張微微 陸小偉 盧妙 吳劍卿

我國現(xiàn)代老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步于20世紀(jì)50年代中期,1981年正式成立中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會,2013年國家批準(zhǔn)老年醫(yī)學(xué)國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)醫(yī)院,2015年3月原國家衛(wèi)計(jì)委正式批復(fù)在北京醫(yī)院設(shè)立國家老年醫(yī)學(xué)中心,2016年科技部公布6家國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)中心。隨著人口老齡化進(jìn)一步加劇,國家相繼出臺一系列相關(guān)政策,以積極應(yīng)對人口老齡化。2021年出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》指出:“加強(qiáng)國家老年醫(yī)學(xué)中心建設(shè),布局若干區(qū)域老年醫(yī)療中心。加強(qiáng)綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科建設(shè),2025年二級及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到60%以上?！?老年醫(yī)學(xué)迎來了能夠蓬勃發(fā)展的好時機(jī)。

老年醫(yī)學(xué)是以年齡來界定的醫(yī)學(xué)專業(yè),老年病在臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防上與年輕人存在較大差別,因此老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系的建設(shè)有別于單病種質(zhì)量控制體系建設(shè),有其學(xué)科特殊性。2019年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》,2020年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知》,2021年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》明確定義了老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、管理模式、設(shè)備配置等,為老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系建設(shè)提供了一定的政策支撐。

筆者所在的老年醫(yī)學(xué)科自2004年成為省級老年病質(zhì)量控制中心(以下簡稱省質(zhì)控中心)掛靠單位,多年來,圍繞完善全省老年醫(yī)學(xué)質(zhì)控組織架構(gòu)、制定并推廣老年常見疾病質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)質(zhì)控督察工作、組織質(zhì)控培訓(xùn)及工作會議等方面展開,本文通過介紹省級老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系(以下簡稱省級質(zhì)控體系)建設(shè)的具體實(shí)踐過程,總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),不斷完善,以期進(jìn)一步規(guī)范老年醫(yī)學(xué)發(fā)展。

1 建立健全三級質(zhì)控體系,明確質(zhì)控職責(zé)

目前,省質(zhì)控中心設(shè)主任1名,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、布置質(zhì)控工作;副主任4名,分別負(fù)責(zé)不同領(lǐng)域質(zhì)控工作,協(xié)調(diào)本區(qū)域內(nèi)質(zhì)控交流工作;秘書1名,作為聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)人;成員15名,為各地級市質(zhì)控工作具體負(fù)責(zé)人。同時,根據(jù)中心成員的專業(yè)特長,設(shè)立亞?？埔?guī)范組、指標(biāo)數(shù)據(jù)組以及培訓(xùn)組,針對老年病不同專業(yè)疾病制定規(guī)范,管理質(zhì)控指標(biāo),組織實(shí)施具體培訓(xùn)工作。同時,協(xié)助全省13個地級市建立市級質(zhì)控中心,對市級質(zhì)控中心工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2 完善老年常見病質(zhì)控指標(biāo)修訂,促進(jìn)全省老年醫(yī)學(xué)規(guī)范化診療

省質(zhì)控中心多年來一直致力于制定與完善老年常見病質(zhì)控指標(biāo),編制的《省老年病專業(yè)質(zhì)量控制手冊》是針對老年高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、2型糖尿病四類老年常見疾病分別制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),在全省老年醫(yī)學(xué)質(zhì)控單位進(jìn)行培訓(xùn)、推廣,每季度進(jìn)行質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報,每年遴選2～3家質(zhì)控單位對照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場督查。

經(jīng)過不斷實(shí)踐總結(jié),為了更好地體現(xiàn)老年醫(yī)學(xué)診療特點(diǎn),2019年省質(zhì)控中心成員按照老年醫(yī)學(xué)全科與亞專科結(jié)合的多學(xué)科協(xié)作模式編寫了《老年肺部感染診療工作常規(guī)》,以老年肺部感染為中心,制定了老年肺部感染及有關(guān)共病的相應(yīng)診療方案,著重體現(xiàn)老年病特點(diǎn)、老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)全人、全程、全隊(duì)等老年醫(yī)學(xué)理念,有別于單一病種指南、共識。此項(xiàng)工作常規(guī)共分為8個部分:(1)老年肺部感染衰弱評估及分級診治流程;(2)老年肺部感染門診診療工作常規(guī);(3)老年肺部感染住院診療工作常規(guī);(4)老年肺部感染并發(fā)癥診療工作常規(guī),并發(fā)癥包括心功能不全、急性腎損傷、譫妄、營養(yǎng)不良、血糖紊亂及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);(5)老年肺部感染ICU診療工作常規(guī);(6)老年肺部感染多學(xué)科診療模式(MDT)診療常規(guī);(7)老年肺部感染預(yù)防;(8)相關(guān)檢查及治療工作常規(guī)。此項(xiàng)工作常規(guī)通過全省老年病質(zhì)控平臺在全省范圍內(nèi)進(jìn)行推廣,在年度質(zhì)控工作會議中,以老年肺部感染規(guī)范診療為出發(fā)點(diǎn),結(jié)合老年綜合評估、老年綜合征、衰弱評估等方面,進(jìn)行全省老年肺部感染的病例比賽,通過對老年肺部感染病例的診療過程進(jìn)行督查,以發(fā)現(xiàn)各單位間老年肺部感染規(guī)范化診療實(shí)施過程的差異,促進(jìn)同質(zhì)化建設(shè)。18位質(zhì)控中心委員對13份病例進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評并打分,并對《老年肺部感染診療工作常規(guī)》進(jìn)一步完善修訂。

3 以構(gòu)建老年肺部感染信息化平臺為出發(fā)點(diǎn),提升老年醫(yī)學(xué)質(zhì)控監(jiān)管效能

2021年應(yīng)質(zhì)量控制平臺建設(shè)的要求,老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制平臺著重圍繞老年肺部感染質(zhì)量控制展開。省質(zhì)控中心成員以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為基礎(chǔ),以德爾菲法為指導(dǎo),制定了老年肺部感染質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)體系,共14項(xiàng)指標(biāo),其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)3項(xiàng),過程指標(biāo)7項(xiàng),結(jié)果指標(biāo)4項(xiàng)。見表1。

表1 老年肺部感染質(zhì)量控制指標(biāo)體系

老年肺部感染質(zhì)控信息化平臺填報的數(shù)據(jù)包括12個方面:(1)基本信息,包括姓名、性別、民族、出生日期、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、住院號、住院時間、出院時間、主要醫(yī)療付費(fèi)方式、入院途徑、聯(lián)系人姓名/電話、住址;(2)確診診斷,包括主要診斷、其他診斷;(3)既往病史,包括腦卒中/高血壓/冠心病/糖尿病/心力衰竭/慢性腎臟病/慢性阻塞性肺炎/支氣管哮喘/腫瘤、吸煙史、飲酒史、藥敏史;(4)危險因素評估,包括一般評估(日常生活活動能力量表)、認(rèn)知功能評估(MMSE量表)、吞咽功能評估(洼田飲水試驗(yàn))、營養(yǎng)狀態(tài)評估[營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)/微型營養(yǎng)評定法(MNA)]、DVT風(fēng)險評估(內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞危險因素評估2015中國專家共識/Caprini評分);(5)體格檢查,包括身高、體質(zhì)量、BMI、血壓、心率及指脈氧;(6)實(shí)驗(yàn)室檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能(ALT、AST、BUN、肌酐)、心功能指標(biāo)(BNP、心肌標(biāo)志物、LVEF)、炎癥指標(biāo)(CRP、降鈣素原、鐵蛋白、血清白蛋白)、病原學(xué)(痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng))、血?dú)夥治?吸氧濃度、pH、PaO2、PaCO2、堿剩余、動脈血氧飽和度、乳酸);(7)胸部CT/胸片報告;(8)病情評估(CURB-65評分或肺炎嚴(yán)重度指數(shù)評分);(9)住院治療,包括抗生素(名稱、劑量、療程)、化痰藥、呼吸支持方式(鼻導(dǎo)管/面罩吸氧/高流量/無創(chuàng)呼吸機(jī)/氣管插管/體外膜肺氧合)、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)及其他;(10)康復(fù)治療,包括吞咽康復(fù)、呼吸康復(fù)(痰液引流)、運(yùn)動康復(fù);(11)轉(zhuǎn)歸情況,包括好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)ICU、死亡;(12)住院費(fèi)用,包括西藥(抗生素類)、中藥類、護(hù)理/治療費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)。

4 緊扣老年常見疾病規(guī)范化診治,定期舉行質(zhì)控培訓(xùn)會議

省質(zhì)控中心每年定期舉行全省范圍內(nèi)老年醫(yī)學(xué)質(zhì)控培訓(xùn)會議,內(nèi)容除匯報省質(zhì)控中心年度工作計(jì)劃與總結(jié)之外,重點(diǎn)圍繞老年常見疾病規(guī)范化診療和老年醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)話題展開。聚焦常見的老年心血管病、老年呼吸系統(tǒng)疾病、老年神經(jīng)變性病以及老年代謝性疾病等,邀請國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知名專家講授最新的診療規(guī)范,規(guī)范全省老年醫(yī)學(xué)診療行為。同時,從質(zhì)控角度開展老年常見疾病病例比賽并進(jìn)行點(diǎn)評討論,受到了成員單位的一致好評。

5 結(jié)語

隨著人口老齡化的急速加劇,老年醫(yī)學(xué)迎來了發(fā)展的好時機(jī)。然而,老年病在臨床表現(xiàn)、診斷及治療和預(yù)防上與年輕人存在較大差別,老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系的建設(shè)有別于單病種質(zhì)量控制體系建設(shè),有其學(xué)科特殊性。希望可以通過本文的經(jīng)驗(yàn)介紹,助力老年醫(yī)學(xué)的規(guī)范發(fā)展。