王楚翹 周激波 姚騰騰 王澤淇 高慧芹 汪朝陽

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科 上海市眼眶病眼腫瘤重點實驗室,上海 200011

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment,MHRD)是高度近視的嚴重并發(fā)癥之一,好發(fā)于中老年女性,通常會導致嚴重的視力損害。高度近視MHRD發(fā)病機制尚不明確,可能與眼軸增長所致的后鞏膜葡萄腫及玻璃體黃斑區(qū)所受的前后及切線方向持續(xù)牽拉等因素有關[1-2]。自1982年玻璃體切割術(pars plana vitrectomy,PPV)首次被應用于MHRD以來[3],MHRD的手術方式已由PPV聯(lián)合氣體或硅油填充術逐步改良至PPV聯(lián)合內界膜剝除、PPV聯(lián)合內界膜填塞及PPV聯(lián)合內界膜翻轉填塞術等。2010年,Michalewska等[4]首次采用內界膜翻轉覆蓋術治療裂孔直徑>400 μm的特發(fā)性黃斑裂孔(macular hole,MH),術后MH的愈合率及患眼視力均有所提高。隨后有研究者將該技術改良至將翻轉過的內界膜插入MH中,以防止內界膜瓣與裂孔脫離,從而更加有效閉合MH[5]。Rizzo等[6]提出利用視網(wǎng)膜下人羊膜填塞的方法來治療復發(fā)性MH或復雜性視網(wǎng)膜脫離患者,并認為該方法可有效提高MH閉合率及視網(wǎng)膜復位率,且術后患眼功能有明顯改善。內界膜或人羊膜等組織填塞裂孔并與視網(wǎng)膜組織黏附,有助于在裂孔處形成相對封閉的解剖環(huán)境,從而促進閉孔的愈合[4,7]。但目前關于人羊膜在MH填塞中的臨床應用僅有少數(shù)幾例,其解剖和功能預后仍有待進一步研究。本研究擬比較PPV術中人羊膜填塞與內界膜填塞對高度近視MHRD的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機對照臨床研究方法,納入2020年7月至2021年8月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院接受PPV的高度近視MHRD患者15例16眼,其中男2例2眼,女13例14眼;年齡27～74歲,平均(58.93±11.07)歲。納入標準:(1)屈光度數(shù)≤-6.00 D或眼軸長度≥26 mm;(2)經裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)和眼部B型超聲掃描等檢查明確診斷為MHRD;(3)行PPV聯(lián)合人羊膜填塞術或內界膜翻轉填塞術。排除標準:增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、外傷等其他因素引起的MH者。根據(jù)術中MH填塞材料的不同將患者分為人羊膜填塞組7例7眼和內界膜填塞組8例9眼。2個組患者性別構成、年齡、眼別構成、眼軸長度、術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、術前眼壓及術前屈光度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。人羊膜填塞組中有6例6眼既往有PPV手術史,術眼晶狀體狀態(tài)均為缺如或人工晶狀體在位;內界膜填塞組均為初次行PPV手術患者,有1例患者既往有白內障手術史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,且研究方案經上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(批文號:SH9H-2021-T322-2)。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術方法 采用標準經睫狀體平坦部三切口23G PPV,手術均由同一位經驗豐富的術者完成。切割所有患者中央?yún)^(qū)玻璃體后注射40 mg/ml曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司)0.05 ml,行玻璃體染色以明確清除玻璃體后皮質和周邊殘留玻璃體,笛針吸出視網(wǎng)膜下液,后極部視網(wǎng)膜前注射5 mg/ml吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司)0.1 ml輔助內界膜染色。(1)人羊膜填塞術 黃斑區(qū)玻璃體后皮質剝除后,取組織庫的新鮮人羊膜組織貼片,剪成合適大小(約2 mm×2 mm),用內界膜鑷將其經由套管伸入玻璃體腔中并小心展平,經過MH將羊膜片填塞至視網(wǎng)膜下間隙,保持羊膜的絨毛膜層面向視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)層,并小心調整羊膜位置,使其中心位于MH區(qū)域,立刻行氣液交換防止羊膜移位(視頻)。(2)內界膜翻轉填塞術 在距裂孔范圍不超過2個視盤直徑的血管旁區(qū)域行內界膜剝離(注意保留MH邊緣的內界膜),并將內界膜的游離瓣翻折填塞至視網(wǎng)膜下間隙。手術結束時根據(jù)視網(wǎng)膜脫離程度及裂孔大小綜合評估以明確眼內填充物,其中人羊膜填塞組及內界膜填塞組內各有1例1眼玻璃體腔內填充C3F8氣體,其余術眼均填充硅油。視患者晶狀體混濁程度行晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術。

表1 2個組患者術前臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline demographics between two groups組別例數(shù)/眼數(shù)性別a (男/女,n)眼別a(右/左,n)年齡b(x±s,歲)眼壓b(x±s,mmHg)BCVAb(x±s,LogMAR)眼軸長度b(x±s,mm)屈光度b(x±s,D)人羊膜填塞組7/71/64/355.71±13.8013.86±3.531.63±0.8527.28±2.31-9.50±3.06內界膜填塞組8/91/75/461.75±7.8916.18±3.071.94±0.8729.32±4.38-11.44±4.79t值---1.058-1.406-0.727-1.1970.979P值1.0001.0000.3090.1810.4790.2530.344 注:(a:Fisher確切概率法;b:獨立樣本t檢驗) BCVA:最佳矯正視力;-:無數(shù)據(jù) 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Fisher exact test;b:Independent samples t-test) BCVA:best corrected visual acuity;-:no data 1 mmHg=0.133 kPa

1.2.2隨訪及評價指標 于手術前及術后1周、1個月、3個月、6個月對患者進行檢查。采用標準對數(shù)視力表行BCVA檢查,記錄最小分辨角對數(shù)(logarithm of minimal angle resolution,LogMAR)視力,其中光感換算為4.0 LogMAR,手動換算為3.0 LogMAR,指數(shù)根據(jù)10 cm、20 cm及50 cm測量距離分別記作2.7 LogMAR、2.4 LogMAR和2.0 LogMAR;采用非接觸眼壓計(CT-1P,日本Topcon公司)測量眼壓;采用裂隙燈顯微鏡(BM900,瑞士Haag-Streit公司)檢查眼前節(jié);采用歐堡激光掃描檢眼鏡[Daytona(P200T),英國Optos公司]及復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國)有限公司]擴瞳后采用裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡(90D,美國Ocular公司)檢查眼底情況;采用Spectralis OCT儀(德國Heidelberg公司)行眼底結構檢查。術后通過OCT檢查結果判定MH閉合及視網(wǎng)膜復位情況,其中MH邊緣消失或邊緣貼近視網(wǎng)膜上皮層,視網(wǎng)膜上皮層暴露/未暴露認作MH完全性閉合或裸露性閉合,均認定為MH愈合;裂孔邊緣翹起或未貼近視網(wǎng)膜上皮層且視網(wǎng)膜上皮層暴露為MH未愈合。視網(wǎng)膜神經上皮層與RPE層之間的間隙消失視為視網(wǎng)膜復位;MH未閉合致視網(wǎng)膜再脫離需手術再次干預視為視網(wǎng)膜未復位。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2個組術眼MH閉合及視網(wǎng)膜復位眼數(shù)比較

人羊膜填塞組6眼初次手術后視網(wǎng)膜即復位,1眼于術后1個月出現(xiàn)視網(wǎng)膜再脫離;內界膜填塞組所有術眼初次手術后即復位。人羊膜填塞組2眼MH初次手術后未閉合,其中1眼于術后3個月再次行人羊膜填塞,術后6個月隨訪時MH已恢復閉合狀態(tài);內界膜填塞組術后1眼初次手術后MH未閉合,2個組患者術后MH初次閉合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.550)。

人羊膜填塞組MH閉合患者OCT圖像顯示,術后1周破損的視網(wǎng)膜組織黏附在人羊膜貼片上,術后3個月可見人羊膜貼片上視網(wǎng)膜斷裂邊緣的視網(wǎng)膜向內生長,部分視網(wǎng)膜組織分層(圖1,2)。

圖1 1例59歲女性高度近視MHRD患者右眼PPV聯(lián)合人羊膜填塞術前后OCT圖像 A:術前OCT圖像 B:術后1周OCT圖像 C:術后3個月OCT圖像 紅色箭頭示視網(wǎng)膜下人羊膜貼片邊緣

圖2 1例61歲女性高度近視MHRD患者右眼人羊膜填塞術前后OCT圖像 A:術前OCT圖像 B:術后1周OCT圖像 C:術后3個月OCT圖像 紅色箭頭示視網(wǎng)膜下人羊膜貼片邊緣

2.2 2個組術眼手術前后不同時間點BCVA比較

患者手術前后不同時間點術眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=4.420,P<0.05);各組術后1、3和6個月BCVA優(yōu)于術前值,但差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。2個組間BCVA總體比較差異無統(tǒng)計學意義(F組別=0.183,P=0.676)(表2)。

表2 2個組間手術前后不同時間點術眼BCVA比較(x±s)Table 2 Comparison of BCVA at various time points between two groups (x±s)組別眼數(shù)手術前后不同時間點BCVA術前術后1個月術后3個月術后6個月人羊膜填塞組71.68±0.901.66±0.881.43±1.111.20±0.98內界膜填塞組91.94±0.871.83±0.881.60±0.801.28±0.83 注:F組別=0.183,P=0.676;F時間=4.420,P<0.05;F交互作用=0.089,P=0.860(重復測量兩因素方差分析,SNK-q檢驗) BCVA:最佳矯正視力 Note:Fgroup=0.183,P=0.676;Ftime=4.420,P<0.05;Finteraction=0.089,P=0.860 (Two-way repeated measures ANOVA,SNK-q test) BCVA:best corrected visual acuity

2.3 2個組術眼術后并發(fā)癥比較

共6眼出現(xiàn)術后一過性眼壓升高,其中人羊膜填塞組2眼,內界膜填塞組4眼,采用降眼壓滴眼液點眼治療1周后復查眼壓均恢復正常。2個組均未發(fā)生角膜水腫、眼內炎、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體出血及繼發(fā)性青光眼等術后并發(fā)癥。

3 討論

2016年Holden等[8]通過對1995年以來發(fā)表的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)性回顧及meta分析,估算出全球近20億人(約占全球總人口的28.3%)患有近視,其中高度近視約2.77億人(約占全球總人口的4.0%)。隨著眼軸的進行性延長,高度近視患者眼底會出現(xiàn)一系列退行性病變并多伴隨或導致白內障、后鞏膜葡萄腫、黃斑病變以及視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。預計在未來幾十年內高度近視的患病率將繼續(xù)上升[8],這意味著與高度近視相關的眼部并發(fā)癥和視力喪失也將進一步增多。MH是高度近視中常見的并發(fā)癥,其發(fā)生和發(fā)展與嚴重的視力障礙有關。MHRD是較難治療的視網(wǎng)膜脫離類型之一,與非近視患者相比,高度近視患者MHRD視網(wǎng)膜復位和MH閉合率較低,且手術后視力恢復情況更差,一直是臨床工作中亟待解決的難題。

2010年,Michalewska等[4]首次對內界膜翻轉覆蓋術進行了描述,隨后Kuriyama等[9]即提出將其應用于高度近視MHRD的治療中。翻轉覆蓋的內界膜不會完全從視網(wǎng)膜上移除,而是留有部分附著在MH的邊緣,相比于單純的內界膜剝除以及游離內界膜填塞而言,該項技術可使MH修復在短期內有更顯著的效果[10]。但是僅覆蓋在MH上的內界膜組織缺乏底層結構支撐,氣液交換時視網(wǎng)膜下液體快速流動可能導致覆蓋的內界膜在術中或術后脫位,故改進的內界膜翻轉填塞技術將剝離的內界膜組織塞入裂孔內,填塞的內界膜組織不僅提供框架支撐,還充當填塞物,從而增加了結構的穩(wěn)定性[5]。

然而,在MHRD患者脫離的視網(wǎng)膜組織中剝離翻轉足夠大小的內界膜組織需要更復雜的手術操作,并可能會導致一些額外的眼內并發(fā)癥,例如視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血[11]。相比之下,人羊膜貼片更容易獲取和制備,且可以根據(jù)MH的尺寸輕松調整大小,是一個很好的替代選擇。羊膜是由單層立方上皮、基膜以及間質層組成的胎盤最內層無血管結構[12],具有結構透明、抗菌、抗炎、抗纖維化、抗新生血管及低免疫原性等優(yōu)點[13-17]。1940年,人羊膜作為替代結膜的理想材料首次應用于眼表重建中[18],隨后即廣泛應用于多種眼表疾病的治療。近年來,體外研究表明RPE細胞可在人羊膜上附著和生長[19],且人羊膜有利于RPE細胞分化的誘導及上皮表型的保留[20];同時,動物模型也證明視網(wǎng)膜下人羊膜植入耐受性良好,并可促進損傷的修復[21]?；诖?Rizzo等[6]展開了關于人羊膜填塞治療復發(fā)性MH或復雜性視網(wǎng)膜脫離的臨床研究;Caporossi等[22-23]隨后將其應用于復發(fā)性MHRD的治療中。以上研究表明,羊膜不僅可以在解剖層面封閉裂孔,還可以刺激視網(wǎng)膜增生和組織分層。目前,關于人羊膜在高度近視MHRD的臨床應用鮮有報道[22]。本研究創(chuàng)新性地聚焦于人羊膜填塞術和內界膜翻轉填塞術對高度近視性MHRD療效的對比,不僅為人羊膜填塞術在高度近視MHRD治療的臨床研究中增加了一些研究病例,同時強調了人羊膜填塞術在伴有更復雜眼底情況的高度近視MHRD患者中具有與內界膜翻轉填塞術相當?shù)寞熜А?/p>

本研究中,人羊膜填塞組較內界膜填塞組眼底情況更加復雜。內界膜填塞組既往無PPV手術史,而人羊膜填塞組7例中有6例既往存在PPV手術史,其中4例為視網(wǎng)膜脫離術后,2例為黃斑前膜術后;此外2個組間基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義。2個組視網(wǎng)膜復位及MH閉合情況均良好,且2個組間MH術后初次閉合率比較差異無統(tǒng)計學意義。其中內界膜填塞組數(shù)據(jù)與既往研究一致[5,24-25],而既往關于人羊膜填塞治療復發(fā)性MHRD的研究皆顯示全部視網(wǎng)膜復位及MH閉合[6-7,22-23],本研究也僅存在1例術后裂孔未閉合且視網(wǎng)膜未復位的患者。該患者術前眼部基本情況較差,數(shù)年前有外傷性白內障史且術前3個月于外院行PPV治療視網(wǎng)膜脫離(具體術式不詳),術后2個月復診OCT示裂孔再次形成,術后3個月復診可見繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。人羊膜填塞組另有1例初次手術后MH未閉合患者,該患者于術后3個月再次行人羊膜填塞治療,二次手術后3個月隨訪時MH恢復為閉合狀態(tài),且術后視力由0.7 LogMAR提高至0.4 LogMAR。我們考慮MH初次未閉合是由于人羊膜貼片尺寸未完全貼合裂孔尺寸導致。隨訪OCT可見術后1周人羊膜貼片溶解至略小于視網(wǎng)膜斷裂尺寸,斷裂邊緣視網(wǎng)膜組織未能完全黏附于人羊膜貼片上;術后2個月可見人羊膜明顯溶解,裂孔邊緣翹起。故我們分析人羊膜貼片需在MH邊緣下方均勻且完整地鋪展以確定裂孔邊緣的視網(wǎng)膜組織可黏附在人羊膜貼片上,進而確保RPE細胞可在人羊膜貼片上均勻增生。

本研究結果顯示,人羊膜填塞組和內界膜填塞組患者手術前后不同時間點術眼BCVA總體比較差異有統(tǒng)計學意義,但各組術后各時間點與術前比較差異無統(tǒng)計學意義?？紤]本研究納入部分病例眼底情況極差,隨訪至術后6個月時,仍有患者眼底情況不適合將硅油取出,其中人羊膜填塞組3例,內界膜填塞組4例,這可能對術后視力的評估造成一定影響。同時2個組間BCVA總體比較差異無統(tǒng)計學意義,可見將人羊膜或內界膜填塞入視網(wǎng)膜下間隙,可以提高其與RPE的相互作用,刺激組織增生和視網(wǎng)膜斷裂閉合,從而進一步改善視力。人羊膜填塞還有助于吸收裂孔周圍的視網(wǎng)膜下液體,在更復雜的情況下也能保持相似的解剖和功能結果,進一步強調了人羊膜在高度近視MHRD治療中的實用性。

綜上所述,PPV聯(lián)合人羊膜填塞術或內界膜翻轉填塞術均為治療高度近視MHRD安全有效的手術方式,且伴隨更復雜的眼底既往病史時人羊膜填塞術也能保持良好的視網(wǎng)膜解剖學復位及功能恢復。人羊膜貼片可以刺激視網(wǎng)膜向內生長,且新生的視網(wǎng)膜存在時間依賴的結構分化;同時相比內界膜翻轉填塞而言,人羊膜貼片更容易獲取和制備,手術操作相對簡單,是一個很好的替代選擇。由于高度近視MHRD的病例臨床上較少見,本研究入選的病例數(shù)較少,因此結果存在一定的局限性,僅為人羊膜填塞術治療MHRD增加極少的病例資料,未來仍需要更多臨床數(shù)據(jù)來分析人羊膜填塞這種新技術的有效性以及更多研究來探討羊膜和視網(wǎng)膜之間的相互作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王楚翹:研究設計及實施、分析數(shù)據(jù)、文章撰寫及修改;周激波:解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內容作批評性審閱;姚騰騰:研究設計、統(tǒng)計分析、文章修改;王澤淇:實施研究、采集數(shù)據(jù);高慧芹:采集數(shù)據(jù);汪朝陽:研究設計、文章修改及定稿