盧東暉 連曉芬 楊文韜 張 帆

北京大學深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科 (廣東 深圳 518036)

2013年12月31日我國出臺《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[1]，住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)已成為廣大醫(yī)學生成長為一名合格的住院醫(yī)師的必經(jīng)之路,住培是把理論知識運用于臨床實踐的過程。臨床路徑教學法是以臨床路徑(clinical pathway，CP)為核心對臨床醫(yī)學生組織教學的方法，能覆蓋大部分臨床實踐，我科已將臨床路徑教學法作為基礎教學方法。但由于內(nèi)分泌代謝學科除糖尿病與甲狀腺疾病外，疑難復雜病例較多，罕少病多等特點需要多種教學方法聯(lián)合并用。問題教學法(PBL)、案例教學法(CBL)也是目前醫(yī)學教育實踐中常采用并且有效的教學方法，也是我科帶教師資熟練運用的幾種教學方法?；谂R床路徑的多元混合教學法在內(nèi)分泌住院醫(yī)規(guī)范化培訓中是否有利于內(nèi)分泌住培工作，是否有利于住培學員崗位勝任力的培養(yǎng)，針對我科疾病譜及臨床工作特點，我科將CBL教學法加以改良，本研究將針對CP教學法聯(lián)合PBL、CBL教學法在我科輪轉(zhuǎn)內(nèi)科及全科住培醫(yī)師培訓中的應用情況進行定量研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月-2020年12月期間內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的97名內(nèi)科及全科住培學員進行觀察，其中本科畢業(yè)51名，研究生畢業(yè)44名，博士畢業(yè)2名，按學員入科時間進行分組，2020年1月-2020年6月期間入科的45名學員為對照組，以2020年7月-2020年12月期間入科的52名學員為觀察組，兩組間年齡，性別、學歷層次比較無差異，P>0.05。

1.2 研究方法對照組對于進入臨床路徑的病種，帶教老師教授該疾病的相關基本知識，根據(jù)臨床路徑表單內(nèi)容講授疾病診療經(jīng)過，并根據(jù)該病種的住培教學大綱提出問題，對于疑難罕少病例沒有進入臨床路徑的病種，帶教老師根據(jù)該病例提出個性化的教學目標和問題給學員，學員需要查找資料，每周一三五早交班后進行問題總結，帶教老師進行點評指導。

觀察組在對照組教學方法的基礎上，布置學員自行選取一個輪轉(zhuǎn)期間診治的典型病例進行總結，出科前召開讀書報告會進行病例匯報，帶教老師進行點評指導。

1.3 評價指標教學效果的評價：通過內(nèi)分泌科出科理論和臨床思維病例分析考核成績反映教學效果。學員崗位勝任力的評價：通過CCMTV住培管理系統(tǒng)中360度評估系統(tǒng)中帶教老師、護士對學員的崗位勝任力進行評估。教學滿意度評價：通過不記名問卷調(diào)查學員、帶教老師對多元聯(lián)合教學法的進行滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，對樣本數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 教學效果兩組出科理論考核均在88分以上，兩組間理論考核成績差異沒有顯著性，P>0.05，觀察組病例分析考核成績優(yōu)于對照組，P<0.05，見表1。

表1 教學效果(分)

2.2 學員崗位勝任力CCMTV住培管理系統(tǒng)中360度評估系統(tǒng)中帶教老師及護士對學員崗位勝任力的評價觀察組優(yōu)于對照組，P<0.05,，見表2。

表2 學員崗位勝任力評價

2.3 教學滿意度學員及帶教老師均對多元聯(lián)合教學法表示認可，容易開展并沒有增加額外負擔。學員認為多元聯(lián)合教學法可以有利于提高理論及技能考試成績，有利于臨床工作能力提升，形式新穎，易于接受，整體滿意度兩組間差異沒有顯著性，P>0.05，見表3。99.4%的帶教老師認為多元聯(lián)合教學法有利于教學內(nèi)容的實施和學員能力的培養(yǎng)，100%的帶教老師認為多元聯(lián)合教學法可以幫助提升自身教學能力。

表3 教學滿意度評價

3 討 論

臨床路徑(CP)教學法為我科住培教學基礎教學方法，PBL和CBL也是基于日常的臨床診療及帶教過程經(jīng)常使用的教學方法。我們在聯(lián)合應用多元混合教學法進行內(nèi)分泌學科的住培教學過程中有以下幾點體會。

幾種教學法各有優(yōu)勢與不足。臨床路徑教學法是以臨床路徑(clinical pathway，CP)為管理平臺對臨床醫(yī)學生組織教學的方法。CP教學法增強了教學內(nèi)容的科學性和系統(tǒng)性[2]，有效統(tǒng)一了不同帶教老師的教學方案和教學方法,不會出現(xiàn)因為治療組不同而導致診療方案出現(xiàn)重大偏差的情況，規(guī)范了帶教老師的教學行為。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)CP教學法相較于傳統(tǒng)教學法提高了住院醫(yī)師的理論、技能、病案分析和綜合成績，而且在教學滿意度、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學習興趣、規(guī)范化診療和解決問題能力等方面更優(yōu)[3]。CP 教學法能覆蓋大部分臨床實踐，但臨床上只有常見疾病可以實施CP，部分疾病由于其臨床病例的復雜性、不確定性等原因，尚未建立起標準的路徑[2]，執(zhí)行CP的患病個體之間也存在一定的變異性，在個性化診療能力培訓方面不能滿足臨床帶教需求。因此CP教學法作為臨床基礎教學法不能單獨作為住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學方法結合在一起使用，以達到更好的教學效果[2]。

問題教學法(problem－based learning，PBL)1969 年美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大McMaster大學首創(chuàng)，PBL首先由教師提出問題，學生為教學中心，教師通過問題引導調(diào)動學生主動學習的積極性，激發(fā)學生的自我思考最終解決問題[4]。PBL教學法也是目前住培培訓中常用的教學手段，一種以學員為中心、以問題為基礎的教學手段，其強調(diào)學生主動學習以及教師支持和引導[5]，通過對老師提出的問題展開資料搜集和討論，讓學員實現(xiàn)“學會”向“會學”轉(zhuǎn)化。有研究顯示PBL教學法學生的注意力明顯提高，思考問題更加主動，對醫(yī)學實習生的理論成績、實踐技能、臨床思維等均優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式[6-7]。但由于醫(yī)學課程內(nèi)容繁多，PBL 相對教學耗時多，學生人數(shù)多時不適合開展小組性PBL，且教師不同，提出的問題可能不同，可能會出現(xiàn)重點不突出偏離主題的情況。

案例教學法(case-based learning，CBL)是基于臨床典型案例的學習，教師選擇典型的病例，學生以小組為單位，以臨床案例為核心查閱資料、對病例進行整合疏理，小組討論[8]。CBL教學法可以使教學過程更生動，激發(fā)學生學習興趣，提高學習效率，加強學習臨床能力和綜合素質(zhì)，提高教學質(zhì)量[9-10]。但該教學模式學習內(nèi)容易拘泥于所選臨床病例，無法實現(xiàn)對疾病更深、更廣的學習。有研究顯示改良的CBL教學法(CBL基礎上聯(lián)合PBL、人文、循證等內(nèi)容)對內(nèi)分泌科住培學員的自我學習能力、臨床思維、臨床技能、文獻查閱能力有提高[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組應用改良CBL教學法(在CBL基礎上學員在出科前選取典型案例進行讀書報告，總結匯報)在提高學員病例總結分析能力，崗位勝任力方面優(yōu)于對照組。

混合教學法豐富了教學形式，符合現(xiàn)代化醫(yī)學教育以“學生為中心”的教學理念，調(diào)動了學員的積極性、參與性，對學員知識掌握及創(chuàng)新能力培養(yǎng)有著積極的作用[12]。同時混合教學法也促進了教師能力提升，教師需要對本專業(yè)前沿知識不斷進行更新和掌握。基于臨床路徑(CP)的混合教學法還可彌補CP涵蓋不到的疑難罕少病例、個性化診療和床邊隨機教學方面的不足[13]。多元混合教學法對提升我科住培教學質(zhì)量，提升臨床醫(yī)師的帶教能力具有現(xiàn)實意義。我們在基于臨床路徑的混合教學法基礎上應用了改良CBL教學法，發(fā)現(xiàn)能進一步提高學員的臨床思維能力和崗位勝任力，有利于住培學員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學員及帶教老師對混合教學法滿意度均較高，值得在臨床教學實踐中推廣。

在應用混合教學法的過程中我們也發(fā)現(xiàn)一些的問題。由于沒有相對統(tǒng)一的教學內(nèi)容，臨床病例的不確定性和復雜性，教師的帶教意識和能力的高低等，都會對教學效果產(chǎn)生影響。因此我們需要對帶教師資進行統(tǒng)一培訓，在實施過程中遇到問題不斷改進和提升，來提高我科教學質(zhì)量。