李鑫 汪宗保 張憲基 王科文 吳賢風(fēng),3 姚長風(fēng)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,安徽 合肥 230038;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000;3.安徽省體育科學(xué)技術(shù)研究所,安徽 合肥 230038)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕卣鞯募膊?患者以關(guān)節(jié)僵硬、畸形和疼痛等癥狀為主,近年來數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[1-4],我國患病率高達(dá)18%,其中中老年人以及女性為好發(fā)群體,該疾病在60～75歲人群中發(fā)病率高達(dá)50%,而75歲以上人群發(fā)病率更是高達(dá)80%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝骨關(guān)節(jié)炎多采用西藥結(jié)合手術(shù)治療,手術(shù)治療短期效果卓越,但易復(fù)發(fā),且術(shù)后患者為促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥還需承擔(dān)一定的康復(fù)醫(yī)療成本[5-8]。有研究表明,與手術(shù)療法相比,手法治療不僅療效顯著,且操作柔和[9-12]。姚長風(fēng)教授為國醫(yī)大師李業(yè)甫和國醫(yī)大師施杞的嫡傳弟子,留美博士,上海石氏傷科第六代傳人,從事針灸推拿、中醫(yī)骨傷與康復(fù)等領(lǐng)域教學(xué)、臨床及科研工作近三十年,運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化等病癥療效良好。尤其是治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面,姚長風(fēng)教授學(xué)驗俱豐,博采眾長,筆者跟師數(shù)載,受益匪淺,現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因探究

膝骨關(guān)節(jié)炎的病因繁雜多變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖、遺傳、年齡、激素、創(chuàng)傷等都可能引起疾病發(fā)生[13-14]。膝骨關(guān)節(jié)炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸屬“痹證”“膝痛”“筋傷”等范疇[15-16]。膝骨關(guān)節(jié)炎是一種本虛標(biāo)實的疾病,虛指正氣虧虛、肝腎功能失用,致正氣不存,不榮而痛;實則外感邪氣、跌打損傷引起痹阻不通。其具體分型,應(yīng)歸屬①風(fēng)寒濕型[17]:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕三邪夾雜生痹,形成膝痛。②風(fēng)濕熱型[18]:“痹之因與寒者固多,痹之兼乎熱者,亦復(fù)不少”,痹邪往往與寒邪相連,與熱邪也可結(jié)合,風(fēng)濕熱痹常產(chǎn)生紅腫熱痛,屈伸不利。③痰淤痹阻[19]:痹癥初始多由風(fēng)寒濕熱邪氣致病,濕氣降低膝關(guān)節(jié)水液代謝,痰邪因此而生,并阻礙氣血運(yùn)行,使關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)失常,化為淤,痰淤互結(jié),留滯肌膚,痹阻經(jīng)絡(luò)。④跌撲損傷[20]:“久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋?！币蛏罨蚬ぷ餍枰?長期坐、站、行走皆可導(dǎo)致筋骨的慢性勞損;或外界因素所致的關(guān)節(jié)、肌肉受損也可引起氣滯血淤、經(jīng)絡(luò)痹阻。⑤肝腎不足[21]:肝主筋,肝氣達(dá)者,筋得以滋養(yǎng),氣血運(yùn)行順暢,若氣血虧虛,則筋失所養(yǎng),誘發(fā)骨關(guān)節(jié)病;腎主骨,為先天之本,可藏精納氣生髓,與骨痹聯(lián)系緊密。⑥氣血虧虛[22]:氣血是維持人體生命活動最基本的物質(zhì),為臟腑組織活動提供營養(yǎng)。氣從水谷之物中提取和呼吸活動中吸收,以升降出入的方式促進(jìn)機(jī)體各部分正常生理機(jī)能的運(yùn)作。衛(wèi)氣者,抵御外邪;營氣者,產(chǎn)其津液,注入血脈,化為血,營養(yǎng)關(guān)節(jié)肌肉,增加抵抗力和運(yùn)動功能,以致邪不可干。

2 筋骨認(rèn)識

2.1何為筋骨 中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年發(fā)展,對筋、骨認(rèn)識相當(dāng)成熟,《素問·生氣通天論》曰:“骨正筋柔,氣血以流。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻。”《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)源流》曰:“筋者,所以束節(jié)絡(luò)骨,絆肉繃皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動者也……按人身筋,到處皆有,縱橫無算?！薄端貑枴っ}要精微論》曰:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”由此可見,筋者張力適中,剛?cè)岵?jì),不過度柔軟、不過度剛強(qiáng),可約束關(guān)節(jié)骨骼、利于屈伸運(yùn)動,結(jié)合現(xiàn)代解剖應(yīng)為皮膚、肌肉、韌帶等軟組織的統(tǒng)稱;而骨為立身之干,內(nèi)含精髓,不可久站,多行可使骨產(chǎn)生疲憊之感,導(dǎo)致下肢力線的改變。

2.2筋骨聯(lián)系 如前所述,從整體角度看,“骨正”“筋柔”是人體骨與筋正常的特性,兩者共同構(gòu)成人體氣血通暢的保障;從功能角度看,“筋束骨”,筋固定骨骼位置,維持力線穩(wěn)定,保護(hù)骨與關(guān)節(jié),“骨張筋”,骨為筋提供起止之所,起伸張、運(yùn)動之用,骨的完整維持筋的特性。筋骨結(jié)合,兩者相互制約,相互作用,共構(gòu)人身形體和筋骨平衡,即筋柔則骨正、骨正則筋柔。一旦筋性結(jié)構(gòu)或骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,筋骨平衡將被打破,導(dǎo)致筋骨關(guān)系異常的發(fā)生。

3 姚長風(fēng)教授對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗

3.1明病因病機(jī),知筋骨關(guān)系 膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)特點是本虛標(biāo)實,以肝腎虧虛為本,以風(fēng)、寒、濕、瘀、外傷為標(biāo)。然姚長風(fēng)教授指出病位在筋、在骨,患者的筋性結(jié)構(gòu)或骨性結(jié)構(gòu)一旦發(fā)生改變,筋骨將出現(xiàn)失衡狀態(tài),繼而產(chǎn)生疼痛及僵硬等癥狀。基于以上認(rèn)識,姚長風(fēng)教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨關(guān)系異常的疾病。其中筋失衡主要癥狀表現(xiàn)為肌肉痙攣和韌帶韌性降低,人體下肢最大、最有力的股四頭肌群及髕骨周邊的軟組織也正是筋性結(jié)構(gòu)最主要的部位,股四頭肌、髕腱以及髕骨共同構(gòu)成伸肌裝置,為保護(hù)軟骨面和促進(jìn)屈髖伸膝起重要作用。因此,股四頭肌以及髕周軟組織的痙攣可導(dǎo)致髕骨力線異常,加快關(guān)節(jié)軟骨的磨損,引起骨質(zhì)增生和內(nèi)側(cè)間隙狹窄,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。有研究表明,對股四頭肌群和髕骨周邊軟組織的治療,可有效改善患者的疼痛與關(guān)節(jié)活動度[23-24]。此外,骨失衡主要表現(xiàn)為骨折、骨質(zhì)疏松等引起膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的不匹配。膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)由股骨髁、脛骨平臺及髕骨構(gòu)成,對膝關(guān)節(jié)力線結(jié)構(gòu)的建立具有重要意義,而關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松或骨折的產(chǎn)生往往造成膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)退變及損傷,如骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄及脛骨平臺塌陷等,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力異常的發(fā)生。在異常應(yīng)力的作用下,膝關(guān)節(jié)自身運(yùn)動常常需要筋性結(jié)構(gòu)的改變以使下肢力線達(dá)到一種平衡的狀態(tài),但隨骨性結(jié)構(gòu)病變的加重,往往也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變、韌帶短縮及肌肉不協(xié)調(diào)等的問題發(fā)生,從而誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎,給患者帶來疼痛以及活動受限,成為影響患者生活的重要原因。

3.2臨床經(jīng)驗 經(jīng)多年臨床實踐與總結(jié),發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間室的疼痛,雖是一種筋骨關(guān)系異常的疾病,但姚長風(fēng)教授考慮到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由膝關(guān)節(jié)周邊軟組織提供[25]。因此,手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)先筋后骨,首重點在于恢復(fù)筋性結(jié)構(gòu),使筋各司其職;側(cè)重點在于調(diào)節(jié)骨性結(jié)構(gòu),使骨各歸其位。姚長風(fēng)教授遂擬“調(diào)膝法”作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的手法,手法組成:①運(yùn)用揉捏手法對股四頭肌進(jìn)行自上而下放松10 min和對髕骨先順時針后逆時針各15次旋轉(zhuǎn)。②醫(yī)者立于患者患側(cè),將靠近患者近端的手臂穿過患側(cè)腘窩,以肘部托起,形成牽引狀態(tài),在此狀態(tài)下先內(nèi)外旋后屈伸脛腓骨各15次。如若患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室較外側(cè)間室出現(xiàn)明顯狹窄,應(yīng)去除在牽引狀態(tài)下行內(nèi)旋手法的步驟,以防患者疼痛的加重。綜觀手法,從筋入手,卻不離調(diào)骨思想,充分體現(xiàn)了姚長風(fēng)教授運(yùn)用調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)從筋骨角度出發(fā),以骨正筋柔為理論指導(dǎo),調(diào)節(jié)下肢應(yīng)力,改善筋骨關(guān)系的特點。

4 病案舉例

患者,女,45歲,2020年12月4日因“右膝關(guān)節(jié)疼痛三月余”前來姚長風(fēng)門診就診?；颊咦允鲩L期站立從事流水線工作,近3個月以來,晨起時膝關(guān)節(jié)僵硬,出現(xiàn)活動不利等現(xiàn)象,站立時右膝內(nèi)側(cè)及髕骨周圍反復(fù)疼痛,休息后疼痛緩解?；颊咴捎弥兴幯础①N敷膏藥進(jìn)行治療,出現(xiàn)皮膚過敏癥狀,近日夜間疼痛難忍,影響睡眠,遂來求醫(yī)。體格檢查:患者無明顯骨性膨大,患者股四頭肌痙攣,活動時有骨摩擦音。放射學(xué)檢查:X片顯示右膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄,軟骨下骨硬化,放射性診斷分級為3級。西醫(yī)診斷:膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:痹證(跌撲損傷證)。治法:活血化淤、理筋調(diào)骨。操作:①運(yùn)用揉捏手法對股四頭肌進(jìn)行自上而下放松10 min和對髕骨先順時針后逆時針各15次旋轉(zhuǎn)。②醫(yī)者立于患者患側(cè),將靠近患者近端的手臂穿過患側(cè)腘窩,以肘部托起,形成牽引狀態(tài),在此狀態(tài)下先外旋后屈伸脛腓骨各15次。治療1次后,患者疼痛立即得到改善。治療1 w后,患者夜間疼痛不再頻發(fā),睡眠質(zhì)量得到提高。治療3 w后,患者在平地長時間步行而無癥狀,僅在爬樓梯有略微疼痛。

按語:本案中患者長期從事流水線工作,久立傷骨,久行傷筋,導(dǎo)致慢性勞損,根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果,西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎,中醫(yī)診斷為痹證(跌撲損傷證)。針對股四頭肌僵硬和髕周軟組織疼痛,姚長風(fēng)教授運(yùn)用調(diào)膝法中揉捏手法進(jìn)行放松,達(dá)到活血化瘀的目的。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)同樣也是不可忽略的部位,內(nèi)側(cè)間隙狹窄是內(nèi)側(cè)疼痛和活動不利的主要原因,在手法牽引的狀態(tài)下通過外旋及屈伸脛腓骨的方式,一方面,是利用生物組織的蠕變性質(zhì),加大關(guān)節(jié)間隙,減輕關(guān)節(jié)磨損,減輕對脂肪墊的壓迫,促進(jìn)膝內(nèi)循環(huán)從而減輕關(guān)節(jié)疼痛;另一方面,膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生后,機(jī)體為防止進(jìn)一步損傷而限制關(guān)節(jié)活動,肌肉張力增加且出現(xiàn)短縮,在牽引的狀態(tài)下輔以被動活動膝關(guān)節(jié)可使關(guān)節(jié)周邊攣縮的軟組織發(fā)生伸長變形,以維持關(guān)節(jié)正常形態(tài)和功能,調(diào)正生物力線,從而減輕關(guān)節(jié)磨損,達(dá)到調(diào)節(jié)筋骨關(guān)系的目的。

5 結(jié)語

綜上所述,膝骨關(guān)節(jié)炎病因繁雜,癥狀難以消除,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膝骨關(guān)節(jié)炎,主要采取消炎鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)軟骨等方法[26-30],對癥狀無改善的患者,選擇截骨相關(guān)的手術(shù)治療,調(diào)節(jié)下肢力線。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎診斷明確,療效顯著,相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的截骨療法,調(diào)膝法同樣調(diào)節(jié)下肢應(yīng)力,具有安全、便捷、舒適等優(yōu)勢。

姚長風(fēng)教授認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎是多因素共同作用下的結(jié)果,其中慢性勞損是觸發(fā)疾病的主要因素,癥狀表現(xiàn)為筋骨關(guān)系異常,而骨正筋柔是人體氣血運(yùn)行通暢的保障,氣血不和,則百病變化而生。因此,在治療上力求改善筋骨關(guān)系,調(diào)節(jié)筋骨平衡。姚長風(fēng)教授的臨床經(jīng)驗對臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有一定的指導(dǎo)意義,也為手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了新思路,值得進(jìn)一步借鑒和研究。