鄭洪棋，鄭書強(qiáng)，劉國(guó)林

連江縣醫(yī)院，福州 350500

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉作為一種常見的麻醉方式之一，多用于手臂、肩部等部位手術(shù)，麻醉操作相對(duì)較為簡(jiǎn)便，生理干擾也較小，并發(fā)癥少。在近年醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展下，逐步引入了神經(jīng)刺激儀、超聲輔助定位技術(shù)，繼而使得神經(jīng)阻滯技術(shù)更加完善，但是在對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉過程中，會(huì)給患者帶來一定程度的刺激，部分患者可能因麻醉疼痛出現(xiàn)血壓升高、心率加速及精神緊張等麻醉應(yīng)激反應(yīng)，加上手術(shù)創(chuàng)傷增強(qiáng)了神經(jīng)元的興奮性，導(dǎo)致疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于手術(shù)效果與預(yù)后質(zhì)量造成一定的影響，而超前鎮(zhèn)痛是一種確保麻醉效果的保護(hù)性措施，除了緩解疼痛還能消除患者不安情緒[1-2]。因此臨床麻醉醫(yī)師還要根據(jù)患者實(shí)際情況，合理應(yīng)用輔助類麻醉藥物，保障神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用效果[3]。在本研究中選取了80 例行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者作為研究對(duì)象，研究氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2022 年1 月至2023 年1 月于我院行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者80 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉風(fēng)險(xiǎn)為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無出凝血功能異常，BMI ＜30 kg/m2，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行擇期手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器疾?。虎诖┐滩课桓腥?；③精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等不能配合者；④近期有鎮(zhèn)痛藥物使用史；⑤睡眠呼吸暫停綜合征；⑥對(duì)局麻藥、地佐辛及氟比洛芬酯有過敏史；⑦糖尿病患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究在倫理委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 方法 共納入80 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。觀察組采用氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前進(jìn)行注射；對(duì)照組采用等體積0.9%氯化鈉注射液在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前進(jìn)行注射。

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后均開通靜脈通路，給予患者持續(xù)吸氧，流量為2 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)血壓。觀察組予以氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）1 mg/kg ＋地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.15 mg/kg 進(jìn)行靜脈推注，5 min 后行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；對(duì)照組予以等體積0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈推注，5 min 后行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下確定臂叢神經(jīng)位置后，穿刺注射0.5%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183152）10 ml和1%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816）10 ml 共20 ml 行神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者麻醉起效平均時(shí)間與麻醉維持時(shí)間；②記錄不同時(shí)間兩組患者的血糖應(yīng)激水平；③術(shù)后患者疼痛評(píng)估采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），用0～10 分代表不同程度的疼痛（0 為無痛，10 為劇烈疼痛），分別記錄患者手術(shù)結(jié)束后4 h、6 h、12 h 的疼痛評(píng)分；④記錄兩組患者不良反應(yīng)情況：包括惡心、嘔吐、頭暈以及呼吸抑制等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0，涉及的計(jì)量數(shù)據(jù)、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)表示方式分別是、n（%），分別應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，只有當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)定比較分析差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共納入80 例患者，每組各40 例。觀察組：男性28 例（70%），平均年齡（54.20±11.05）歲，平 均BMI（20.45±2.23）kg/m2，ASAI、Ⅱ級(jí)分別為13、27 例，對(duì)組組：男性29 例（72.5%），平均年齡（52.60±12.16）歲，平均BMI（20.59±2.17）kg/m2，ASAI、Ⅱ級(jí)分別為12、28 例，兩組患者年齡、性別、BMI 及ASA 分級(jí)進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者麻醉阻滯起效、維持時(shí)間對(duì)比 觀察組患者在麻醉阻滯起效的平均時(shí)間短于對(duì)照組，維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床麻醉效果對(duì)比（min）

2.3 兩組患者不同時(shí)間的血糖應(yīng)激水平比較 術(shù)前組間患者的血糖應(yīng)激水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；切皮30 min 后與術(shù)后60 min 觀察組間患者的血糖應(yīng)激水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間的血糖應(yīng)激水平比較（mmol/L）

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行比較，觀察組術(shù)后4 h、6 h、12 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較（分）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組惡心1 例，嘔吐1 例，頭暈1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率7.50%；對(duì)照組惡心2 例，嘔吐1 例，頭暈1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%,對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.692）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是指將一定劑量的局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍繼而阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使得所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉。神經(jīng)阻滯是集臨床麻醉與輔助鎮(zhèn)痛二者優(yōu)勢(shì)的重要麻醉方式之一，麻醉操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，對(duì)患者身體健康程度影響小，因此在臨床上應(yīng)用較為頻繁。然而，此方法并非絕對(duì)安全，若醫(yī)師對(duì)局部解剖不熟悉，則極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。臨床上，對(duì)保守治療效果不佳的疾病，則多采用手術(shù)方法，而手術(shù)前麻醉則是保證手術(shù)順利開展的第一道“關(guān)卡”。若術(shù)前患者情緒、血壓、心率均不穩(wěn)定，則會(huì)降低麻醉的效果，影響手術(shù)進(jìn)程，不利于疾病的治療，因此需做好術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，確認(rèn)麻醉選用藥物，穩(wěn)定患者情緒，以提升麻醉有效性[4]。而超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激出現(xiàn)前預(yù)先采取消除傷害性疼痛刺激傳入的有效干預(yù)，可減輕疼痛，減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥。臨床已證實(shí)，此方法可以緩解疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的不利影響，改善患者睡眠、飲食，促進(jìn)患者早日恢復(fù)[5]。

氟比洛芬酯與地佐辛兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效阻滯疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)的傳遞，屬于超前鎮(zhèn)痛，降低患者的痛感，減少局麻中出現(xiàn)不良情況，繼而使得局部麻醉發(fā)揮最大麻醉效果。氟比洛芬酯作為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的一種,能夠通過減少前列腺素和抑制環(huán)氧合酶來阻斷炎癥反應(yīng),進(jìn)而減輕疼痛發(fā)作[6]，同時(shí)脂微球?qū)M織親和力相對(duì)較高，能夠?qū)⑺幬锇邢蛐跃奂谑中g(shù)創(chuàng)傷位置，以及患者的炎癥部位，繼而發(fā)揮效果。具體機(jī)制為：①靶向治療。脂微球靶向聚集于病變部位實(shí)現(xiàn)了藥物的“靶向治療”，使治療藥物在靶區(qū)濃度超出傳統(tǒng)制劑的數(shù)倍或數(shù)百倍，減少了藥物對(duì)正常機(jī)體組織的不良反應(yīng)，療效顯著。②緩釋作用。氟比洛芬通過脂微球的包裹和保護(hù)作用，在靶區(qū)被緩慢釋放，起到了長(zhǎng)效的作用，又減少了頻繁用藥給患者帶來的痛苦。③直徑小，易于跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，可將藥物起效時(shí)間縮短。有研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯靜脈給藥后脂微球被血液中酯酶迅速水解，成為其活性代謝物氟比洛芬。用藥24 h 后，代謝產(chǎn)物約50%從尿中排出，體內(nèi)無蓄積。④舒適性。由于靜脈注射，不直接接觸胃部黏膜，不會(huì)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。應(yīng)用此藥物后，不但能夠減少患者的傷害性感受、痛覺體驗(yàn)，還能夠有效提升麻醉效果[7-8]。地佐辛是一種全新阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，有明顯鎮(zhèn)痛效果，通過促進(jìn)胃腸平滑肌松弛而減少惡心、嘔吐等系列不良反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間及作用持續(xù)時(shí)間和嗎啡的作用相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少[9]。地佐辛作為一種麻醉輔助藥物，可通過超前鎮(zhèn)痛顯著提升患者臂叢神經(jīng)阻滯的效果，且患者手術(shù)過程中無痛率較高，也能緩解患者術(shù)后疼痛[10]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組麻醉阻滯起效的平均時(shí)間短于對(duì)照組、維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)對(duì)照組，術(shù)后4、6、12 h 的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。究其原因?yàn)榉嚷宸阴ヂ?lián)合地佐辛在臂叢神經(jīng)阻滯前注射實(shí)現(xiàn)了超前鎮(zhèn)痛，縮短患者進(jìn)入麻醉的時(shí)間，對(duì)延長(zhǎng)患者麻醉維持時(shí)間也具有顯著效果，從而保障臨床手術(shù)治療的順利開展；同時(shí)麻醉給藥后，能夠作用于神經(jīng)纖維，會(huì)不同程度地影響鈉離子通道的通透性及鈉離子的運(yùn)動(dòng)，抑制神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，繼而獲得較好的臨床麻醉效果，也實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果。術(shù)前組間患者的血糖應(yīng)激水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；切皮30 min 后與術(shù)后60 min 觀察組血糖應(yīng)激水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可知，氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛后行臂叢神經(jīng)阻滯，可以減少對(duì)患者血糖水平的影響，防止血糖過高而導(dǎo)致患者生命體征不穩(wěn)，影響手術(shù)進(jìn)程；同時(shí)麻醉之后，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸作用的影響較小,麻醉效果好，不良反應(yīng)少，在提升患者麻醉效果的同時(shí)也能更好促進(jìn)患者預(yù)后改善。

綜上所述，在對(duì)患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉過程中，還可以積極應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛行超前鎮(zhèn)痛，能夠進(jìn)一步提升臨床麻醉效果，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后疼痛，并且不良反應(yīng)少，能夠提高手術(shù)治療效果及改善患者預(yù)后。