屠金康 和善琳 閆彥寧 陳君

1 病例資料

病人男,78歲,退休中醫(yī)師,于2022年2月14日清晨以“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語欠清”為主訴,立即送往外院進(jìn)行住院治療,CT顯示為腦干梗死,CT血管造影(CTA)顯示左側(cè)大腦前動脈A3段局部管腔中重度狹窄,雙側(cè)大腦后動脈P2段、左側(cè)大腦后動脈P3段局部管腔中重度狹窄。隨即給予阿司匹林和低分子肝素進(jìn)行對癥保守治療。病人有高血壓3級(極高危)、2型糖尿病、高脂血癥、糖尿病性周圍血管病、右側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后,心功能2級]、顱腦外傷手術(shù)史等既往史。

2022年7月,病人首次到我院康復(fù)醫(yī)學(xué)門診行系統(tǒng)康復(fù)治療,除了接受常規(guī)運動療法和物理因子治療外,作業(yè)治療師對病人進(jìn)行詳盡、客觀的評估:病人右側(cè)偏癱,右利手,認(rèn)知功能良好(MoCA得分29分),右側(cè)上肢肌力4級,右側(cè)肘關(guān)節(jié)Asworth評分1級;病人右下肢肌力4-級,右側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛,坐位平衡3級,站立平衡1級,步長較短,且在跨步時患側(cè)足下垂、足內(nèi)翻明顯。根據(jù)加拿大作業(yè)表現(xiàn)(COPM)評估顯示,病人最大的意愿是可以重返之前的工作崗位,因為病人不習(xí)慣用電腦打字,所以其希望可以用右手書寫處方。作業(yè)治療師使用連續(xù)性評估記錄和評價量表(Continuity Assessment Record and Evaluation,CARE)[1]評估病人部分日常生活活動能力和行動方面的狀態(tài),使用病人特定功能量表(Patient-Specific Functional Scale,PSFS)[2]對病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,得出病人主觀受限嚴(yán)重程度由重到輕依次是重返之前的工作崗位、書寫、移動(行走與上下樓梯)。給病人制定目標(biāo)為在第4次作業(yè)治療后(階段1)可以完成簽名;第7次作業(yè)治療后(階段2)可以在規(guī)定時間內(nèi)抄寫特定文字,并且可以在輔助下行走;第10次作業(yè)治療后(階段3)可以書寫處方,上下樓梯;第11次作業(yè)治療時進(jìn)行職業(yè)重返前的模擬訓(xùn)練;在第12次作業(yè)治療前能夠重返之前的工作崗位。

作業(yè)治療師基于對病人功能狀態(tài)的評估結(jié)果和興趣愛好等因素綜合考量,制定了個性化的作業(yè)治療方案:第一次評估時對病人及家屬進(jìn)行作業(yè)活動宣教,幫助病人及家屬樹立強大的康復(fù)信心,鼓勵病人用患手盡可能地參與作業(yè)活動,如用右手吃飯、洗臉等;第一階段治療期間,作業(yè)治療師根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題對病人進(jìn)行手指靈活性及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練(如擰螺絲、捏橡皮泥等),讓病人用加粗的防滑筆在干凈的紙上練習(xí)簽名,建議佩戴足踝支具等;第二階段治療期間,作業(yè)治療師對病人進(jìn)行手指耐力及控制力訓(xùn)練(如用表面粗糙的筷子夾水果塊),限定時間內(nèi)在由寬到窄行距的紙上抄寫指定內(nèi)容等;第三階段治療期間,作業(yè)治療師對病人進(jìn)行運動控制和精細(xì)功能訓(xùn)練(用筷子練習(xí)夾花生米、豆子等),建議病人每天在帶田字格的練字簿上限時背寫他所熟記的中藥方歌等。在整個作業(yè)治療過程中對家屬和陪伴者進(jìn)行科學(xué)宣教,每次治療結(jié)束后還會給病人布置家庭作業(yè)以強化訓(xùn)練結(jié)果。

2 結(jié)果

病人作業(yè)治療后的部分CARE評分見圖1,PSFS評分見表1,手部力量和手眼協(xié)調(diào)功能得分見表2。結(jié)束前10次系統(tǒng)的作業(yè)治療后,作業(yè)治療師對病人進(jìn)行功能及活動參與度評估,認(rèn)為病人具備職業(yè)重返的條件,基于病人曾經(jīng)是一名中醫(yī)診療師,作業(yè)治療師在第11次作業(yè)治療時,開展了一次主題為“醫(yī)患角色扮演模擬診療工作”的模擬訓(xùn)練[3-4],并且整個過程用視頻記錄下來。模擬訓(xùn)練結(jié)束后,病人自述當(dāng)投入到熱愛的工作崗位時感覺良好。為了讓病人從旁觀者的視角對自己的診療活動進(jìn)行評價,作業(yè)治療師和病人一起觀看錄制的視頻,認(rèn)為病人思路清晰,語言表達(dá)準(zhǔn)確,情緒平和,持筆和書寫姿勢正確,字跡工整,速度正常。作業(yè)治療師和病人均對此次模擬訓(xùn)練感到滿意。病人在第12次作業(yè)治療前返回之前的工作崗位,其本人反饋一切狀態(tài)良好。

表1 病人作業(yè)治療期間PSFS量表得分情況(分)

表2 手功能評估結(jié)果

圖1 病人前10次作業(yè)治療時的CARE量表得分情況

3 討論

腦卒中是現(xiàn)今全球第二大死亡原因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等五大特點,每年全球范圍內(nèi)有超過1370萬次腦卒中發(fā)作,是全球重大的公共衛(wèi)生問題之一[5-6]。目前國內(nèi)關(guān)于腦梗死病人康復(fù)治療的臨床研究較多,但是關(guān)于作業(yè)治療在幫助病人職業(yè)重返方面的相關(guān)文獻(xiàn)卻極為罕見。并且隨著腦血管疾病的年輕化,腦梗死病人的數(shù)量不斷上升,而作為社會及家庭的中流砥柱,此類病人的職業(yè)重返需求也必定會不斷增加。作業(yè)治療作為一門獨立的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科,在幫助病人改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量和職業(yè)重返方面發(fā)揮著不可替代的作用。本案例對一位老年腦梗死病人進(jìn)行以職業(yè)重返為導(dǎo)向的作業(yè)治療,經(jīng)過12次治療后取得滿意效果,病人順利回歸崗位。此案例是成功的,但是亦有不足,現(xiàn)分析如下。

本案例的成功之處在于:(1)病人本人職業(yè)回歸的意愿極強;(2)作業(yè)治療師在每個治療階段的初期都會基于國際功能、殘疾和健康分類(ICF)架構(gòu)的內(nèi)容對個案進(jìn)行主客觀評估(包括病人自述、家屬反饋等),然后對觀察到的內(nèi)容進(jìn)行分析,并提出作業(yè)治療方案,也會在每次治療結(jié)束后給病人布置家庭作業(yè)以強化練習(xí);(3)作業(yè)治療師在病人職業(yè)回歸前進(jìn)行崗位模擬訓(xùn)練,幫助病人重新適應(yīng)工作狀態(tài);(4)幫助病人制定可能出現(xiàn)問題的預(yù)案,讓病人有備無患,提高了病人處理突發(fā)事件的能力;(5)病人職業(yè)重返后進(jìn)行回訪,并對病人可能遇到的現(xiàn)實問題進(jìn)行分析指導(dǎo);(6)在病人的職業(yè)康復(fù)過程中,對病人家屬和陪伴者也進(jìn)行了科學(xué)的宣教,陪伴者在監(jiān)督病人家庭作業(yè)的執(zhí)行中發(fā)揮了重要作用。

而本個案的不足之處在于:(1)病人具有極強的主觀能動性,并且功能障礙程度不是特別嚴(yán)重,而且又有家屬的陪伴和支持,所以能否應(yīng)用到所有老年腦梗死病人值得商榷;(2)目前沒有統(tǒng)一評判病人重返崗位的客觀標(biāo)準(zhǔn),本研究只是基于主觀的經(jīng)驗判斷病人是否具備重返崗位的能力,而這也是未來研究努力的方向[7];(3)像CARE這樣的半結(jié)構(gòu)化量表并不能客觀地反映病人的功能狀態(tài),因為每個作業(yè)治療師對量表評判標(biāo)準(zhǔn)的理解和敏感度不同。

綜上所述,作業(yè)治療可以為腦卒中病人賦能,以職業(yè)重返為導(dǎo)向的作業(yè)治療可以幫助有需要的腦卒中病人遠(yuǎn)離自卑、走出家門,甚至重返崗位,重獲自身價值和幸福感,同時也為減輕家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)一份力量。