韓李霞 邢濤 錢朝良 張應(yīng)拴 李向洲 楊博

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是由創(chuàng)傷性因素(外傷)或非創(chuàng)傷性因素(激素、酒精、皮質(zhì)類固醇藥物的使用等)導(dǎo)致的股骨頭血供受損,骨細胞壞死進而修復(fù),股骨頭的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,最終導(dǎo)致股骨頭塌陷的一類疾病。血流受損導(dǎo)致股骨頭局部缺血是ONFH發(fā)病機制的最終途徑[1-2]。血栓形成、低纖維蛋白溶解和低血管生成參與了ONFH的發(fā)生[3-5]。ONFH以患者的髖關(guān)節(jié)疼痛、功能活動障礙為主要臨床表現(xiàn),以股骨頭的血液循環(huán)障礙為主要病理特征,發(fā)展到后期可出現(xiàn)間歇性跛行。在美國,每年有超過1萬多人罹患此病,占全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的10%,2013年中國ONFH患者的累計數(shù)量達到812萬人[6]。該病的特點是患者的自主癥狀與疾病的進展程度不成正比,且由于ONFH的病程不可逆轉(zhuǎn)性,導(dǎo)致該病的治療難度大。因此,在股骨頭尚未發(fā)生塌陷或塌陷程度較輕時,給予一定的中醫(yī)干預(yù)治療,來預(yù)防或延緩疾病的進展,是防治本病的關(guān)鍵[7]。為探討ONFH的取穴規(guī)律,我們對相關(guān)文獻進行了報道,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1處方錄入 以“針刺”“電針”“溫針灸”“股骨頭壞死”“骨壞死”為關(guān)鍵詞檢索自2010年1月1日—2021年10月1日收錄于中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中針灸治療成人ONFH的臨床研究文獻,共收集78篇符合要求的文獻,收錄針灸處方111首,涉及95個腧穴穴位,并基于此建立Excel針灸處方數(shù)據(jù)庫,將針灸處方數(shù)據(jù)導(dǎo)入Microsoft Excel 2010、IBM SPSS Statistics 19.0 和 IBM SPSS Modeler 15.0 軟件。

1.2文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①針灸治療成人股骨頭壞死的文獻;②疾病診斷符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)》[8];③以針灸治療為主要方法,可為多種治療方法聯(lián)合,有明確的針灸處方且療效確切;④患者為成人,年齡≥18歲,癥狀符合ONFH的典型癥狀。

1.3文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①沒有明確腧穴的文獻;②診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻;③不符合成人ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn);④重復(fù)發(fā)表的文獻;⑤數(shù)據(jù)挖掘類的文獻研究。

1.4數(shù)據(jù)錄入規(guī)范 嚴(yán)格按照文獻納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻,如果文獻中出現(xiàn)時間段的治療處方不一致時,則按1個治療階段1個處方記錄,規(guī)范腧穴名稱,由1人篩選文獻,提取針灸處方,錄入數(shù)據(jù),另1人對文獻進行核對,確保錄入的針灸處方數(shù)據(jù)一致,并進行數(shù)據(jù)整理、分析、歸納。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 本研究共納入符合要求的文獻78篇,針灸處方111個,腧穴95個,取穴總頻次798次。

2.2處方分析結(jié)果

2.2.1描述性分析 本次數(shù)據(jù)分析共涉及95個腧穴,頻次較多的是環(huán)跳、陽陵泉、腎俞、阿是穴等。結(jié)果見表1。

表1 針灸治療ONFH選用頻次前10的腧穴分析

2.2.2經(jīng)脈選用頻次分析 本次數(shù)據(jù)挖掘研究分析共涵蓋13條經(jīng)脈,選用穴位頻次798次,95個經(jīng)穴,其中以足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)使用頻次最高,結(jié)果見表2。表2表明,針灸治療ONFH常取足少陽膽經(jīng)穴位,達229次,其次為足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng),頻次分別為178和103次。

表2 針灸治療ONFH不同經(jīng)脈選穴頻次分析

2.2.3聚類分析結(jié)果 通過綜合分析可以把治療ONFH的高頻穴位分為四類,第一類為環(huán)跳,第二類為陽陵泉、腎俞,第三類為承扶、血海、三陰交、髀關(guān)、阿是穴、足三里、居髎,其余為第四類,其中,第一、二、三類為治療ONFH的主穴,第四類為辨證選穴,見圖1、圖2。

圖1 針灸治療ONFH高頻穴位聚類分析樹狀圖

圖2 針灸治療ONFH高頻穴位聚類分析冰柱圖

2.2.4關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置最低支持度為10%,最小規(guī)則置信度為90%,篩選出24個針灸處方的關(guān)聯(lián)規(guī)則,處方關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖3。其中,腎俞—肝俞、環(huán)跳—秩邊+承扶置信度最高,均為100.0%,環(huán)跳—三陰交+陽陵泉、環(huán)跳—秩邊支持度最高,分別為23.85%,22.94%,見表3。

圖3 111首針灸處方中腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(置信度>90%,支持度>10%)

表3 111首ONFH針灸處方中腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度>90%,支持度>10%)

3 討論

本病中醫(yī)屬“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇[9-10]?！秲?nèi)經(jīng)》中將骨蝕分為寒熱兩類,熱者為骨關(guān)節(jié)化膿性感染,寒者為缺血性壞死。本病的根源是肝腎虧虛,氣血是人體生命之本,體虛是人體致病的根本因素,本病的誘發(fā)因素以瘀血、痰濁、氣血虧虛為主[11-12],疼痛往往是股骨頭塌陷將要發(fā)生的信號,股骨頭一旦發(fā)生塌陷就是不可逆的,因此在發(fā)生塌陷之前予以保髖治療對延緩疾病的進展有重要意義[13]。大多數(shù)ONFH患者中,遺傳和非遺傳的危險因素在發(fā)病機制中相互作用,創(chuàng)傷性因素和非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的股骨頭血運受損、骨細胞壞死削弱了軟骨的力學(xué)性能,病理表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)改變,關(guān)節(jié)面被破壞,并有大面積壞死組織,患者常出現(xiàn)腹股溝疼痛或髖部疼痛,下肢僵硬,行走無力,多數(shù)患者在夜間疼痛加重[14]。糖皮質(zhì)類固醇的使用和酒精的過度攝入是ONFH的危險因素,糖皮質(zhì)醇和酒精會促進間充質(zhì)干細胞向脂肪細胞的分化,并通過增加細胞內(nèi)的脂質(zhì)的合成來誘導(dǎo)脂肪細胞的肥大,骨髓脂肪細胞數(shù)量和體積的增加可誘發(fā)股骨近端骨內(nèi)高壓,導(dǎo)致靜脈竇受壓,并發(fā)血管內(nèi)凝血,動脈血流阻塞,由于栓塞在高壓性O(shè)NFH患者的發(fā)展中起著核心作用[15-17],血流栓塞會破壞股骨頭的血液供應(yīng),導(dǎo)致骨細胞的進行性死亡,隨后關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷,最終導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血壞死[18-19]。此外,吸煙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高壓氧疾病、盆腔放療、白血病和其他骨髓性疾病的非甾體化療藥物被認為是ONFH的危險因素;鐮狀細胞病、戈謝氏病、人類免疫缺陷病毒感染和胰腺炎也被認為是ONFH的相關(guān)疾病[20-22]。目前針灸治療ONFH具有療效突出,創(chuàng)傷小,無副作用,價格低廉,患者容易接受的優(yōu)勢,通過數(shù)據(jù)挖掘的方法,可以為針灸治療ONFH提供科學(xué)的選穴思路。

根據(jù)描述性分析,針灸治療ONFH的常用腧穴有環(huán)跳、陽陵泉、腎俞、阿是穴、足三里、居髎、三陰交、髀關(guān)、承扶、血海。這些腧穴的選用充分體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”的選穴規(guī)律。《素問·刺法論》中言:“正氣存內(nèi),邪不可干。”經(jīng)脈選用頻次數(shù)據(jù)顯示針灸治療ONFH臨床多選用足三陽經(jīng)的穴位,以激發(fā)人體正氣。環(huán)跳穴屬足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴,又是足少陽、足少陽二經(jīng)交會穴,是治療下肢痿痹的特效穴,故針刺環(huán)跳可以疏通少陽、太陽的經(jīng)氣,起到疏通經(jīng)絡(luò),活血化瘀,強筋止痛的作用?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“腰脅相引痛急,髀筋瘛脛,肱痛不可屈伸,痹不仁,環(huán)跳主之?！标柫耆獙僮闵訇柲懡?jīng)的合穴,又為膽腑的下合穴,具有舒經(jīng)活絡(luò),強壯筋骨的作用。《靈樞·九針十二原》曰:“所入為合?！惫赎柫耆獮榻蠲}匯總之所?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰:“……筋急,陽陵泉主之?！蹦I俞屬足太陽膀胱經(jīng),具有溫補腎陽,改善腎功能,雙向調(diào)節(jié)的作用。腎俞與“命門之火”有密不可分的關(guān)系,是人體元陽之氣聚集之地,而中醫(yī)理論中又說“腎藏精”,說明腎俞又是人體元陰的匯聚點,所以,腎俞穴會元陰元陽于一身,作用重大,ONFH患者一般素體虧虛,氣血不足,針刺腎俞可以補肝腎,調(diào)氣血。

根據(jù)聚類分析樹狀圖,足三里、三陰交、血海、髀關(guān)是治療ONFH的重要穴位組,足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴,也是保健的要穴,能調(diào)和氣血,有補虛、扶正祛邪,強筋壯骨的特殊功能。現(xiàn)代研究表明[23-25],針刺該穴能使血液中的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)目改變,血液中的組織胺明顯下降,增強免疫系統(tǒng)的抗炎功能,增強白細胞的吞噬能力。《通玄指要賦》曰:“三里卻五勞之羸瘦,痹腎敗,取足陽明之上?！薄鹅`樞·四時氣》曰:“著痹不去,久寒不已,卒取其三里骨為干……”這與ONFH的“痿”“痹”“寒”相符合。三陰交有脾經(jīng)所供給的濕熱水谷之氣,又有肝經(jīng)所供給的水濕清氣,還有腎經(jīng)所供給的寒冷先天之氣,三條陰經(jīng)的氣血在此處交會,因此,三陰交可以治療很多肝、脾、腎的疾病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吠醣⒃?“沖為血海?！毖Ｑㄊ巧突钛龅囊?“血海不足,亦常想其身小,狹然不知其所病?！毖Ｑㄓ幸獨w經(jīng),治療血分諸病的作用?！督疳樏坊ㄔ娾n》曰:“緣何血海動波瀾,統(tǒng)血無權(quán)血妄行?！背蟹鲅ㄖ髦窝忍弁?下肢痿痹,承扶穴對肢體風(fēng)病具有攔截之效,有舒筋活絡(luò)之用,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“陰胞有寒,小便不利,承扶主之?！爆F(xiàn)代動物實驗證明,針刺承扶穴能夠調(diào)整肌肉收縮蛋白和關(guān)節(jié)液的正常分泌代謝以及關(guān)節(jié)周圍肌肉動力平衡,促進結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常,消除疼痛[26-27]。髀關(guān)屬足陽明胃經(jīng)穴位,配環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、承扶有通經(jīng)活絡(luò)的作用,主治下肢痿痹,配風(fēng)市、陽陵泉、足三里解溪有疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

ONFH患者一般素體虧虛、氣血不足,針刺肝俞、腎俞以補肝腎、調(diào)氣血,通過對穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,腎俞、肝俞兩穴的關(guān)聯(lián)性最高,其次是環(huán)跳、秩邊、承扶。腎俞、肝俞均歸經(jīng)于足太陽膀胱經(jīng),為腎、肝二臟之背俞穴,是治療ONFH肝腎不足的關(guān)鍵取穴。核心聚類分析表明,可將環(huán)跳、腎俞、陽陵泉、肝俞、秩邊、承扶等作為治療ONFH的主穴,同時辨證配以相關(guān)穴位,構(gòu)成新的基礎(chǔ)針灸處方。

綜上,對近年來臨床治療ONFH的選穴規(guī)律的挖掘發(fā)現(xiàn)治療ONFH的穴位眾多,其中環(huán)跳、腎俞、居髎、足三里、三陰交、血海、肝俞是常用穴位,能補益肝腎、強壯筋骨、益氣養(yǎng)陰、補血,針對ONFH的主要病機與癥狀,上述穴位綜合應(yīng)用,恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)了針灸選穴處方的原則。通過數(shù)據(jù)挖掘可有效獲得數(shù)據(jù)化的臨床經(jīng)驗,可視化的數(shù)據(jù)分析,為臨床治療ONFH提供科學(xué)的選穴參考。