高寶琨,崔 真,王靜雯,袁志娟,戴學宇,孫海鵬

(張家口市第一醫(yī)院,河北 張家口075000)

慢性腎臟病已成為威脅人們身體健康的全球性公共健康問題,尿毒癥屬慢性腎臟病終末期,具有高發(fā)病率和高死亡率的特點,該疾病若未及時治療可致患者腎功能持續(xù)下降,最終引發(fā)腎衰竭,嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前,臨床治療尿毒癥的主要方法為血液透析,而血管通路是血液透析順利完成的前提和保障[3]。自體動靜脈內瘺(Autologous arteriovenous fistula,AVF)是常見的血管通路之一,具有使用壽命長、并發(fā)癥較少等特點,但由于內瘺穿刺不當、血容量不足等各種因素的影響可致內瘺失功[4]。既往對于AVF建立的血管條件判斷主要通過臨床醫(yī)生觸診,但僅靠觸診缺乏較準確的評估,易致AVF建立失敗或內瘺功能不全[5]。因此,AVF術前選擇一種積極有效的評估方法判斷目標血管,對促進AVF成熟,提高AVF手術成功率尤為關鍵。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)安全便捷、定位準確等特點,在小血管中的應用日益普及,可無創(chuàng)評估內瘺血管狀態(tài)[6]。本研究以行血液透析治療且建立AVF的尿毒癥患者為研究對象,旨在進一步探索尿毒癥患者AVF建立血管條件的彩色多普勒超聲評估及其成熟的超聲因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

回顧性分析2020年1月至2023年1月于張家口市第一醫(yī)院行血液透析治療且建立AVF的194例尿毒癥患者的臨床資料,根據所選患者AVF術后6周的內瘺功能將其分為成熟組(149例)和未成熟組(45例),兩組一般資料見表1。納入標準:(1)所選患者均符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[7]中關于尿毒癥的相關診斷標準;(2)束臂后頭靜脈>2.00 mm,均行血液透析治療且建立AVF,行頭靜脈與橈動脈端側吻合者;(3)成熟組患者均符合《中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)》[8]中關于AVF成熟的標準,即彩色多普勒超聲檢查顯示無明顯并發(fā)癥,透析血流量為200 mL/min,頭靜脈管徑增寬,其血流量>400 mL/min;(4)年齡超過18周歲者;(5)臨床資料完整者等。排除標準:(1)術側上肢橈動脈、頭靜脈閉塞或狹窄者;(2)既往參與過其他相關研究者等。醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準并同意本研究。

1.2 方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查 檢查儀器選用PHILIP IU22彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司),高頻線陣探頭(5～12 MHz)?；颊呷∽换蜓雠P位,將上肢充分暴露,于檢查床上平放上肢,外展旋前。盡量提住探頭檢查雙側淺靜脈,為避免淺靜脈受壓變形需適當增加耦合劑用量;注意靜脈管腔內有無異?；芈?、靜脈分支及走形等;于不同平面測量靜脈內徑,將主要屬支匯入位置進行詳細記錄。檢查雙側橈動脈時對患者行腕部橈動脈反應性充血測定(即應用壓力袖囊或握緊拳頭,2 min后放松,將橈動脈血流頻譜變化情況詳細記錄,其中橈動脈峰值流速增加>5 cm/s為反應性充血,反之為缺失或不充血)。入選造瘺血管標準:(1)正常狀態(tài)下靜脈內徑>2.0 mm可入選,針對靜脈內徑略細者可用止血帶觀察,3 min后靜脈內徑>2.5 mm也可入選;(2)觀察有無局部狹窄及粥樣硬化斑塊,正常狀態(tài)下動脈內徑>1.6 mm,行反應性充血測定動脈血流頻譜阻力指數(Resistance index,RI)<0.7,波型由三相高阻波變?yōu)閮上嗟妥璨扇脒x。

1.2.2資料收集 收集符合標準的患者臨床資料,主要包括體質量指數(Body mass index,BMI)、年齡、性別、有無中心靜脈置管史、腎衰基礎病類型及超聲指標等。超聲指標主要包括束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴張性、橈動脈內徑、橈動脈RI、橈動脈舒張期峰值流速(Peak diastolic flow velocity,EDV)、橈動脈收縮期峰值流速(Peak systolic velocity,PSV)、術前肱動脈流量、術前肱動脈收縮期峰值流速(PSV)、術后1 d肱動脈流量、術后1 d肱動脈PSV等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 影響尿毒癥患者AVF成熟的單因素分析

成熟組與未成熟組束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴張性、橈動脈內徑、橈動脈RI、橈動脈EDV、橈動脈PSV、術后1 d肱動脈流量、術后1 d肱動脈PSV比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而兩組BMI、年齡、性別、有無中心靜脈置管史、腎衰基礎病類型、術前肱動脈流量、術前肱動脈PSV比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影響尿毒癥患者AVF成熟的多因素Logistic回歸分析

將有差異的單因素作為自變量,將影響尿毒癥患者AVF成熟的因素作為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴張性小、橈動脈內徑小、術后1 d肱動脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的獨立危險因素(OR=2.252、2.210、2.061、2.010,P<0.05)。見表2。

3 討論

血液透析是治療尿毒癥的常用手段,可在一定程度上改善患者臨床癥狀,延長生存期,但血液透析成功的關鍵在于建立良好且通暢的動靜脈內瘺[9-10]。AVF是一種非生理性的低阻力、高順應性的血流動力學血管環(huán)境,其成熟是順利進行透析的前提和保障,但由于多數尿毒癥患者伴有各種基礎疾病,加之自身血管條件較差,內瘺使用或穿刺不當等,易導致出現動脈粥樣硬化并發(fā)癥,進而導致內瘺功能不全,影響AVF成熟[11]。因此,如何有效評估尿毒癥AVF患者內瘺血管形態(tài)及血流動力學,促進尿毒癥患者AVF建立成熟,預防其并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。近年來,隨著超聲檢查技術的不斷發(fā)展,彩色多普勒超聲被廣泛應用于小血管的檢查中,具有無創(chuàng)、操作簡便、重復性強等優(yōu)點,不僅可顯示橈動脈管腔、頭靜脈等情況,也可顯示橈動脈管腔、頭靜脈等部位的血流充盈程度及血流速度,有利于協(xié)助臨床做術前血管評估、靶血管選擇和定位,促進AVF手術成功[12-13]。

本研究分析影響尿毒癥患者AVF成熟的單因素發(fā)現,成熟組與未成熟組束臂前頭靜脈直徑、束臂后頭靜脈直徑、頭靜脈擴張性、橈動脈內徑、橈動脈RI、橈動脈EDV、橈動脈PSV、術后1 d肱動脈流量、術后1 d肱動脈PSV比較,差異有統(tǒng)計學意義,進一步分析影響尿毒癥患者AVF成熟的危險因素發(fā)現,束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴張性小、橈動脈內徑小、術后1 d肱動脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的獨立危險因素。成熟的內瘺需要一個順應性和反應性流出道以適應新形成的低阻回路,可以隨血流速度的增加而進行快速擴張[14]。既往研究發(fā)現,動靜脈直徑大小及血流速度與AVF成熟密切相關[15]。趙亮等[16]報道顯示,尿毒癥血液透析患者術后3個月的頭靜脈內徑均大于術前。龔麗娜等[17]指出成熟組橈動脈內徑大于不成熟組。充足的靜脈血流可反映靜脈彈性好,擴張性較佳,進而有利于AVF成熟,提高造瘺成功率,反之束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴張性小、橈動脈內徑小可導致頭靜脈、橈動脈血流受阻,血管通路栓塞及狹窄,進而導致AVF失功[18]。肱動脈血流速度增加可反映肱動脈具有良好的彈性,而具有良好彈性的肱動脈能夠更好的擴張,為AVF提供更為充足的血流,進而有利于促進AVF成熟,而術后1 d肱動脈PSV慢可導致肱動脈擴張受阻,進而導致AVF血流減慢,影響AVF成熟[19-20]。因此,在AVF術前,臨床可通過彩色多普勒超聲檢查技術準確評估尿毒癥患者目標血管,并在AVF術后通過彩色多普勒超聲檢查技術積極監(jiān)測患者內瘺通道成熟情況及可能出現的并發(fā)癥,以促進AVF成熟,提高AVF手術成功率。

綜上,彩色多普勒超聲有利于評估尿毒癥AVF患者內瘺血管形態(tài)及血流動力學,且束臂后頭靜脈直徑小、頭靜脈擴張性小、橈動脈內徑小、術后1 d肱動脈PSV慢是影響尿毒癥患者AVF成熟的主要超聲因素,臨床可據此給予患者針對性預防對策,以促進尿毒癥患者AVF成熟。值得注意的是,本研究為樣本量有限的單中心研究,可能導致研究結果存在一定偏倚,因此,為提高研究結果的可靠性,可擴大樣本量應用多中心研究進一步明確尿毒癥患者AVF建立血管條件的彩色多普勒超聲評估及其成熟的超聲因素。