■趙麗（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 心內(nèi)科）

懷孕是女人一輩子最重要的事情之一，懷孕時(shí)受胎兒和胎盤(pán)分泌的激素的影響，準(zhǔn)媽媽的心血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生顯著的變化。這些變化主要體現(xiàn)在血容量、心率、血壓和心臟功能等方面。 懷孕期間隨著準(zhǔn)媽媽身體生理各項(xiàng)循環(huán)負(fù)荷的增加，有可能誘發(fā)或加劇基礎(chǔ)性心臟疾病的發(fā)生。因此你需要了解懷孕期間關(guān)于心臟的那些事兒，為生一個(gè)健康寶寶，順利愉快度過(guò)妊娠期而做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。

血容量增加

正常妊娠期孕婦心血管系統(tǒng)的變化包括血容量的改變、血流動(dòng)力學(xué)的改變等。血容量在懷孕6 周時(shí)就開(kāi)始增加了，在20—24 周時(shí)增加大約35%左右，于32—34 周達(dá)到高峰，較妊娠前增加40%—50%，相當(dāng)于從平均4000 毫升增加至5800 毫升，產(chǎn)后2—6 周恢復(fù)至妊娠前水平，對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦和多胞胎產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，血容量的變化會(huì)明顯大于初產(chǎn)婦和單胎婦。雖然血容量在妊娠期會(huì)增加，但也會(huì)出現(xiàn)貧血，這是因?yàn)檠獫{增加50%—60%，而紅細(xì)胞僅增加10%—20%，故紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度相對(duì)下降，血液稀釋?zhuān)纬伤^妊娠期生理性貧血。妊娠期血容量的這種變化主要是為了適應(yīng)自身和滿(mǎn)足胎兒的自我調(diào)節(jié)。

心排出量的變化

妊娠期每搏輸出量會(huì)增加，心排出量比非妊娠時(shí)增加30%—50%。心排出量自妊娠10 周開(kāi)始增加，妊娠24—32 周達(dá)到峰值。心率也相應(yīng)增快，平均增快10—20 次/分，自妊娠10 周開(kāi)始持續(xù)到40 周達(dá)到峰值。體位對(duì)心率的影響也較大，相較于坐位，心率在仰臥位和側(cè)臥時(shí)平均增加10—15 次/分。每搏輸出量和心率的增加非同步進(jìn)行，在妊娠早期，每搏輸出量的增加大于心率的增快，隨著妊娠的進(jìn)展，心率的增快更明顯，但隨著子宮的增大，外周靜脈受到壓迫，回心血流量減少，妊娠晚期心排出量可下降到非妊娠時(shí)的水平。

血壓的變化

血壓在整個(gè)妊娠期會(huì)經(jīng)歷波峰和波谷的變化。妊娠早期時(shí)血壓下降，在妊娠中期時(shí)下降更為明顯，在妊娠晚期血壓逐漸增高達(dá)到峰值，此時(shí)的血壓與非妊娠時(shí)的水平相當(dāng)。高齡產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦的血壓可明顯高于年輕產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦的水平，同一年齡段的孕婦，經(jīng)產(chǎn)婦的血壓亦低于初產(chǎn)婦。

妊娠期血壓的變化可能與外周阻力的變化有關(guān)，在妊娠期，總的外周阻力下降40%—50%。自妊娠6 周開(kāi)始，外周血管的阻力開(kāi)始下降，20—24 周下降到波谷。妊娠期血壓的下降可能與激素水平相關(guān)，隨著雌激素的增加和外周血管阻力的下降，以及伴隨著孕期的進(jìn)展，血容量和產(chǎn)熱也增加，促使了血管的擴(kuò)張。同時(shí)體位的變化也影響者血壓，仰臥位和子宮腔靜脈綜合征也可引起諸如頭暈、惡心、眩暈甚至?xí)炟实鹊脱獕喊Y狀。血壓下降的主要原因可能是增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致血液回流減少，仰臥位低血壓的發(fā)生可能與欠發(fā)達(dá)的椎旁側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

心臟功能的變化

妊娠期隨著心率的增快和心排出量的增加，左心室舒張末期的容積增大，左心室的收縮力也在增加，因此體現(xiàn)左心室功能的參數(shù)如射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短率等無(wú)明顯降低，收縮力在一定范圍內(nèi)比非妊娠時(shí)更強(qiáng)。右心室舒張末期的壓力和肺動(dòng)脈壓力增高，自妊娠20 周開(kāi)始持續(xù)至妊娠末期。

外周血管的變化

自妊娠10 周開(kāi)始，由于子宮靜脈的阻力下降以及動(dòng)靜脈通路開(kāi)放，促使子宮血流增加，在妊娠末期時(shí)可增加約500 毫升/分。此外，雌激素的增加也導(dǎo)致了子宮血流量的增加。妊娠期腎臟的血流也明顯增加，在妊娠中期到達(dá)峰值，末期時(shí)回落至非妊娠前水平。

了解妊娠期心血管系統(tǒng)的生理和病理變化，對(duì)于判斷心衰的發(fā)生和發(fā)展有重要的意義?？傮w上看，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)血容量的峰值期可分為3 個(gè)階段，即：第一高峰期為妊娠20—24 周，第二高峰期為妊娠32—34 周，第三高峰期為分娩期，產(chǎn)后72 小時(shí)內(nèi)亦是血容量的峰值期。血容量的變化一旦超過(guò)身體可調(diào)節(jié)的范圍即可誘發(fā)心衰，而心衰多在第二個(gè)高峰期即妊娠中期發(fā)生?？杀憩F(xiàn)為：心悸、氣短，甚至呼吸困難，休息時(shí)亦無(wú)法緩解，或無(wú)其他原因?qū)е碌目人?，憋醒，或感覺(jué)高枕臥位時(shí)氣短減輕；短期內(nèi)出現(xiàn)體重增加＞0.5 公斤或尿量減少；休息時(shí)心率＞100—110 次/分，或較原心率增加≥20 次/分，呼吸＞24—28 次/分；出現(xiàn)肝大、疼痛或壓痛；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流癥陽(yáng)性；交替脈；雙肺聽(tīng)診出現(xiàn)音，第一心音減弱及第三心音奔馬律。妊娠合并心衰還可引起胎兒乏氧、各臟器供血不全、早產(chǎn)等危害。

孕期除了要注意有無(wú)心衰的癥狀和體征外，輔助檢查對(duì)心衰的早期識(shí)別和診斷也有著重要的意義，包括血漿BNP 檢測(cè)（BNP 也叫心室利鈉肽，是由心室分泌的一種利鈉、利尿的激素類(lèi)物質(zhì)）、超聲心動(dòng)圖、胸片等手段。胸部X 線(xiàn)可提示肺中、上野紋理增粗等；心臟超聲表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)即LVEF 值減低和或心室舒張功能減低。但相較于心臟超聲，BNP 水平的變化不僅可早期識(shí)別心衰，而且更加靈敏，因?yàn)樵缙谛乃r(shí)心臟超聲可無(wú)變化或無(wú)明顯變化，但BNP 水平已經(jīng)有了顯著的改變，同時(shí)，BNP 在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面也更優(yōu)于心臟超聲。

應(yīng)對(duì)辦法

了解以上變化和癥狀后，可采取以下措施來(lái)預(yù)防和治療：

1.注意充分的休息 保證每晚睡眠時(shí)間10—12小時(shí)，午睡0.5—1 小時(shí)，保持左側(cè)臥位，并可間斷吸氧3—5 升/分。

2.合理運(yùn)動(dòng)與營(yíng)養(yǎng) 限制體力活動(dòng)。飲食營(yíng)養(yǎng)合理，限制鈉鹽攝入，每天少于3 克，攝入足夠的碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素及必要的鈣劑和葉酸，妊娠20 周后預(yù)防性使用鐵劑；防止體重增長(zhǎng)過(guò)快，孕妊娠早期體重的增加量控制在1—2 公斤，以后增加300—350 克/周，妊娠期結(jié)束時(shí)體重增加＜10公斤。

3.保持心情愉快 避免情緒激動(dòng)，預(yù)防心律失常和輸液不可過(guò)多過(guò)快。

4.做好預(yù)防 預(yù)防各種感染、嚴(yán)重貧血、心律失常和風(fēng)濕，按時(shí)產(chǎn)檢。

對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的孕婦，妊娠20 周后每周應(yīng)產(chǎn)檢一次，并在預(yù)產(chǎn)期前2 周入院進(jìn)行觀(guān)察。

總之，妊娠期的心血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生顯著的生理改變，超過(guò)生理的調(diào)節(jié)范圍后可引起心臟功能的改變，知曉這些變化可以判斷心衰的發(fā)生和發(fā)展，及早采取措施，預(yù)防意外情況發(fā)生。