周文廣，史 進(jìn)

（淄博一四八醫(yī)院，山東 淄博 255300）

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌中常見類型之一，其病灶部位發(fā)生于右側(cè)，臨床癥狀常表現(xiàn)為下腹疼痛、包塊等[1]。腹腔鏡手術(shù)能大幅度降低對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的損傷，屬微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、操作簡(jiǎn)單，愈合快等優(yōu)勢(shì)[2]。腹腔鏡下尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)也是微創(chuàng)手術(shù)的一種，并且在臨床治療中取得了較好的治療效果[3]。然而腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)也是臨床一種較為先進(jìn)的手術(shù)方式，采用“先易后不難”的思路來進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，從而提升治療效果[4]。臨床對(duì)手術(shù)入路方式的不斷優(yōu)化，能顯著降低在手術(shù)過程中對(duì)其臟器所產(chǎn)生的損傷程度，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]?；诖?，本研究采用腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)與尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者，觀察患者臨床療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月-2022 年9 月時(shí)間段，于淄博一四八醫(yī)院行右半結(jié)腸癌手術(shù)治療的患者60 例，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 例。對(duì)照組男19 例，女11 例，平均年齡（56.28±2.96）歲，病程（12.61±1.36）個(gè)月，其中結(jié)腸19 例，右半橫結(jié)腸9 例，盲腸2 例，病理類型中腺癌20 例，黏液腺癌10 例。試驗(yàn)組男18 例，女12 例，平均年齡（56.44±3.02）歲，病程（12.76±1.41）個(gè)月，其中結(jié)腸17 例，右半橫結(jié)腸10 例，盲腸3 例，病理類型中腺癌22 例，黏液腺癌8 例。2 組一般資料情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，批準(zhǔn)文號(hào)：（2019）年倫審（005）號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》中對(duì)結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）通過進(jìn)行CT 等影像學(xué)以及相關(guān)病理學(xué)檢查，確診為結(jié)直腸癌者；3）經(jīng)結(jié)腸鏡檢查顯示右半橫結(jié)腸、回盲部為單發(fā)腫瘤；4）腫瘤直徑＜10 cm；5）患者自身凝血功能處于正常狀態(tài)；6）患者病歷資料齊全，且家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；2）患者存在潰瘍性疾病、糖尿病以及腹瀉等影響創(chuàng)面愈合；3）患有嚴(yán)重的精神障礙者；4）接受過相關(guān)類似手術(shù)者；5）孕婦及哺乳期婦女者。

1.2 治療方法

2 組均接受腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)，在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)患者實(shí)行全身麻醉，在患者肚臍下方5 cm 位置處做一個(gè)橫切口，進(jìn)行穿刺，建立氣腹，通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔內(nèi)病灶位置及情況進(jìn)行仔細(xì)探查。

1.2.1 對(duì)照組 行尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)步驟：輔助患者取頭高足低位，取肚臍下方切口來作為觀察孔，左肋緣下方2.5 cm 處鎖骨中線部位做一個(gè)1.2 cm 手術(shù)切口，該切口作為主操作孔；反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（左髂前上棘和臍連線中外1/3 部位）進(jìn)行一切口，該切口作為副操作孔；右側(cè)2 個(gè)對(duì)稱點(diǎn)各做一個(gè)0.5 cm 手術(shù)切口，作為助手操作孔。將手術(shù)儀器置入患者腹腔后，對(duì)患者體位進(jìn)行左側(cè)傾斜位調(diào)整，將患者小腸向左上腹進(jìn)行推動(dòng)，將大網(wǎng)膜向患者胃部與肝臟之間的上腹部進(jìn)行反轉(zhuǎn)。使用無菌紗條進(jìn)行隔離后，暴露升結(jié)腸系膜，將右半結(jié)腸進(jìn)行內(nèi)側(cè)游離處理。確定進(jìn)行切除的開始位置，位于回腸血管蒂下方，從下緣對(duì)腸系膜進(jìn)行切開，進(jìn)入Todlt 間隙內(nèi)，隨后向頭側(cè)以及右側(cè)方向分別進(jìn)行拓展，而左側(cè)則需要往腸系膜上靜脈進(jìn)行拓展，將相應(yīng)部位淋巴結(jié)進(jìn)行清除后對(duì)其盲部進(jìn)行選取，并予以標(biāo)記。接著在患者上腹部位正中線位置行5 cm 切口，來將標(biāo)本進(jìn)行取出，隨后經(jīng)直線切割器離斷吻合后通過碘伏進(jìn)行消毒，并對(duì)吻合后腸管進(jìn)行縫合，放回腹腔，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行關(guān)閉。

1.2.2 試驗(yàn)組 行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)治療。手術(shù)步驟：輔助患者取頭低腳高位，并向左側(cè)進(jìn)行15°傾斜。首先，將患者回盲部采用腸鉗進(jìn)行提起，游離盲腸、回腸末端以及厚腹膜，其游離范圍為腸系膜上動(dòng)脈以及側(cè)腹膜。以完成回字型下方一橫。其次，提起末端回腸，進(jìn)行切開，進(jìn)入Todlt間隙內(nèi)，沿Todlt 間隙進(jìn)行游離，游離至頭側(cè)位置。隨后將粘連的右半結(jié)腸系膜和后腹膜進(jìn)行切開。鈍性分離胰腺、結(jié)腸系膜、以及十二指腸之間疏松的結(jié)締組織。沿著十二指腸繼續(xù)向上，游離于橫結(jié)腸細(xì)根部，暴露右結(jié)腸血管。使用紗布對(duì)該處進(jìn)行標(biāo)記，這一塊紗布相當(dāng)于完成“回”字中的“口”。再次，將患者頭部抬高20°，并向左傾斜15°。提起胃大彎，打開胃結(jié)腸韌帶，向左側(cè)游離。而這時(shí)在外側(cè)游離的結(jié)腸肝曲及腹膜黃白交接處位置能看到上一步所放置的紗布，從而補(bǔ)充回字型最上邊一橫。再次，將腸系膜進(jìn)行提起，與厚膜之間形成45°角，充分暴露腸系膜上的動(dòng)靜脈，沿腸系膜動(dòng)靜脈進(jìn)行游離，離斷回結(jié)腸、右結(jié)腸，完成回字型右側(cè)一豎。最后，提起回盲部，并順著升結(jié)腸位置銳性分離側(cè)腹膜，徹底游離于標(biāo)本。拉出病變部位，于體外進(jìn)行切除，在切除后將回橫結(jié)腸以及右半結(jié)腸進(jìn)行吻合，并使用蒸餾水進(jìn)行反復(fù)沖洗，并將2 根引流條放置后，關(guān)閉切口，并對(duì)腹壁戳口進(jìn)行逐層縫合。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 對(duì)2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。

1.3.2 腫瘤標(biāo)志物 于術(shù)前當(dāng)天以及術(shù)后第2 天，在清晨時(shí)間8 點(diǎn)，抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，抽取量為4 mL，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（生產(chǎn)廠家：成都斯馬特科技有限公司；型號(hào)：SMT680）檢測(cè)CA19-9、CA125、CEA 水平。

1.3.3 疼痛評(píng)分 于術(shù)前，術(shù)后12 h、24 h、48 h不同時(shí)間點(diǎn)采用VAS 評(píng)分量表[7]評(píng)估患者自身疼痛程度。該量表的分值越高則說明患者自身的疼痛程度越嚴(yán)重，反之，則越輕。

1.3.4 胃腸功能 于術(shù)前當(dāng)天以及術(shù)后第2 天，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)MTL、GAS 水平。首先，將低溫保存血清樣本取出使用。放置于37 ℃常溫環(huán)境內(nèi)，與MTL、GAS 相關(guān)試劑盒進(jìn)行結(jié)合檢測(cè)（相關(guān)試劑盒均購(gòu)自于溫州科淼生物科技有限公司），于350 nm波長(zhǎng)出測(cè)定吸光度，繪制MTL、GAS水平曲線。

1.3.5 并發(fā)癥情況 對(duì)2 組切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用（±s）表示，Levene 法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較

見表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s ，n = 30）

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s ，n = 30）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL排氣時(shí)間/d排便時(shí)間/d淋巴結(jié)清掃數(shù)/個(gè)住院時(shí)間/d試驗(yàn)組 151.39±1.49#42.01±1.17#2.87±0.30#4.19±0.37#20.24±3.139.67±1.05對(duì)照組 166.44±1.3454.36±1.263.99±0.314.27±0.3519.44±2.209.71±1.06

2.2 2 組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

見表3。

表3 2 組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s ，n = 30）

表3 2 組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s ，n = 30）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別時(shí)間CA19-9/（kU·L-1）CA125/CEA/（ng·mL-1）試驗(yàn)組術(shù)前 42.51±1.1940.61±1.0922.92±1.29術(shù)后 20.34±1.03#△ 27.49±1.11#△ 2.83±1.02#△對(duì)照組術(shù)前 42.26±1.1640.65±1.0722.85±1.03術(shù)后 33.45±1.05△ 32.39±1.13△ 3.76±1.07△（U·mL-1）

2.3 2 組手術(shù)前后疼痛評(píng)分情況比較

見表4。

表4 2 組手術(shù)前后疼痛評(píng)分情況比較（±s ，n = 30）分

表4 2 組手術(shù)前后疼痛評(píng)分情況比較（±s ，n = 30）分

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05；與術(shù)前比較，△P ＜0.05

組別VAS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h試驗(yàn)組4.27±0.21 2.94±0.10#△2.11±0.13#△1.01±0.05#△對(duì)照組4.29±0.16 3.26±0.22△ 2.89±0.24△ 1.89±0.14△

2.4 2 手術(shù)前后組胃腸功能水平比較

見表5。

表5 2 組手術(shù)前后胃腸功能水平比較（±s ，n = 30）

表5 2 組手術(shù)前后胃腸功能水平比較（±s ，n = 30）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

組別 時(shí)間 MTL/（ng·mL-1）GAS/（pg·mL-1）試驗(yàn)組術(shù)前344.13±4.38151.04±4.13術(shù)后328.46±2.97#133.99±3.08#對(duì)照組術(shù)前343.67±4.07150.96±3.86術(shù)后312.89±3.05122.18±3.00

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染等并發(fā)癥均低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n = 30） 例

3 討論

CA19-9、CA125、CEA 在腫瘤中能起到關(guān)鍵性輔助診斷作用，并且對(duì)疾病的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估也具有一定價(jià)值[9]。VAS 評(píng)分量表能對(duì)患者自身疼痛程度進(jìn)行準(zhǔn)確反饋[10]。本研究結(jié)果顯示，CA19-9、CA125、CEA 在右半結(jié)腸癌中水平異常升高，通過行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)與尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療后，2 組血清中的CA19-9、CA125、CEA 水平以及VAS 評(píng)分水平均得到降低，而行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)的患者下降程度更為顯著，且患者術(shù)后12 h、24 h、48 h 的VAS 評(píng)分呈現(xiàn)逐漸遞減狀態(tài)。經(jīng)相關(guān)研究[11]證實(shí)，腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)的出現(xiàn)是借鑒了多種手術(shù)入路方式來進(jìn)行的一個(gè)總結(jié)，該手術(shù)方式設(shè)計(jì)理念主要是以降低手術(shù)操作難度而出現(xiàn)，使手術(shù)過程更為簡(jiǎn)易。在治療后，改善腫瘤標(biāo)志物水平，減輕患者疼痛程度，緩解病情。

MTL、GAS 為反映患者自身胃腸功能正常與否的關(guān)鍵性指標(biāo)[12]。通過本研究結(jié)果顯示，MTL、GAS 在右半結(jié)腸癌患者中水平降低，通過行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)與尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療后，2 組血清中的MTL、GAS 水平均升高，而行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)的患者M(jìn)TL、GAS水平升高更為顯著。經(jīng)相關(guān)研究[13]證實(shí)，行腹腔鏡下回字型右下入路手術(shù)在對(duì)右半結(jié)腸癌患者進(jìn)行治療，能縮短住院時(shí)間及恢復(fù)周期，減少應(yīng)激反應(yīng)和感染的發(fā)生。