢(shì)彼此消長(zhǎng),所以身重呈現(xiàn)出時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)。成無(wú)己曰:“此傷寒見(jiàn)風(fēng)脈也,傷寒者身疼,此以風(fēng)勝,故身不疼,中風(fēng)者身重,此以兼風(fēng),故乍有輕時(shí)。”指出身重為外邪襲表所致?！秱撝v義》[2]認(rèn)為,此處之身重乃是汗不得出,寒邪郁滯,水濕泛溢肌膚所致,且伴有表實(shí)內(nèi)熱之象;胡希恕先生認(rèn)為,大青龍湯是麻黃湯和越婢湯的合方,麻黃湯發(fā)汗解表,越婢湯清熱治水氣,同樣將身重歸因于經(jīng)絡(luò)被濕邪所困[3];陳治恒[4]認(rèn)為,此處之身重為化熱和氣滯所致,在表之寒邪有郁而化熱的傾向,故見(jiàn)“乍有輕時(shí)”,氣滯致全身氣機(jī)不暢,阻滯陽(yáng)氣和津液運(yùn)行,故見(jiàn)身重。

2 里熱熾盛,傷津耗氣

《傷寒論》對(duì)于熱盛傷津所致身重共有4條論述,分別為第6條、第208條、第219條和第221條?！秱摗返?條所述為太陽(yáng)溫病:“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病……風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出……”太陽(yáng)溫病屬?gòu)V義傷寒范疇,若誤用辛溫發(fā)汗之法治療,則傷津耗氣,使宗筋失潤(rùn),導(dǎo)致身重。也有醫(yī)家認(rèn)為,本條所言之身重為風(fēng)熱傷及在表之衛(wèi)氣,腠理、衛(wèi)氣開(kāi)泄所致[5]。《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)闔者也[6]?！毙l(wèi)氣不能發(fā)揮其濡養(yǎng)肌膚的作用,故可見(jiàn)身體沉重。

《傷寒論》第208條言:“陽(yáng)明病脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重…… 大承氣湯主之”。汗出不惡寒提示邪氣已由太陽(yáng)經(jīng)傳至陽(yáng)明經(jīng),陽(yáng)明經(jīng)實(shí)熱熾盛,熱與腑中燥屎相結(jié),腑氣不通,氣機(jī)壅滯,治療選用大承氣湯。正如唐宗海在《傷寒論淺注補(bǔ)正》中所言:“陽(yáng)明主肌肉,邪在表陽(yáng)則身輕,易于轉(zhuǎn)側(cè),若入于里陰,其身必重?！盵7]其中的“表陽(yáng)”指陽(yáng)明經(jīng),“里陰”指陽(yáng)明腑。如果病邪在陽(yáng)明經(jīng)表則身不重,若邪氣入里,結(jié)于胃腑,胃腑積滯,腑氣不通,清陽(yáng)不升,濁陰不降,同時(shí)陽(yáng)明里熱熾盛,傷津耗氣,導(dǎo)致周身經(jīng)脈失于濡養(yǎng)則身重。大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成,大黃苦寒,瀉熱通便,芒硝咸寒,潤(rùn)燥軟堅(jiān),枳實(shí)辛微寒,理氣消痞,厚樸苦辛,順氣除滿,四藥相伍,破實(shí)攻滿,邪氣祛則周身經(jīng)脈氣血恢復(fù)運(yùn)行,身重自除。

《傷寒論》第219條云:“三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語(yǔ)遺尿,發(fā)汗則譫語(yǔ),下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。”此條論述了三陽(yáng)合病,陽(yáng)明氣分熱盛,胃氣不暢,故見(jiàn)腹?jié)M,因熱擾胃氣,胃之竅開(kāi)于口,胃熱熏蒸,故見(jiàn)口不仁,手足陽(yáng)明經(jīng)均循于面部,胃濁上泛,故見(jiàn)面垢,陽(yáng)明熱盛擾神,膀胱失約,見(jiàn)譫語(yǔ)、遺尿,用白虎湯清陽(yáng)明之熱。方中辛甘大寒之石膏配辛苦寒滑之知母,內(nèi)清陽(yáng)明之熱,外退肌膚之熱,粳米,炙甘草益氣和中,以免寒涼太過(guò)。陽(yáng)明為五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān),如果熱入陽(yáng)明,使津液耗傷,宗筋失潤(rùn),經(jīng)脈失養(yǎng),可見(jiàn)身重。

《傷寒論》第221條言:“陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重?！标?yáng)明病本以脈大為主脈,條文中的脈象為浮而緊,此為陽(yáng)明脈象之變例,最易誤治,脈緊說(shuō)明陽(yáng)明里熱亢盛,正邪相搏,脈浮說(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)證尚有邪氣留滯,為經(jīng)腑同病?？马嵅凇秱畞?lái)蘇集》中言:“蓋陽(yáng)明初病,不全在表,不全在里,諸癥皆在里之半表間?！盵8]臨床診斷時(shí)應(yīng)參合其證候,不可妄下定論。陽(yáng)明病熱邪內(nèi)壅,肺氣上逆,故見(jiàn)腹?jié)M而喘,熱盛耗氣傷津,經(jīng)脈失養(yǎng),故見(jiàn)身重。

3 氣機(jī)郁滯,樞機(jī)不利

《傷寒論》第107條言:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝颂幩灾碇?為少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)失于條達(dá),運(yùn)行不暢,經(jīng)脈失養(yǎng)所致。方中柴胡和解少陽(yáng),助正祛邪,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,大黃瀉熱以止譫語(yǔ),鉛丹祛痰以止煩驚,茯苓通陽(yáng)以利小便,諸藥合用,疏通三焦氣機(jī),并用桂枝佐柴胡驅(qū)陽(yáng)達(dá)表,表解則身重除。柴胡加龍骨牡蠣湯中不僅有和解少陽(yáng)的小柴胡湯,還有外疏郁陽(yáng)的桂枝和內(nèi)瀉熱邪的大黃,以方測(cè)證,可知本證為三陽(yáng)經(jīng)氣不利,陽(yáng)郁不達(dá)而致一身盡重。

4 水濕不化,阻滯經(jīng)絡(luò)

濕邪為患是身重最常見(jiàn)的病機(jī),濕為陰邪,其性黏滯重濁,由濕邪所致的身重,還須辨清虛實(shí)。關(guān)于虛證身重,《傷寒論》第316條言:“少陰病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣……真武湯主之?！鄙訇幉∧I陽(yáng)虛損,水濕不化,浸于四肢,導(dǎo)致四肢沉重疼痛,同時(shí)腎陽(yáng)虛氣化不利,故兼有小便不利,此為身重之虛證。真武湯中附子壯腎陽(yáng),使水有所主,白術(shù)健脾燥濕,使水有所制,生姜宣散,佐附子助陽(yáng),茯苓滲濕,佐白術(shù)健脾,芍藥利小便,活血脈,同時(shí)可制附子剛燥之性,諸藥合用,共奏溫陽(yáng)利水之效。

5 陽(yáng)氣受損,經(jīng)脈不溫

《素問(wèn)·生氣通天論》云:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固。”陽(yáng)氣充足,密不外越[9],若經(jīng)脈失陽(yáng)氣之溫養(yǎng),則發(fā)為身體沉重之癥。

《傷寒論》第116條所言為火逆證:“微數(shù)之脈,慎不可灸……因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也……”艾灸可溫陽(yáng)補(bǔ)虛,防病保健,但誤用灸法會(huì)損傷陽(yáng)氣。《圣濟(jì)總錄》言養(yǎng)生之道應(yīng)“適平而止,不可太過(guò)”[10]。表邪不解誤用灸法,表閉陽(yáng)郁,火性炎上,上實(shí)下虛,故見(jiàn)下肢沉重麻木。正如成無(wú)己在《注解傷寒論》中所言:“身半以上,同天之陽(yáng),半身以下,同地之陰,火性炎上,則腰以下陰氣獨(dú)治。”[11]本條所述之痹證雖為火邪所致,但治療上與單純的熱盛傷陰證不同,若其人陽(yáng)氣較盛,只是一時(shí)分布不均,待分布均勻時(shí),即可汗出而愈。若陽(yáng)氣較弱,不能自行恢復(fù),應(yīng)用肉桂、附子等溫通下焦陽(yáng)氣,龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)在上之浮陽(yáng)[6]。

《傷寒論》第49條言:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解?！被颊呙}浮數(shù),本應(yīng)發(fā)汗解表,若醫(yī)者誤辨為實(shí)熱在里而用下法,只會(huì)徒傷陽(yáng)氣,清陽(yáng)不能溫養(yǎng)四肢,經(jīng)脈失養(yǎng),可見(jiàn)身體困重,陽(yáng)虛則心神不安,可見(jiàn)心悸[2]。對(duì)于此類身重,治療當(dāng)以補(bǔ)益扶正為主,如劉渡舟在《傷寒論講解》中說(shuō):“有人主張用小建中湯和其津液,也有人主張用補(bǔ)中益氣湯,皆可行”[12]。也有醫(yī)家認(rèn)為,此處之身重是因?yàn)榻蛞翰蛔?法當(dāng)益氣生津,同樣可以用補(bǔ)中益氣湯和小建中湯治療[11]。

6 精氣虧虛,脈虛絡(luò)瘀

《傷寒論》第392條言:“傷寒,陰陽(yáng)易之為病。其人身體重,少氣,少腹里急,或引陰中拘攣,熱上沖胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒裩散主之?！薄瓣庩?yáng)易”是指因房事染邪毒所致的病證,男傳女為“陽(yáng)易”,女傳男為“陰易”。傷寒病后,人體陽(yáng)氣尚未恢復(fù),本應(yīng)靜養(yǎng)調(diào)攝,但犯房事,耗傷精氣。方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中云:“身體重,少氣,真元虧竭而困倦?！盵13]此處之身重,可責(zé)之于精氣虧虛,四肢失于濡養(yǎng),形氣兩傷,陰液受損,兼見(jiàn)少腹里急,或陰中拘攣;傷寒初愈,余熱尚存則熱上沖胸。對(duì)于陰陽(yáng)易的治療,原文中所言的治療方法是以“以燒裩散主之”。部分醫(yī)家對(duì)此并不認(rèn)同,認(rèn)為其為一種精神療法,患者本就處于氣血恢復(fù)階段,精神得以慰藉后,病情好轉(zhuǎn)[14]。根據(jù)陰陽(yáng)易病機(jī),傷寒后正氣虧虛,行房事后則腎精更不足,治療應(yīng)以扶正為主,韓貴周[15]用陰陽(yáng)易里湯(人參、附子、麥冬、桂枝、白芍、茯苓、澤瀉、豬苓)和陰陽(yáng)易表湯(桂枝、白芍、生姜、柴胡、黃芩、黨參、葛根、麻黃、附子、細(xì)辛、甘草、大棗)治療,取得顯著療效。陰陽(yáng)易表湯用麻黃、桂枝、生姜解表散寒,黨參、甘草、大棗顧護(hù)胃氣;陰陽(yáng)易里湯用人參、附子溫陽(yáng)補(bǔ)氣,麥冬滋陰生津,同時(shí)加入桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi),茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕,使邪有出路[16]。

綜上所述,身重病機(jī)可歸納為六類:風(fēng)寒外束,里熱熾盛,氣機(jī)郁滯,水濕不化,陽(yáng)氣受損,精氣虧虛,最后轉(zhuǎn)歸均為經(jīng)脈受邪,失于濡養(yǎng)。因此,筆者認(rèn)為身重核心病機(jī)為經(jīng)脈失養(yǎng),病機(jī)轉(zhuǎn)歸示意圖,見(jiàn)圖1。

圖1 身重病機(jī)轉(zhuǎn)歸示意圖

7 小結(jié)

風(fēng)寒外束,陽(yáng)氣閉塞,寒性收引,表閉不開(kāi),陽(yáng)郁不伸,四肢經(jīng)脈失養(yǎng),則發(fā)為身重,用大青龍湯解表清熱;陽(yáng)明里熱熾盛,傷津耗氣,周身經(jīng)脈失于濡養(yǎng)則身重,用大承氣湯破實(shí)攻滿,或用白虎湯清陽(yáng)明之熱;少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)失于條達(dá),運(yùn)行不暢,經(jīng)脈失養(yǎng),發(fā)為身重,用柴胡加龍骨牡蠣湯疏通三焦氣機(jī),驅(qū)陽(yáng)達(dá)表;少陰病腎陽(yáng)虛損,水濕不化,浸于四肢,導(dǎo)致四肢沉重疼痛,用真武湯溫陽(yáng)利水;表邪不解誤用灸法,表閉陽(yáng)郁,火性炎上,上實(shí)下虛,故見(jiàn)下肢沉重麻木,用肉桂、附子等溫通下焦陽(yáng)氣,龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)在上之浮陽(yáng),表邪不解誤用下法,陽(yáng)氣受損,經(jīng)脈失養(yǎng),可見(jiàn)身體困重,治療當(dāng)以補(bǔ)益扶正為主,方用小建中湯或補(bǔ)中益氣湯;傷寒后正氣虧虛,行房事更耗傷精氣,四肢失于濡養(yǎng),形氣兩傷,故身重,治療應(yīng)以扶正為主,方用燒裩散。