張微微 陸小偉 盧妙 吳劍卿

我國現(xiàn)代老年學和老年醫(yī)學的發(fā)展起步于20世紀50年代中期,1981年正式成立中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,2013年國家批準老年醫(yī)學國家臨床重點專科建設醫(yī)院,2015年3月原國家衛(wèi)計委正式批復在北京醫(yī)院設立國家老年醫(yī)學中心,2016年科技部公布6家國家老年疾病臨床醫(yī)學中心。隨著人口老齡化進一步加劇,國家相繼出臺一系列相關政策,以積極應對人口老齡化。2021年出臺的《中共中央 國務院關于加強新時代老齡工作的意見》指出:“加強國家老年醫(yī)學中心建設,布局若干區(qū)域老年醫(yī)療中心。加強綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學科建設,2025年二級及以上綜合性醫(yī)院設立老年醫(yī)學科的比例達到60%以上?！?老年醫(yī)學迎來了能夠蓬勃發(fā)展的好時機。

老年醫(yī)學是以年齡來界定的醫(yī)學專業(yè),老年病在臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預防上與年輕人存在較大差別,因此老年醫(yī)學質量控制體系的建設有別于單病種質量控制體系建設,有其學科特殊性。2019年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《老年醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》,2020年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關于開展建設老年友善醫(yī)療機構的通知》,2021年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》明確定義了老年醫(yī)學科建設標準、人員資質、管理模式、設備配置等,為老年醫(yī)學質量控制體系建設提供了一定的政策支撐。

筆者所在的老年醫(yī)學科自2004年成為省級老年病質量控制中心(以下簡稱省質控中心)掛靠單位,多年來,圍繞完善全省老年醫(yī)學質控組織架構、制定并推廣老年常見疾病質控標準、落實質控督察工作、組織質控培訓及工作會議等方面展開,本文通過介紹省級老年醫(yī)學質量控制體系(以下簡稱省級質控體系)建設的具體實踐過程,總結以往經驗,不斷完善,以期進一步規(guī)范老年醫(yī)學發(fā)展。

1 建立健全三級質控體系,明確質控職責

目前,省質控中心設主任1名,負責統(tǒng)籌、布置質控工作;副主任4名,分別負責不同領域質控工作,協(xié)調本區(qū)域內質控交流工作;秘書1名,作為聯(lián)絡協(xié)調人;成員15名,為各地級市質控工作具體負責人。同時,根據中心成員的專業(yè)特長,設立亞?？埔?guī)范組、指標數(shù)據組以及培訓組,針對老年病不同專業(yè)疾病制定規(guī)范,管理質控指標,組織實施具體培訓工作。同時,協(xié)助全省13個地級市建立市級質控中心,對市級質控中心工作進行業(yè)務指導。

2 完善老年常見病質控指標修訂,促進全省老年醫(yī)學規(guī)范化診療

省質控中心多年來一直致力于制定與完善老年常見病質控指標,編制的《省老年病專業(yè)質量控制手冊》是針對老年高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、2型糖尿病四類老年常見疾病分別制定的質控標準,在全省老年醫(yī)學質控單位進行培訓、推廣,每季度進行質控數(shù)據上報,每年遴選2～3家質控單位對照質控標準進行現(xiàn)場督查。

經過不斷實踐總結,為了更好地體現(xiàn)老年醫(yī)學診療特點,2019年省質控中心成員按照老年醫(yī)學全科與亞?？平Y合的多學科協(xié)作模式編寫了《老年肺部感染診療工作常規(guī)》,以老年肺部感染為中心,制定了老年肺部感染及有關共病的相應診療方案,著重體現(xiàn)老年病特點、老年綜合評估技術應用,強調全人、全程、全隊等老年醫(yī)學理念,有別于單一病種指南、共識。此項工作常規(guī)共分為8個部分:(1)老年肺部感染衰弱評估及分級診治流程;(2)老年肺部感染門診診療工作常規(guī);(3)老年肺部感染住院診療工作常規(guī);(4)老年肺部感染并發(fā)癥診療工作常規(guī),并發(fā)癥包括心功能不全、急性腎損傷、譫妄、營養(yǎng)不良、血糖紊亂及彌散性血管內凝血(DIC);(5)老年肺部感染ICU診療工作常規(guī);(6)老年肺部感染多學科診療模式(MDT)診療常規(guī);(7)老年肺部感染預防;(8)相關檢查及治療工作常規(guī)。此項工作常規(guī)通過全省老年病質控平臺在全省范圍內進行推廣,在年度質控工作會議中,以老年肺部感染規(guī)范診療為出發(fā)點,結合老年綜合評估、老年綜合征、衰弱評估等方面,進行全省老年肺部感染的病例比賽,通過對老年肺部感染病例的診療過程進行督查,以發(fā)現(xiàn)各單位間老年肺部感染規(guī)范化診療實施過程的差異,促進同質化建設。18位質控中心委員對13份病例進行現(xiàn)場點評并打分,并對《老年肺部感染診療工作常規(guī)》進一步完善修訂。

3 以構建老年肺部感染信息化平臺為出發(fā)點,提升老年醫(yī)學質控監(jiān)管效能

2021年應質量控制平臺建設的要求,老年醫(yī)學質量控制平臺著重圍繞老年肺部感染質量控制展開。省質控中心成員以“結構-過程-結果”為基礎,以德爾菲法為指導,制定了老年肺部感染質控數(shù)據指標體系,共14項指標,其中結構指標3項,過程指標7項,結果指標4項。見表1。

表1 老年肺部感染質量控制指標體系

老年肺部感染質控信息化平臺填報的數(shù)據包括12個方面:(1)基本信息,包括姓名、性別、民族、出生日期、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、住院號、住院時間、出院時間、主要醫(yī)療付費方式、入院途徑、聯(lián)系人姓名/電話、住址;(2)確診診斷,包括主要診斷、其他診斷;(3)既往病史,包括腦卒中/高血壓/冠心病/糖尿病/心力衰竭/慢性腎臟病/慢性阻塞性肺炎/支氣管哮喘/腫瘤、吸煙史、飲酒史、藥敏史;(4)危險因素評估,包括一般評估(日常生活活動能力量表)、認知功能評估(MMSE量表)、吞咽功能評估(洼田飲水試驗)、營養(yǎng)狀態(tài)評估[營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)/微型營養(yǎng)評定法(MNA)]、DVT風險評估(內科住院病人靜脈血栓栓塞危險因素評估2015中國專家共識/Caprini評分);(5)體格檢查,包括身高、體質量、BMI、血壓、心率及指脈氧;(6)實驗室檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能(ALT、AST、BUN、肌酐)、心功能指標(BNP、心肌標志物、LVEF)、炎癥指標(CRP、降鈣素原、鐵蛋白、血清白蛋白)、病原學(痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng))、血氣分析(吸氧濃度、pH、PaO2、PaCO2、堿剩余、動脈血氧飽和度、乳酸);(7)胸部CT/胸片報告;(8)病情評估(CURB-65評分或肺炎嚴重度指數(shù)評分);(9)住院治療,包括抗生素(名稱、劑量、療程)、化痰藥、呼吸支持方式(鼻導管/面罩吸氧/高流量/無創(chuàng)呼吸機/氣管插管/體外膜肺氧合)、營養(yǎng)支持、免疫調節(jié)及其他;(10)康復治療,包括吞咽康復、呼吸康復(痰液引流)、運動康復;(11)轉歸情況,包括好轉、轉ICU、死亡;(12)住院費用,包括西藥(抗生素類)、中藥類、護理/治療費、檢驗檢查費。

4 緊扣老年常見疾病規(guī)范化診治,定期舉行質控培訓會議

省質控中心每年定期舉行全省范圍內老年醫(yī)學質控培訓會議,內容除匯報省質控中心年度工作計劃與總結之外,重點圍繞老年常見疾病規(guī)范化診療和老年醫(yī)學熱點話題展開。聚焦常見的老年心血管病、老年呼吸系統(tǒng)疾病、老年神經變性病以及老年代謝性疾病等,邀請國內老年醫(yī)學領域知名專家講授最新的診療規(guī)范,規(guī)范全省老年醫(yī)學診療行為。同時,從質控角度開展老年常見疾病病例比賽并進行點評討論,受到了成員單位的一致好評。

5 結語

隨著人口老齡化的急速加劇,老年醫(yī)學迎來了發(fā)展的好時機。然而,老年病在臨床表現(xiàn)、診斷及治療和預防上與年輕人存在較大差別,老年醫(yī)學質量控制體系的建設有別于單病種質量控制體系建設,有其學科特殊性。希望可以通過本文的經驗介紹,助力老年醫(yī)學的規(guī)范發(fā)展。