黃育聰

泉州市第一醫(yī)院，泉州 362000

主動(dòng)脈夾層是心臟外科的一種致命性疾病，其發(fā)病與高血壓、某些先天性心血管疾病、長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)、嚴(yán)重外傷、妊娠等因素有關(guān)，以在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療為主，但并發(fā)癥較多[1]。低氧血癥是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生原因與體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、肥胖、高血壓、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素有關(guān)，患者表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度降低，若不及時(shí)控制，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，影響生活質(zhì)量[2]。為減輕患者各方面的負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)重視主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的護(hù)理干預(yù)，改善患者低氧狀態(tài)，促使其快速康復(fù)。以根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理是一種創(chuàng)新的護(hù)理模式，通過(guò)分析以往不良事件，明確根本原因，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，解決問(wèn)題，保證臨床治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究觀察在我院行主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥患者應(yīng)用以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析泉州市第一醫(yī)院心外科于2019 年1 月至2022 年12 月收治的89 例行主動(dòng)脈夾層術(shù)患者臨床癥狀，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合主動(dòng)脈夾層手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)后出現(xiàn)存在進(jìn)行性呼吸窘迫，且呼吸頻率＞24 次/min，動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓＜30 mmHg；術(shù)后均給予呼吸機(jī)通氣防治低氧血癥；術(shù)后意識(shí)清醒、認(rèn)知正常，生命體征穩(wěn)定；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性呼吸窘迫綜合征；術(shù)后體征不穩(wěn)定；存在其他功能臟器損傷；合并精神分裂癥。該研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法 將所納入行主動(dòng)脈夾層術(shù)患者根據(jù)其不同護(hù)理方案分組，將實(shí)施常規(guī)護(hù)理患者納入對(duì)照組，將實(shí)施以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理患者納入研究組。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心率等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師；術(shù)后定時(shí)協(xié)助患者翻身，做好管道管理，清理患者呼吸道分泌物，保證其通氣通暢性，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者呼吸機(jī)參數(shù)。

研究組實(shí)施以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理，分析主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生原因，并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施：①建立護(hù)理小組：由心外科護(hù)士長(zhǎng)1 名、專(zhuān)科護(hù)士3～4 名組成RCA 護(hù)理小組；②分析根本原因：護(hù)理小組收集資料以確定主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的原因，包括術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、呼吸系統(tǒng)感染、術(shù)后疼痛應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳等。a.術(shù)中體外循環(huán)會(huì)降低患者血液中血細(xì)胞比容，導(dǎo)致紅細(xì)胞分布不均，引起微血管缺氧，循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)加重肺組織缺氧，損傷肺組織。b.患者術(shù)中出血量大，影響血流灌注，減少循環(huán)血量和血紅蛋白，降低血氧濃度，導(dǎo)致肺組織供氧不足，同時(shí)術(shù)中大量輸血，可能使微血栓進(jìn)入體內(nèi)，影響肺功能，引發(fā)低氧血癥。c.患者呼吸系統(tǒng)感染引發(fā)炎癥，進(jìn)而產(chǎn)生大量炎性分泌物，堵塞呼吸道，造成肺通氣、換氣功能障礙。d.術(shù)后疼痛應(yīng)激會(huì)增加組織耗氧量，可引發(fā)低氧血癥。e.因患者術(shù)后身體能量損耗較大，未得到充分的營(yíng)養(yǎng)攝入和休息，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，可導(dǎo)致血氧含量降低，故引發(fā)低氧血癥。③制訂并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方法：a.針對(duì)體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者，護(hù)理小組術(shù)后放置漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心率、混合靜脈血氧飽和度，減少飲水及輸液量，重點(diǎn)關(guān)注肺損傷情況。采用控制性肺復(fù)張法，將呼氣終末正壓從4 cm H2O開(kāi)始，每3～4 min 增加3～5 cm H2O，直至達(dá)到20 cm H2O 后停止，使塌陷肺泡完全復(fù)張，避免體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而阻斷肺血流引起肺損傷，以增加肺泡通透性，增加血氧含量。b.針對(duì)術(shù)中出血量大患者，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，輸注血漿增加膠體滲透壓。c.針對(duì)呼吸系統(tǒng)感染患者，指導(dǎo)其術(shù)前深呼吸、有效咳嗽，取半臥位，縮唇呼吸、有效咳嗽。實(shí)施拍背咳痰，配合霧化吸入治療，打開(kāi)濕化器，連接鼻塞導(dǎo)管，注入滅菌注射用水，增加吸氧濕度，并定時(shí)用一次性棉簽蘸取生理鹽水清潔、濕潤(rùn)鼻腔和口腔，保持通氣通暢性。d.針對(duì)術(shù)后疼痛，術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或通過(guò)深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)緩解。e.針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，指導(dǎo)其多食用高蛋白、高維生素食物，定期評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)水平，視情況給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄和對(duì)比兩組患者護(hù)理前后的氧合指數(shù)、血氧飽和度、血氧分壓、呼吸頻率。②呼吸道舒適度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表評(píng)估兩組護(hù)理前后的呼吸道情況（口腔、鼻腔干燥程度，咽喉疼痛程度），共 0（無(wú)不適）至 10（最大不適）分。③統(tǒng)計(jì)兩組患者拔管后72 h 內(nèi)低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度≤200 mmHg）發(fā)生率、再次插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，拔管后72 h 內(nèi)低氧血癥發(fā)生率、再次插管率以n（%）表示，符合正態(tài)分布的氧合指數(shù)、血氧飽和度、血氧分壓、呼吸頻率、呼吸道情況以表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入行主動(dòng)脈夾層術(shù)患者89 例，對(duì)照組44 例中，男22 例（50.00%）；BMI范圍為17～29 kg/m2，平均（21.48±2.66）kg/m2；年齡范圍30～63 歲，平均（50.65±7.32）歲。研究 組45 例 中，男25 例（55.56%）；BMI 范圍為17～30 kg/m2，平均（21.53±2.21）kg/m2；年齡范圍33～65 歲，平均（50.84±6.95）歲。兩組一般資料對(duì)比基本一致（P＞0.05）。

2.2 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較 護(hù)理前，兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較均無(wú)差異（均P＞0.05）；護(hù)理后，研究組氧合指數(shù)、血氧飽和度、血氧分壓高于對(duì)照組，呼吸頻率低于對(duì)照組（均P＜0.05）；且護(hù)理后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)理前（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較

2.3 兩組護(hù)理前后呼吸道舒適度評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組咽喉疼痛評(píng)分和口、鼻腔干燥程度評(píng)分對(duì)比無(wú)差異（均P＞0.05）；護(hù)理后，研究組咽喉疼痛評(píng)分和口、鼻腔干燥程度評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；且兩組兩項(xiàng)評(píng)分均較護(hù)理前改善（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后呼吸道舒適度評(píng)分比較（分）

2.4 兩組拔管后72 h 內(nèi)低氧血癥、再次插管率比較 研究組拔管后72 h 內(nèi)低氧血癥發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的15.91%（χ2＝5.094，P＝0.024）；研究組再次插管率為2.22%，低于對(duì)照組的18.18%（χ2＝6.234，P＝0.013）。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是因動(dòng)脈夾層內(nèi)膜局部撕裂、剝離，形成兩腔，且伴有撕裂樣疼痛，手術(shù)治療可以通過(guò)搭橋或升主動(dòng)脈置換封閉動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口，改善血供，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。低氧血癥是主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%，不僅延長(zhǎng)患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，還會(huì)損傷其他臟器，影響術(shù)后康復(fù)效果和生存質(zhì)量[5]。常規(guī)護(hù)理注重患者的治療過(guò)程，對(duì)術(shù)后低氧血癥預(yù)防和控制較為被動(dòng)，效果欠佳[6]。

以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理是主張找到問(wèn)題根本原因且積極解決的一種干預(yù)模式，深入分析問(wèn)題發(fā)生的根源，并實(shí)施針對(duì)性解決方案，以提高護(hù)理工作效率和效果[7]。有研究將其應(yīng)用于術(shù)后恢復(fù)護(hù)理干預(yù)中發(fā)現(xiàn)可有效促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，實(shí)施以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理患者的氧合指數(shù)、血氧飽和度、血氧分壓高于常規(guī)護(hù)理患者，呼吸頻率低于常規(guī)護(hù)理患者（均P＜0.05），這表明以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理可有效改善患者血氧不足狀態(tài)。分析原因，以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理通過(guò)成立專(zhuān)科護(hù)理小組，共同收集資料，明確患者術(shù)后低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)因素包括呼吸系統(tǒng)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、失血過(guò)多等，根據(jù)已確認(rèn)的影響因素，實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，使患者肺功能得到改善，恢復(fù)血?dú)夥治鰠?shù)[9]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組咽喉疼痛評(píng)分和口、鼻腔干燥程度評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），表明以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理可增加患者術(shù)后呼吸道舒適度。這是因?yàn)榛颊咝g(shù)后機(jī)械通氣吸入冷氣體會(huì)導(dǎo)致黏膜干燥，還會(huì)損傷上皮纖毛組織，使分泌物滯留，進(jìn)而造成氣道不適，還會(huì)影響通氣，不利于提高血氧濃度的改善。通過(guò)采用以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理強(qiáng)化呼吸道護(hù)理干預(yù)，提供加濕器，并定時(shí)采用生理鹽水棉棒清潔、濕潤(rùn)鼻腔、口腔，可預(yù)防呼吸道感染，也保證呼吸道舒適度，進(jìn)一步保障患者通氣通暢性，有利于血氧濃度的提升[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組拔管后72 h 內(nèi)低氧血癥發(fā)生率、再次插管率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)實(shí)施以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理可消除增加術(shù)后低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，保證術(shù)后通氣防治效果，改善血氧狀態(tài)，從而降低低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免二次插管通氣。

綜上所述，以RCA 為導(dǎo)向的針對(duì)性護(hù)理可有效改善主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后呼吸狀態(tài)，保證呼吸舒適度，進(jìn)而提高血氧濃度，緩解呼吸急促，有利于降低術(shù)后低氧血癥和再次插管發(fā)生率。