劉蘭英 莊垂加

（泉州市中醫(yī)院針灸科，福建 泉州 362000）

椎動脈型頸椎病（Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）以眩暈、頸肩不適等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率隨著科技的進步逐年增高。急性發(fā)作見于各種原因導致的椎動脈血管痙攣、狹窄，使患者血流動力學發(fā)生瞬間變化，出現(xiàn)腦供血不足、缺氧，以眩暈并伴有汗出、面色蒼白、惡心嘔吐、視物不清等植物神經癥狀常見，嚴重者可出現(xiàn)昏仆于地等，會極大影響患者的正常生活作息、工作學習，甚則危及生命，因此，急性發(fā)作期治療的關鍵在于及時控制病情。現(xiàn)代醫(yī)學常予改善腦部、內耳循環(huán)及鎮(zhèn)靜止嘔、抗炎止痛、營養(yǎng)神經等對癥處理，但藥物不良反應明顯、起效較慢。手術治療該病有一定效果，但風險大，大眾不易接受。中醫(yī)學常應用中藥內服、中藥濕敷、針灸、推拿、中頻藥透、牽引等方法，但療效欠佳。因此優(yōu)化治療方案顯得尤其重要。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，電子灸配合普通針刺法能夠有效緩解上述癥狀，明顯改善椎-基底動脈的血流速度，但在臨床治療中單純灸刺結合控制急性發(fā)作期即時療效欠佳?；诖?，本研究選擇在灸刺結合的基礎上配合大椎穴刺絡拔罐放血法進行干預，獲得顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017 年11 月—2020 年6 月就診于泉州市中醫(yī)院針灸科門診的CSA 患者70例，隨機分為灸刺放血結合組（觀察組）和灸刺結合組（對照組），各35例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關臨床試驗倫理要求［1］。

表1 2組CSA急性發(fā)作期患者一般資料比較

1.2 診斷標準參考《頸椎病診治與康復指南》［2］中CSA 診斷標準：（1）眩暈，且頭頸部不適，可有交感神經亢進及腦缺血癥狀；（2）查體發(fā)現(xiàn)頸椎屈伸、旋轉受限，局部壓痛，旋頸試驗（+）；（3）X 線攝片可見陽性影像，如骨質增生、鉤椎關節(jié)變尖、節(jié)段不穩(wěn)、橫突間距椎間隙變小、生理弧度變淺消失甚則反弓等；（4）椎-基底動脈血流動力學檢查發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈痙攣、供血不足；（5）除外其他病因（如耳源性、眼源性、代謝性等疾病）。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準（1）急性發(fā)作期，且未予任何干預治療；（2）年齡20～40 歲；（3）病程1～12 周；（4）椎-基底動脈血流呈高流速狀態(tài)；（5）知情同意并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準（1）合并有血液系統(tǒng)疾病者，如凝血機制異常易出血；（2）患精神疾病，合并或有其他臟器嚴重疾患者；（3）對針具、艾草過敏者；（4）妊娠期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組給予電子灸及普通針刺法聯(lián)合治療。針刺穴位選擇雙側頸夾脊穴、百會穴、雙側天柱穴及雙側后溪穴，電子灸穴位選擇雙側風池穴。普通針刺操作：術者指導患者取俯伏坐位或俯臥位，用復合碘消毒液［山東消博士消毒科技股份有限公司，魯衛(wèi)消證字（2017）第1303 號］常規(guī)消毒患者腧穴處皮膚及自身雙手后，選擇長25～40 mm、直徑0.25 mm 的一次性無菌針灸針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，皖械注準20172270055）進行針刺操作；其針刺的方向、角度、深度根據(jù)患者的體質、性別、胖瘦情況，參照《針灸學》［3］操作；待有針刺感應后，留針30 min。電子灸操作：針刺結束后，稍作休息5 min，囑患者繼續(xù)保持原體位；在患者雙側風池穴上放置DAJ-10 型艾灸儀（齊齊哈爾市祥和中醫(yī)器械有限責任公司）艾灸貼片，繩帶固定以增加其接觸面；據(jù)患者耐受情況，設置溫度為42～45 ℃，灸療30 min。

1.4.2 觀察組給予電子灸、普通針刺及刺絡放血拔罐療法。電子灸、普通針刺的穴位選擇及操作同對照組，刺絡放血拔罐療法穴位為大椎。操作：在普通針刺、電子灸結束后，囑患者保持原體位；選擇一個大小適合的抽氣罐，吸拔大椎穴使其充血，約1 min 后取罐；術者用復合碘消毒液常規(guī)消毒大椎穴皮膚（消毒直徑約5 cm）及自身雙手后，使用6 號靜脈輸液針頭（江西洪達醫(yī)療器械集團有限公司，國械注準20173144093）以大椎穴為圓心散刺15～20 次，深度1～3 mm（根據(jù)患者的體質、性別、胖瘦等情況確定散刺次數(shù)及深度）；迅速拔上抽氣罐使其出血，5～10 min后，取罐拭血；以復合碘消毒液再次消毒，無菌紗布覆蓋。

1.5 觀察指標

1.5.1 腦血管彩色多普勒超聲（TCD）于首次治療前后檢測2 組患者左椎動脈（LVA）、右椎動脈（RVA）、基底動脈（BA）收縮期峰值的血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、血管搏動指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）等指標，并對比。

1.5.2 眩暈程度評估根據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評估量表（ESCV）［4］，對2 組患者眩暈程度進行評估對比。該量表分值與眩暈程度成反比，無眩暈不適8 分；輕微眩暈且可承受，行走正常6 分；眩暈明顯且難受，尚可行走4分；眩暈較重且極難受，須扶持方能行走或須坐下2分；眩暈劇烈且無法忍受，需要臥位休息0分。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后TCD結果比較治療后，2 組患者Vs、Vm 值均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示2組均有效改善椎-基底動脈血流的高流速狀態(tài)。

治療后，觀察組Vs、Vm值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但2組PI、RI治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示無改善。見表2～表5。

表2 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后Vs比較 （± s，cm/s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標LVA RVA BA觀察組（35例）對照組（35例）治療后65.11±2.191）64.68±2.791）70.77±3.461）治療前71.32±2.27 70.89±2.89 75.76±3.12治療后58.97±2.141）2）60.22±2.621）2）65.66±2.711）2）治療前72.02±2.63 71.84±2.77 76.69±3.44

表3 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后Vm比較 （± s，cm/s）

表3 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后Vm比較 （± s，cm/s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

指標LVA RVA BA觀察組（35例）對照組（35例）治療后36.32±2.171）36.45±2.221）40.16±2.371）治療前46.88±2.32 47.21±2.10 49.38±2.25治療后31.07±2.111）2）30.94±2.311）2）33.88±2.351）2）治療前46.49±2.22 46.01±2.26 50.49±3.28

表4 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后PI比較（± s）

表4 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后PI比較（± s）

指標LVA RVA BA觀察組（35例）治療前0.77±0.13 0.75±0.12 0.77±0.19治療后0.75±0.14 0.77±0.16 0.79±0.11對照組（35例）治療前0.77±0.31 0.77±0.19 0.74±0.18治療后0.76±0.20 0.77±0.12 0.76±0.13

表5 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后RI比較（± s）

表5 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后RI比較（± s）

指標LVA RVA BA觀察組（35例）治療前0.76±0.16 0.75±0.14 0.76±0.19治療后0.75±0.19 0.75±0.13 0.77±0.16對照組（35例）治療前0.75±0.19 0.77±0.22 0.74±0.05治療后0.75±0.12 0.74±0.03 0.73±0.09

2.2 2 組患者治療前后眩暈程度比較治療后，2 組患者ESCV 評分均上升，且觀察組ESCV 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示2 組眩暈程度均明顯減輕，觀察組效果優(yōu)于對照組。見表6。

表6 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后ESCV評分比較（± s，分）

表6 2組CSA急性發(fā)作期患者治療前后ESCV評分比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組對照組治療后7.11±1.021）2）5.89±1.371）例數(shù)35 35治療前2.36±0.13 2.36±0.23

3 討論

CSA 是因頸項部淺深肌群的緊張、攣縮病變，頸椎骨質的增生、生理曲度的改變，椎間盤的退變等致其旁的椎動脈受牽扯、壓迫［5，6］，或者是其周圍的交感神經受激惹興奮致血管痙攣收縮，或者是椎動脈自身原因致血管狹窄、痙攣，從而出現(xiàn)相應腦組織缺血、含氧量減少引起的一系列綜合癥狀群［7，8］。其中，眩暈是最常見、最突出的表現(xiàn)，常在頭位改變時誘發(fā)，頭顱轉動時最明顯［9］；其發(fā)作頻次為每年數(shù)次至每日數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天不等，重則仆倒暈厥，常伴頭頸部僵硬疼痛、心悸嘔惡、胸悶汗出、面青唇白、視物不清、耳鳴、聽力下降等。在CSA 患者急性發(fā)作期，現(xiàn)代醫(yī)學常予擴張血管、抗凝降纖、抗血小板等治療，以改善腦部、內耳循環(huán)，并予鎮(zhèn)靜止嘔、抗炎止痛、營養(yǎng)神經等對癥處理，但藥物不良反應明顯、療效較慢。隨著中醫(yī)外治法的推廣應用，越來越多的患者首先選擇中醫(yī)針灸療法，其中的針刺艾灸、整脊推拿、放血針刀等均能起到一定的療效。本人在前期的研究工作中選擇普通針刺配合艾灸治療CSA，能改善椎-基底動脈的血流動力學狀態(tài)、改善眩暈、頭痛等臨床癥狀，并且觀察到伴隨癥狀與眩暈程度呈正相關；但因時間限制，對急性期患者即時療效未作進一步的探研。本研究針對CSA 急性發(fā)作期的即時療效及治療方案的優(yōu)化，而設計刺灸放血聯(lián)合法。

莊垂加主任醫(yī)師認為，“不通”是疾病產生和變化的病理因素，是百病之源；臨證強調“通”，即通其筋脈、調其氣血，令陰平陽秘。而CSA屬于中醫(yī)學“眩暈”“痹證”的范疇，急性期以標實為要，病機屬“不通”，常為風寒濕邪侵襲頭項筋脈或者痰瘀痹阻頭項、清竅而發(fā)病。實則應瀉，不通則通之，故治療應以祛風散寒除濕、化痰活血通絡為主。

早在《黃帝內經》即記載了“菀陳則除之者，出惡血也”的放血療法，具有清熱祛邪、開竅醒神、化瘀通絡止眩暈之功效，因此放血療法常用于實熱急癥的治療。現(xiàn)代臨床研究［10，11］表明，刺絡放血療法可以擴張局部毛細血管，改善局部血液循環(huán)，排出含致痛、炎癥因子的血液，且拔罐產生的負壓將含氧量高的血液帶入其中，加快新陳代謝而改善周圍的血液運行速率。針刺和艾灸可以緩解局部肌肉痙攣、恢復骨骼關節(jié)的力學平衡、消除炎癥水腫，從而達到疏經通絡、恢復陰陽平衡之目的。百會、大椎均為督脈穴位，百會為諸陽之會，溝通腦與髓，針刺之可調節(jié)腦功能、腦循環(huán)；大椎為陽中之陽穴，陽氣行則周身氣血行；兩穴統(tǒng)帥一身之陽氣，是治療頭項疾患的重要穴位。另外，大椎位于頸胸交接的正中，其旁的頸長肌、前斜角肌的病變將影響椎動脈的功能，因此選擇大椎放血療法，以達決實、通筋脈氣血的功效。足太陽膀胱經縱貫全身，其中的天柱穴位于枕下頭項部斜方肌起點的外側，在頭半棘肌、頭上下斜肌、頭后大小直肌之中，椎動脈在此段走行復雜、生理彎曲多；而頸夾脊穴分布于斜方肌、菱形肌、頭夾肌、頭半棘肌、多裂肌等頸部淺深肌群中。上述肌群的病變將引起椎動脈受擠壓，而出現(xiàn)供血不足。通過針刺天柱穴及頸夾脊穴以松馳局部肌群、降低張力，緩解痙攣，從而恢復椎動脈的生理功能。選擇遠端穴位進行針刺操作，對治療CSA 亦臨床效果顯著［12］。后溪穴為上肢遠端穴，系八脈交會穴之一，通于督脈，是治療頭項疾患尤其是眩暈的重要穴位，屬中醫(yī)針灸遠端取穴的范疇；針刺之，可與百會、天柱、大椎共奏振奮陽氣、疏經通絡、祛風散寒除濕之功。《通玄指要賦》提及“頭暈目眩覓風池”，古往今來，在應用針灸治療眩暈病選穴時，均將風池穴作為主要的、必不可少的穴位之一［13］。風池為足少陽膽經之穴，利少陽樞機經氣，位于胸鎖乳突肌與斜方肌之間，分布于枕下肌群中，有枕神經及動靜脈分布，深層為椎動脈的枕寰走行段，此處容易引起受壓。溫灸風池可緩解血管痙攣、改善顱底循環(huán)，具有溫陽散寒、利少陽經氣而通利頭竅之經脈氣血功能。另外，有研究［14］表明，在風池穴進行針刺治療，可使顱內雙側海馬與小腦連接功能增強，對治療CSA 眩暈癥狀有一定的特異性。

本研究結果表明，灸刺放血聯(lián)合組及灸刺結合組均能改善CSA 急性期椎-基底動脈的Vs、Vm 值，且灸刺放血聯(lián)合組改善明顯，而2 組對PI、RI 無改善。另外2 組患者的眩暈程度均好轉，且灸刺放血聯(lián)合組好轉明顯。由上可知，灸刺放血聯(lián)合法是治療CSA 急性期有效可行的方法，今后將在中醫(yī)分型、中遠期療效的持續(xù)性方面進一步開展研究。