張偉娜,張 艷

創(chuàng)傷骨折是高發(fā)生率的一種機(jī)體損傷,一般多為交通事故、建筑事故、高空墜落、暴力事件、碾壓等巨大的沖擊而導(dǎo)致病人發(fā)病。手術(shù)是創(chuàng)傷骨折主要的治療方式。超過1/3的骨科病人反映術(shù)后第1天有中重度疼痛,近60%的創(chuàng)傷骨折術(shù)后病人在出院時報(bào)告有中至重度疼痛[1]。創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛除對病人的正?；顒釉斐捎绊懲?也會使病人的心理和生理產(chǎn)生變化,易形成各種不良心理狀態(tài),如產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒,影響病人睡眠質(zhì)量[2],降低生活質(zhì)量[3]、康復(fù)依從性[4]。因此,提高疼痛管理質(zhì)量具有重要意義。影響疼痛管理的因素復(fù)雜,從醫(yī)療角度分析,術(shù)前疼痛、手術(shù)時間和手術(shù)類型是與橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后1年慢性疼痛相關(guān)的可改變因素[5];從護(hù)理角度分析,基于計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理(plan-do-check-action,PDCA)循環(huán)疼痛管理模式[6]、三級鎮(zhèn)痛模式的護(hù)理能有效減輕病人術(shù)后疼痛,提高滿意度[7];從病人角度考慮,有焦慮和或抑郁癥的病人報(bào)告疼痛程度較高,且更容易頻繁使用阿片類藥物,病人自我報(bào)告的疼痛越高,康復(fù)的效率越低,且病人的認(rèn)知和自我表達(dá)能力可能會影響疼痛報(bào)告[8]。因此,本研究對成人創(chuàng)傷骨折術(shù)后醫(yī)護(hù)患進(jìn)行質(zhì)性訪談,描述其在術(shù)后急性期的疼痛管理體驗(yàn),為促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)、提高疼痛管理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2023年3月—4月鄭州市某三級甲等醫(yī)院創(chuàng)傷骨科醫(yī)生、護(hù)士、骨折術(shù)后疼痛病人為研究對象。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn):1)取得醫(yī)師、護(hù)士資格證書并在創(chuàng)傷骨科工作3年或以上;2)了解訪談目的,自愿參加本研究。醫(yī)護(hù)人員排除標(biāo)準(zhǔn):1)在訪談期間因各種原因終止訪談或自愿退出訪談?wù)?2)進(jìn)修人員。病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)醫(yī)囑擬行創(chuàng)傷骨折手術(shù)病人;2)年齡18～65歲;3)了解訪談目的,自愿參加本研究。病人排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有嚴(yán)重心肺疾病、妊娠等由于自身原因帶來的可能導(dǎo)致疼痛的因素;2)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病不能合作者;3)術(shù)后不清醒或送入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)者。樣本量:以信息達(dá)到飽和,不再出現(xiàn)新的主題、亞主題為準(zhǔn)。訪談人員一般資料見表1、表2。

表1 受訪病人一般資料

表2 受訪醫(yī)護(hù)人員一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確立訪談提綱

本課題成員包括2名護(hù)理學(xué)碩士,1名骨傷科護(hù)士長,課題成員均接受過質(zhì)性研究方法方面的培訓(xùn)?；谖墨I(xiàn)研究,初步擬定訪談提綱,再向質(zhì)性訪談專家和1名資深創(chuàng)傷骨折醫(yī)生咨詢意見,經(jīng)過團(tuán)隊(duì)討論反復(fù)修改后,對2例成人創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)結(jié)果對提綱進(jìn)行修訂,形成正式訪談提綱。醫(yī)生訪談內(nèi)容包括:1)您對于治療創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛病人有哪些體會?2)您在進(jìn)行相關(guān)治療的時候會遇到哪些障礙?您希望得到哪些支持?3)您覺得當(dāng)前創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛管理有哪些不足?4)對于完善創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛管理,您有哪些建議呢?護(hù)士訪談內(nèi)容包括:1)您對于護(hù)理創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛病人有哪些體會?2)您在進(jìn)行疼痛相關(guān)護(hù)理措施的時候會遇到哪些障礙?您希望得到哪些支持?3)您覺得當(dāng)前創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛的護(hù)理有哪些不足?4)對于完善創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛護(hù)理,您有哪些建議呢?病人訪談內(nèi)容包括:1)談一談您對創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛有哪些感受?2)醫(yī)護(hù)人員針對您的術(shù)后疼痛都做了什么?3)您覺得當(dāng)前創(chuàng)傷骨折術(shù)后緩解疼痛方法有哪些不足?您有哪些建議呢?4)當(dāng)您感覺疼痛的時候,您希望醫(yī)護(hù)人員怎么幫助您?

1.2.2 資料收集方法

采用深度訪談法,即研究人員在自然情景下對研究對象進(jìn)行開放的、無引導(dǎo)及暗示的訪談。訪談前先與醫(yī)生、護(hù)士、病人溝通,告知使用編碼替代姓名,以保護(hù)隱私并消除擔(dān)憂。在訪談之前,向其介紹本研究的目的、意義及方法,并在征得他們的同意后開始訪談和記錄。訪談地點(diǎn)選擇在病房示教室,雙方均可輕松交談且不受打擾。在訪談過程中,鼓勵其充分表達(dá)自己的內(nèi)心想法和感受,在適當(dāng)?shù)臅r候使用追問、反問及澄清等訪談技術(shù),并客觀記錄病人的面部表情、身體動作和對自己的情緒反應(yīng),以提高資料的完整性和準(zhǔn)確性。訪談總時長約560 min,平均每位受訪者40 min。

1.2.3 資料分析與質(zhì)量控制

研究人員在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文本,共收集文本資料7萬字。資料分析方法采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析,具體分析如下:1)將訪談內(nèi)容進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄;2)在不斷地通讀中熟悉文本內(nèi)容;3)然后初始譯碼將有意義的內(nèi)容提取,并在隨后形成初始主題;4)反思和檢視主題;5)確定主題;6)根據(jù)主題撰寫研究報(bào)告。由2名研究人員分析和編碼相同的文本數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 主題1:疼痛管理知識薄弱

本次訪談中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員存在對病人及病人家屬疼痛相關(guān)健康宣教不到位的情況,導(dǎo)致病人對疼痛的認(rèn)知不清晰及對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生質(zhì)疑,對鎮(zhèn)痛藥物的使用抱有抵抗心理,多數(shù)病人未積極使用被幫助的權(quán)利,護(hù)士應(yīng)針對病人的實(shí)際疼痛情況向病人做好健康宣教,告訴病人疼痛的發(fā)病機(jī)制,讓病人有一定的基礎(chǔ)知識。

2.1.1 疼痛認(rèn)知不足

疼痛作為人體的第五大生命體征,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和社會公眾都在逐漸加強(qiáng)對疼痛問題的解決,但被訪談病人多數(shù)對疼痛的重視度不足。N4:“病人也說不清他是輕度、中度還是重度疼痛,他一般說疼的時候就是特別疼?！盌2:“認(rèn)識還是不足吧,有些疼痛管理不是太規(guī)范,沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。”D1:“應(yīng)該說宣教非常重要,比如說這個時候病人疼,如果病人能夠清楚地說出他目前疼痛的一個程度,在鎮(zhèn)痛方面可能效果會更好一些?！盤1:“疼痛我感覺誰也擺脫不了,傷口疼很正常?！?/p>

2.1.2 鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知誤區(qū)

藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的治療方法。據(jù)調(diào)查,約95%的慢性疼痛病人均接受過藥物治療,但較多病人對鎮(zhèn)痛藥物存在不合理偏見。D4:“一般很多病人,對止痛藥還是有一些誤解,止痛藥對人身體影響比較大,他們也會拒絕服用止痛藥,要與病人以及家屬做好充分的溝通。”N1:“我覺得應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求用藥,比如說6 h 1次,我們就嚴(yán)格按照時間去用,如果病人告訴我們不是很疼,不影響夜間睡眠,就可以隨后使用,如果影響了睡眠,就讓病人告訴我們,及時用藥?！盤3:“你就算告訴醫(yī)生,醫(yī)生能幫你什么?最多開個止痛藥,那有什么用啊?沒用。”P5:“當(dāng)時給我開的止痛藥我也沒吃,我就是這樣堅(jiān)持著,我覺得吃了也是心理上自己安慰自己,那我就不吃了。”

2.1.3 對待疼痛能忍則忍

病人角色的特征有脫離或減輕日常生活中的其他角色;對于陷入疾病狀態(tài)沒有責(zé)任,有權(quán)力接受幫助;有尋求治療和恢復(fù)健康的義務(wù);有配合醫(yī)療、護(hù)理的義務(wù)。而部分病人面對疼痛并未報(bào)告。P1:“有點(diǎn)影響睡眠,這也很正常,我能忍過去?！盤3:“我也不想更多地麻煩醫(yī)生,自己能忍就忍一點(diǎn),想減少麻煩?！盤5:“說實(shí)在的也不想給醫(yī)生護(hù)士添更多的麻煩,看到那么多的病人,說實(shí)在的心里也過意不去,自己也想著這疼痛有一個過程,要慢慢去適應(yīng),慢慢去接受,然后自己調(diào)整。”

2.1.4 術(shù)后體位指導(dǎo)不充分

創(chuàng)傷骨折術(shù)后體位指導(dǎo)、及時的功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要,臨床中發(fā)現(xiàn)術(shù)后體位指導(dǎo)的相關(guān)宣教存在不及時、不到位的現(xiàn)象。N2:“病人躺時間長了也會難受疼痛,我們可以幫他翻翻身,但是我們都沒有去做?！盢4:“腫脹也會引起病人的傷口疼,所以沒事就讓他舉高來消腫?！盤1:“希望抱著腿,抱高點(diǎn)可舒服,無論再好的東西都沒有抱高舒服?！盢3:“體位也是比較重要的。”

2.2 主題2:疼痛管理中自我調(diào)節(jié)技能不足

積極的心理狀態(tài)可以促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù),護(hù)士應(yīng)鼓勵、幫助病人適應(yīng)病人角色,重視病人術(shù)后的心理支持,盡可能減輕生理與心理負(fù)擔(dān),要預(yù)防一切誘因的刺激,及時解答病人的疑問,消除病人的無助感,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疼痛的信心。

2.2.1 渴望被關(guān)注

多數(shù)病人初次面臨創(chuàng)傷骨折的遭遇會出現(xiàn)無助與慌亂心理,此時病人心理較為脆弱,更希望獲得來自醫(yī)生和護(hù)士的心理支持。P1:“希望多關(guān)心一下,多說一點(diǎn)關(guān)心的話,沒事兒多問我一下,多看我一下,我感覺就會好一點(diǎn)?！盤5:“只要給病人在講話上關(guān)心一點(diǎn),就足夠了,比方說查房的時候問問你怎么樣,就會覺得這些醫(yī)生護(hù)士都很關(guān)照我,馬上心態(tài)上就會感覺這個病好了很多,就是說話上給點(diǎn)關(guān)心、給點(diǎn)愛就行了?！?/p>

2.2.2 應(yīng)重視疼痛期心理

術(shù)后疼痛期病人心理狀態(tài)多較為敏感,應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注及引導(dǎo),幫助病人平衡心態(tài),給予更多的人文關(guān)懷與共情,建立良好的醫(yī)護(hù)患氛圍。D1:“疼痛對病人的影響,包括心理多方面的感知,可能我們對這兒的關(guān)注度就比較少?！盌3:“藥物治療是一方面,心理疏導(dǎo)也是很重要的。病人出現(xiàn)疼痛呼叫的時候醫(yī)生、護(hù)士要及時去病人床前,做心理疏導(dǎo)?！盤3:“和家人聊天就會控制不住脾氣,疼會加重全身不適感。會有焦慮情緒,并發(fā)泄到護(hù)士身上?！盢4:“我們盡量想去感同身受,但這個感同身受我實(shí)在做不到,沒有發(fā)生在自己身上肯定沒有辦法,我覺得我們做得很不足?！盢5:“家人的關(guān)心,包括病人自己情志的調(diào)理,醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心可能會減輕病人的疼痛?！盤3:“有時候就是想發(fā)泄一下,我覺得我太倒霉,有時候疼了我發(fā)泄會好一點(diǎn)。”P5:“疼了只能在屋里走走,運(yùn)動運(yùn)動,那樣會覺得不那么心煩了?！?/p>

2.3 主題3:疼痛管理流程待規(guī)范

疼痛是第五大生命體征,也是創(chuàng)傷骨科病人術(shù)后最重要的主訴之一,更是影響術(shù)后功能康復(fù)的核心問題,應(yīng)以環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、病人多方面為著力點(diǎn),對創(chuàng)傷骨科手術(shù)疼痛病人進(jìn)行有效的評估與管理是加速康復(fù)的關(guān)鍵措施。

2.3.1 鎮(zhèn)痛護(hù)理不及時

目前醫(yī)院就診率快速提高,護(hù)理人力資源儲備有限,面臨工作時間延長、工作內(nèi)容增多、護(hù)理質(zhì)量降低的問題。N1:“我感覺有點(diǎn)兒不足的是,有些止痛藥是嚴(yán)格按照時間去用的,有時候因?yàn)楣ぷ魈?每12 h 1次的藥可能會提前用上,這樣應(yīng)該不太好?！盢2:“病人臥床,覺得躺著難受,翻身應(yīng)該及時一點(diǎn)?！盢4:“白天比較忙的時候,有的病人和我說護(hù)士有點(diǎn)疼,那我下一句就會說,那術(shù)后剛做完手術(shù)疼痛是正常的,看能忍不能,能忍的話就盡量多忍一忍?！?/p>

2.3.2 加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理鎮(zhèn)痛

中醫(yī)護(hù)理是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛護(hù)理有助于對病人疼痛的控制及對預(yù)后的改善,近年來病人對中醫(yī)護(hù)理的興趣及信心逐漸加強(qiáng)。D3:“會結(jié)合一些物理治療,像科室開展比較好的耳針也可以緩解疼痛,包括針刺放血這些理療項(xiàng)目都可以緩解疼痛。”N3:“還有腕踝針、針灸我覺得可以緩解疼痛,口服藥需要一定的時間在身體反應(yīng),但最快的我感覺就是腕踝針、針灸,能立馬緩解疼痛。我覺得火龍罐消腫比較好,也可以緩解疼痛。也可以放血,放血除了泄熱,鎮(zhèn)痛消炎效果也明顯?！盤2:“據(jù)我了解疼痛有很多外用中藥可以緩解這個問題。我覺得效果很好?！?/p>

2.3.3 疼痛護(hù)理?？婆嘤?xùn)不足

骨科疼痛護(hù)理的培訓(xùn)面臨較多問題,存在多方面的局限性,應(yīng)加強(qiáng)骨科護(hù)士學(xué)習(xí)能力、思考能力、問題解決能力的培養(yǎng)。N3:“我覺得可以抽空舉辦一個會議,讓醫(yī)生講一講,然后講完之后有一個方向,接下來護(hù)士還可以自己去研究。如果想有更深的了解,可以自己查閱一下文獻(xiàn),跟醫(yī)生溝通。還可以進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,制訂一些措施?！盢4:“耳穴是一個很好的止疼方法,但是我覺得我們需要系統(tǒng)地培訓(xùn)一下?！盢5:“護(hù)士在私下業(yè)余時間完全可以再查閱資料,研究一下有沒有其他方面可以用于止疼的。醫(yī)生這方面可以多講,因?yàn)樗麄兘?jīng)常看一些文獻(xiàn),肯定是比護(hù)士懂更多。”

2.3.4 疼痛評估不到位

從術(shù)后疼痛評估中可了解到病人的心理自信程度、睡眠情況、家庭社會支持系統(tǒng),有助于為調(diào)整病人狀態(tài)提供依據(jù),因此應(yīng)加強(qiáng)對術(shù)后疼痛部位、性質(zhì)、程度及原因的評估。N2:“我們不會主動去問病人,我們就沒有這種意識,一般都是病人說疼,我們再給醫(yī)生說處理下。”N3:“我們評判病人的疼痛和病人自己的疼痛不相符,沒辦法真正感受他真的有多疼,我覺得這個評分不準(zhǔn)?！盢4:“病人說疼的時候,我沒有問他是哪種疼?是輕度疼還是重度疼?我們的病房都沒有疼痛評分表,建議使用疼痛評分表對病人進(jìn)行科學(xué)評估?！盌1:“會讓病人參與視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),但是可能我們做得不是太好,或者做一段時間之后可能會中斷。包括術(shù)前的VAS評分具體到每一天或者每一個階段,然后我們根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整?！盌4:“疼痛的VAS評分做得不到位,病人入院之后要做好VAS評分?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)健康宣教,樹立正確的鎮(zhèn)痛認(rèn)知

本研究顯示,病人對疼痛認(rèn)知錯誤,對鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知存在誤區(qū),對待疼痛保持能忍則忍的態(tài)度。疼痛自我管理知識和技能缺乏是病人疼痛自我管理能力不足的主要影響因素。需要開展以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛認(rèn)知健康教育,使病人掌握相關(guān)疼痛知識,促進(jìn)病人主動參與疼痛管理,通過用藥指導(dǎo)使病人了解到鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理,消除其對使用鎮(zhèn)痛藥物的顧慮,從而提高病人使用鎮(zhèn)痛藥物的依從性。

3.2 掌握適當(dāng)自我調(diào)節(jié)技能,提高自我管理能力

本研究顯示,病人術(shù)后體位的放置技巧缺乏,缺少心理護(hù)理。因此,鼓勵病人采取適當(dāng)自我調(diào)節(jié)技能至關(guān)重要,可以采取如聽音樂、認(rèn)知心理療法,也可以采取適當(dāng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù),如耳穴、中藥熱熨、推拿等。據(jù)報(bào)道,音樂在減輕術(shù)后疼痛、減少焦慮和阿片類藥物使用方面有良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn),適當(dāng)使用音樂療法可以明顯減輕病人術(shù)后疼痛,建議音樂與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合使用[9]。另有研究發(fā)現(xiàn),在傷口護(hù)理前15 min+傷口護(hù)理中15 min采用音樂療法,結(jié)果顯示疼痛評分明顯下降[10]。Li等[11]對四肢長骨干骨折術(shù)后病人采用常規(guī)護(hù)理+中藥熱熨,每次治療時間為20 min,每天1次。連續(xù)10 d構(gòu)成一個療程,共2～3個療程,結(jié)果顯示中藥熱熨能明顯改善病人圍術(shù)期的術(shù)后炎癥狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、疼痛及短期生活質(zhì)量。一篇Meta分析結(jié)果顯示,治療組的有效率、滿意度明顯高于對照組,24 h VAS評分明顯低于對照組[12]。Yin等[13]檢索中英文數(shù)據(jù)庫,篩查骨折術(shù)后疼痛的耳穴治療。Pasyar等[14]對試驗(yàn)組采用10 min的足部按摩,每條腿5 min,結(jié)果顯示與對照組相比,按摩療法可以減輕脛骨骨折手術(shù)病人的疼痛強(qiáng)度和焦慮感。Anthony等[15]采用在手術(shù)后的前2周每天接受2次基于文本的移動信息,且文本內(nèi)容基于接受承諾療法,結(jié)果顯示病人減少了阿片類藥物使用量,減輕了疼痛強(qiáng)度。

3.3 規(guī)范疼痛管理流程,提高護(hù)理質(zhì)量

本研究總結(jié)出護(hù)士鎮(zhèn)痛不及時、疼痛評估不到位、疼痛?？谱o(hù)理培訓(xùn)不足,說明目前疼痛管理流程還不規(guī)范。研究顯示,目前已有相關(guān)骨科圍術(shù)期疼痛管理指南發(fā)布[16-17],許宏斌等[18]仍舊報(bào)道創(chuàng)傷骨折術(shù)后存在疼痛,且疼痛管理效果不佳。而宋秋偉[19]對上肢骨折術(shù)后疼痛采取基于循證的個體化護(hù)理,龔秋云等[20]將循證護(hù)理應(yīng)用于骨科鎮(zhèn)痛中,由此可見不同醫(yī)療單位采用的疼痛管理流程不統(tǒng)一,在臨床護(hù)理工作中尚缺少規(guī)范的疼痛管理流程[21],進(jìn)而可能降低醫(yī)療效率,無法達(dá)到最優(yōu)疼痛管理目標(biāo),不利于病人獲得最佳護(hù)理體驗(yàn)[22]。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的內(nèi)容分析法深入了解4名醫(yī)生、5名護(hù)士、5例病人術(shù)后疼痛管理體驗(yàn),歸納出疼痛管理知識薄弱、疼痛管理中自我調(diào)節(jié)技能不足、疼痛管理流程待規(guī)范3個主題。因此,醫(yī)護(hù)人員須建立完善的創(chuàng)傷骨折術(shù)后疼痛管理體系,針對病人疼痛體驗(yàn),糾正其對疼痛管理的認(rèn)知偏差,滿足病人緩解疼痛的需求,掌握一定的疼痛管理應(yīng)對技能,提高其疼痛自我管理能力,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),同時規(guī)范術(shù)后疼痛管理流程,制訂相應(yīng)的規(guī)章制度推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。由于質(zhì)性研究是基于研究者的個人觀察,并且研究對象是具有代表性的個體,因此結(jié)論的推廣在一定程度上受到影響。下一步將在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定量研究,基于循證理念構(gòu)建術(shù)后疼痛管理方案。