李春樂(lè)

山東萊州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，煙臺(tái) 261400

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的神經(jīng)外科急癥，其高發(fā)率和高致殘率使其成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓腦出血占到全球卒中的15%～20%，而其病死率可達(dá)到30%～50%[1]。盡管近年來(lái)在急診處理、神經(jīng)監(jiān)測(cè)和綜合治療等方面取得了重大進(jìn)展，但高血壓腦出血的治療仍然具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)治療是其中一種重要的治療方式，可以迅速清除血腫、減輕顱內(nèi)壓力、改善腦灌注和預(yù)防并發(fā)癥[2]。然而，對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)治療，目前存在著不同的手術(shù)路徑選擇。其中，經(jīng)腦皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂入路是兩種常見(jiàn)的手術(shù)路徑，它們?cè)谑中g(shù)操作過(guò)程中有著不同的優(yōu)勢(shì)和不足之處。經(jīng)皮質(zhì)入路是通過(guò)切開(kāi)顱骨經(jīng)腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫部位進(jìn)行清除[3]。而經(jīng)側(cè)裂入路則是通過(guò)銳性分離側(cè)裂，切開(kāi)島葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫部位進(jìn)行清除血腫，降低顱內(nèi)壓。這兩種手術(shù)路徑在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用，但迄今，關(guān)于兩者在高血壓腦出血治療中的療效對(duì)比仍然缺乏明確的證據(jù)?；诖?，本研究選擇我院收治的164 例高血壓腦出血患者進(jìn)行分析，對(duì)其實(shí)施經(jīng)皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)行對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究納入在本院2000 年1 月到2023 年10 月接受血腫清除手術(shù)治療的高血壓腦出血患者164 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍40～80 歲；②確診為高血壓腦出血，且血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；③血腫直徑大于3 cm，但小于1/3 大腦半球面積；④血腫導(dǎo)致明顯神經(jīng)功能障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重凝血功能異常、全身嚴(yán)重感染等；輕、中度昏迷，GCS 評(píng)分≥9 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血腫位于腦干或腦室內(nèi)；②血腫直徑小于3 cm；③存在嚴(yán)重的心血管、腎臟或肝臟疾病，不適宜手術(shù)治療；④患者合并其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、腦膜炎等；⑤患者已接受其他手術(shù)治療或藥物干預(yù)；⑥孕婦或哺乳期婦女。本研究符合我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)患者接受手術(shù)入路的不同，分為皮質(zhì)組和側(cè)裂組。

經(jīng)顴骨上緣皮質(zhì)入路血腫清除手術(shù)治療：患者全身麻醉后，從顴骨上緣中央點(diǎn)開(kāi)始，向顳骨后上方進(jìn)行切口，根據(jù)患者頭部大小，調(diào)整切口長(zhǎng)度。切開(kāi)頭皮和皮下組織，拉開(kāi)骨膜和顳肌，充分暴露顱骨。通過(guò)鉆孔將骨窗擴(kuò)大至4 cm 左右，切開(kāi)硬腦膜，定位血腫的位置。在顳上回上創(chuàng)建一個(gè)皮質(zhì)造瘺口，通過(guò)瘺口抽吸血腫。清除完畢，使用止血紗布覆蓋腔壁，放置引流管。最后，縫合關(guān)顱。

顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除手術(shù)治療：患者全身麻醉后，將患者頭部固定在手術(shù)床上，定位確定側(cè)裂手術(shù)入路。在入路點(diǎn)處開(kāi)骨窗，暴露腦組織。在解剖學(xué)標(biāo)志物指導(dǎo)下進(jìn)行分離，切開(kāi)島葉，暴露腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫。在顯微鏡指導(dǎo)下使用吸引器等手術(shù)器械清除血腫。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)，此外，比較兩組下列指標(biāo)。

（1）血清炎癥因子水平：對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月檢測(cè)血清炎癥因子水平，包括軸突生長(zhǎng)抑制因子A（Nogo-A）、人核轉(zhuǎn)錄因子p65（NF-kBp65）。采集全部研究對(duì)象清晨空腹3mL 靜脈血，以3500 r/min轉(zhuǎn)速持續(xù)離心10 min，收集上層血清，冷藏備用。經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)NF-kBp65、Nogo-A水平，其中NF-kBp65 試劑盒購(gòu)自武漢海吉力生物科技有限公司，Nogo-A 試劑盒購(gòu)自美國(guó)Gigma 公司。

（2）神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估：在患者入院時(shí)和術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估個(gè)人日常生活能力，滿分100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損，滿分42 分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.00 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以（P＜0.05）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入164 例患者。皮質(zhì)組92 例，男50 例（54.35%），平均年齡（62.25±2.57）歲，GCS評(píng)分（7.15±1.35）分；側(cè)裂組72 例，男例35（48.61%），平均年齡（63.65±2.64）歲。兩組患者的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 對(duì)比兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間 側(cè)裂組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于皮質(zhì)組（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

2.3 對(duì)比兩組血清因子水平 血清Nogo-A 和NFkBp65 水平在術(shù)前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后3 個(gè)月側(cè)裂組兩因子水平均低于皮質(zhì)組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組血清炎癥因子水平

2.4 對(duì)比兩組NIHSS 評(píng)分和ADL 評(píng)分 側(cè)裂組術(shù)后3 個(gè)月NIHSS 評(píng)分低于皮質(zhì)組，ADL 評(píng)分高于皮質(zhì)組（均P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分（分）

3 討論

高血壓腦出血是指由于長(zhǎng)期高血壓引起的腦血管破裂，導(dǎo)致血液進(jìn)入腦組織造成腦出血的一種疾病，是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病，其病情迅速惡化，病死率較高。高血壓腦出血常見(jiàn)于中老年人群，尤其是那些有長(zhǎng)期高血壓病史的患者。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使血管壁變得脆弱，容易破裂[5]。當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血管壁的承受力超過(guò)其承受能力，導(dǎo)致血管破裂，血液進(jìn)入腦組織，引發(fā)腦出血。高血壓腦出血的癥狀通常表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損等。嚴(yán)重的腦出血可導(dǎo)致昏迷甚至死亡。此外，高血壓腦出血還可能引起顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦干受壓等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重患者的病情[6]。目前，在臨床中主要以手術(shù)治療主，手術(shù)治療主要包括血腫清除手術(shù)、血腫穿刺手術(shù)等，旨在迅速清除血腫、恢復(fù)腦功能。綜合治療則結(jié)合藥物治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)體化的治療方案。

經(jīng)顴骨上緣皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂入路是兩種常用的血腫清除手術(shù)方法，用于治療高血壓腦出血。在手術(shù)路徑選擇、手術(shù)方式和術(shù)后效果等方面有所不同。經(jīng)顴骨上緣皮質(zhì)入路是一種常用于治療高血壓腦出血的手術(shù)方法。該入路通過(guò)在顳骨上緣進(jìn)行切口，進(jìn)入顱內(nèi)，清除腦出血血腫。該手術(shù)入路即需要將患者的顱骨打開(kāi)，由大腦皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，進(jìn)而將血腫進(jìn)行清除。需要在皮質(zhì)上切開(kāi)2～3 cm 的切口，手術(shù)出血量相對(duì)較多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且切口過(guò)大，創(chuàng)傷較大，患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，預(yù)后較差，且再出血的比例較高[7]。而經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)并不需要大范圍的顯露，是一種微侵襲性操作；經(jīng)外側(cè)裂這一自然間隙，手術(shù)路徑明顯縮短，有利于暴露，且避免損傷過(guò)多腦組織；開(kāi)放側(cè)裂池、基底池，放出腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，減少暴露血腫而對(duì)腦組織牽拉造成的損傷；因路徑短，顱內(nèi)壓低，暴露優(yōu)良，能充分清除血腫，止血充分，從而能減少術(shù)后再出血的機(jī)會(huì)[8]。是通過(guò)切開(kāi)顱骨和側(cè)裂，進(jìn)入腦組織進(jìn)行血腫清除，這種手術(shù)路徑相對(duì)較長(zhǎng)，但創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血相比于經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除手術(shù)治療可以獲得更好的臨床療效。經(jīng)側(cè)裂組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)皮質(zhì)組。這說(shuō)明經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除手術(shù)治療相比經(jīng)顴骨上緣皮質(zhì)入路血腫清除手術(shù)治療更為高效，而且經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)的手術(shù)出血量少，因而可提高患者的康復(fù)速度，減少住院時(shí)間[9]。此外，側(cè)裂組在術(shù)后3 個(gè)月的Nogo-A 和NF-kBp65 水平均低于皮質(zhì)組。Nogo-A和NF-kBp65是與炎癥反應(yīng)相關(guān)的指標(biāo)，較低的水平表示患者的炎癥反應(yīng)更低。這說(shuō)明側(cè)裂組的患者炎癥反應(yīng)較輕，有助于患者的康復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。側(cè)裂組在術(shù)后3 個(gè)月的NIHSS 評(píng)分低于皮質(zhì)組，且ADL 評(píng)分高于皮質(zhì)組，說(shuō)明側(cè)裂組的手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力提高。

綜上所述，采用經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除手術(shù)治療相比經(jīng)顴骨上緣皮質(zhì)入路治療高血壓腦出血，能夠獲得更好的臨床療效，能夠縮短患者住院時(shí)間，減少手術(shù)出血量，提高血腫清除率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)和提高日常生活能力。