李金鑾 杜軍

餐后低血壓(postprandial hypotension,PPH)是指餐后2 h內(nèi)SBP較餐前下降20 mmHg以上;或餐前SBP≥100 mmHg,而餐后SBP<90 mmHg;或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀[1]。中國老年高血壓管理指南2019指出:65歲及以上人群高血壓患病率超過50%,住院老年高血壓病人PPH的發(fā)生率高達(dá)80.1%[1],而三餐中早餐后PPH發(fā)生率最高,為48.72%[2-3]。PPH對(duì)老年人的危害性不亞于高血壓,可以增加老年高血壓病人心血管病風(fēng)險(xiǎn)等危害,嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、跌倒骨折以及缺血性心腦血管疾病。病人可通過飲水療法、少食多餐、餐后進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如步行等非藥物治療降低餐后血壓的下降幅度[1,4]。步行運(yùn)動(dòng)時(shí),內(nèi)臟循環(huán)中的血液向運(yùn)動(dòng)肌肉重新分配致心輸出量增加,靜脈血管收縮致總的外周阻力增加,導(dǎo)致SBP升高[1]。Buerger運(yùn)動(dòng)是通過雙足、足趾的運(yùn)動(dòng)鍛煉踝關(guān)節(jié),改善雙下肢及足部血液循環(huán),緩解乏力現(xiàn)象[5-6],增加病人下床活動(dòng)的能力。由此,本研究通過開展步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng),探討該方案對(duì)老年高血壓病人早餐后低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年11月15日至2022年10月31日南京市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年高血壓病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡65～85歲;(2)病情處于穩(wěn)定期,無認(rèn)知或語言溝通障礙,無肢體活動(dòng)障礙;(3)符合中國老年高血壓管理指南2019中的老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)僅在每日清晨服用1次降壓藥的病人;(5)知情同意參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神性癥狀;(2)合并先天性心臟病、急性心肌梗死、高血壓急癥、血液系統(tǒng)障礙、內(nèi)分泌及肝腎功能不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)或中途退出者;(3)研究中使用阿卡波糖降糖治療者。

1.2 方法 運(yùn)用PDCA(Plan-Do-Check-Action)管理方法指導(dǎo)病人早餐后實(shí)施步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng),對(duì)實(shí)施前后病人的早餐后PPH發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2.1 分析計(jì)劃階段(Plan):調(diào)查2021年11月15日至2022年4月17日我科住院的老年高血壓病人早餐后PPH的發(fā)生情況,共33例病人納入研究(對(duì)照組)。PPH病人多于進(jìn)餐后15～30 min血壓開始下降,30～60 min下降至PPH診斷標(biāo)準(zhǔn),30～90 min降至最低水平,120 min逐漸恢復(fù)正常[7]?；诖?本項(xiàng)目組設(shè)計(jì)病人血壓情況調(diào)查記錄表,分別監(jiān)測(cè)病人早餐前,餐后30、60、90、120 min的血壓。SBP下降幅度(ΔSBP)的計(jì)算公式:ΔSBP=餐前SBP-餐后SBP,只要有1個(gè)時(shí)間點(diǎn)ΔSBP高于20 mmHg即判斷為PPH。分析病人住院第1天和第2天的血壓數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)共有15例病人發(fā)生PPH,發(fā)生率為45.45%,發(fā)生率較高。

本研究團(tuán)隊(duì)成員通過頭腦風(fēng)暴法討論分析老年高血壓病人早餐后PPH發(fā)生率高的原因,再通過投票選出主要原因,并設(shè)計(jì)病人調(diào)查問卷及護(hù)士調(diào)查問卷以問卷星的方式進(jìn)行驗(yàn)證。病人調(diào)查問卷內(nèi)容包括高血壓病史、服藥情況、血壓測(cè)量、是否知曉PPH癥狀和發(fā)生時(shí)間、餐后運(yùn)動(dòng)方式等方面的內(nèi)容;護(hù)士調(diào)查問卷內(nèi)容包括護(hù)士的能級(jí)、工作年限,PPH的定義、臨床表現(xiàn)、危害、血壓下降特點(diǎn)、預(yù)防措施等方面。結(jié)果顯示老年高血壓病人對(duì)PPH知識(shí)的知曉率低、運(yùn)動(dòng)施行率低,護(hù)士對(duì)PPH知識(shí)的知曉率低、宣教率低。

1.2.2 執(zhí)行階段(Do):針對(duì)病人早餐后PPH發(fā)生率較高的原因制定防控措施,并指導(dǎo)2022年5～10月入住我科的老年高血壓病人早餐后實(shí)施步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)。(1)改善老年高血壓病人PPH知識(shí)的知曉率:研究團(tuán)隊(duì)成員查閱文獻(xiàn),匯總PPH相關(guān)知識(shí),制作圖文并茂的宣教彩頁;拍攝PPH科普動(dòng)畫微視頻,形成二維碼,放在病人床邊,病人可以反復(fù)掃碼觀看。(2)改善老年高血壓病人運(yùn)動(dòng)施行率:根據(jù)PPH血壓下降的時(shí)間特點(diǎn),本研究團(tuán)隊(duì)制定了步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)方案:早餐后休息15 min,然后開始Buerger運(yùn)動(dòng)(10 min)+步行訓(xùn)練(5 min)+休息(15 min),重復(fù)訓(xùn)練3次。進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)時(shí)以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式進(jìn)行,每次10 min;步行訓(xùn)練以慢走的形式進(jìn)行,即沿地面標(biāo)記的路線慢走5 min,要求距離大于30 m。拍攝Buerger運(yùn)動(dòng)科普動(dòng)畫微視頻,形成二維碼,指導(dǎo)病人反復(fù)觀看學(xué)習(xí)。每月項(xiàng)目組開會(huì)討論實(shí)施過程中存在的問題,及時(shí)改進(jìn)措施,確保該運(yùn)動(dòng)方案有效落實(shí)。(3)改善護(hù)士PPH知識(shí)的知曉率及宣教率:組織本科室護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)PPH相關(guān)知識(shí),并進(jìn)行理論和現(xiàn)場(chǎng)宣教考核,專人負(fù)責(zé)床邊指導(dǎo)的督查工作。

1.2.3 檢查階段(Check):統(tǒng)計(jì)2022年5月5日至10月31日老年高血壓病人早餐后PPH的發(fā)生情況、PPH知曉情況、早餐后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況,護(hù)士對(duì)PPH的知曉、宣教情況,方法同1.2.1。本階段共納入38例病人,設(shè)為觀察組。

1.2.4 處理階段(Action):比較觀察組與對(duì)照組早餐后不同時(shí)點(diǎn)PPH發(fā)生率,病人對(duì)PPH概念、易患人群及發(fā)生時(shí)間的知曉率;比較護(hù)士實(shí)施前后對(duì)PPH定義、血壓下降特點(diǎn)、PPH發(fā)生時(shí)間、非藥物預(yù)防措施的知曉率。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行討論分析,并提出改進(jìn)方案。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本資料比較 2組病人性別、年齡、SBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基本資料比較

2.2 2組病人早餐后不同時(shí)間點(diǎn)PPH發(fā)生情況比較 觀察組早餐后PPH的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.462,P=0.006);而2組在早餐后不同時(shí)間點(diǎn)PPH的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組病人早餐后不同時(shí)間點(diǎn)PPH發(fā)生情況比較(n,%)

2.3 2組病人對(duì)PPH知識(shí)知曉、餐后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況比較 觀察組病人對(duì)PPH的概念、易患人群、發(fā)生時(shí)間的知曉率及餐后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)率明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組病人對(duì)PPH知識(shí)知曉、餐后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況比較(n,%)

2.4 項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士對(duì)PPH知識(shí)知曉、宣教落實(shí)情況比較 項(xiàng)目實(shí)施后,護(hù)士對(duì)PPH的概念、血壓下降特點(diǎn)、發(fā)生時(shí)間、非藥物預(yù)防措施的知曉率及PPH宣教落實(shí)率明顯高于實(shí)施前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士對(duì)PPH知識(shí)知曉、宣教落實(shí)情況比較(n,%,n=30)

3 討論

PPH是目前老年病人的常見疾病,且由于癥狀隱匿和易被忽視[8],對(duì)老年人的危害性并不亞于高血壓。因此,我們要從思想上重視該疾病。國外研究表明,PPH與老年人跌倒之間有很強(qiáng)的聯(lián)系[9];PPH出現(xiàn)在25%有跌倒史的老年住院病人中,50%無法解釋的跌倒在飯后2 h內(nèi)發(fā)生,而跌倒事件發(fā)生后會(huì)降低該人群的治療依從性和治療難度[10]。國內(nèi)研究表明,PPH是老年人發(fā)生心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是預(yù)測(cè)老年人全因死亡的獨(dú)立相關(guān)因子[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓病人可以通過運(yùn)動(dòng)降低餐后血壓的下降幅度[12]。本研究通過運(yùn)用PDCA的科學(xué)管理方法,指導(dǎo)老年高血壓病人實(shí)施步行聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示,該運(yùn)動(dòng)方案可以有效降低老年高血壓病人早餐后低血壓的發(fā)生率,與馬柳英等[12]研究結(jié)論相符。在步行訓(xùn)練前進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng),可以增加老年病人的下肢活動(dòng)能力,避免病人跌倒等風(fēng)險(xiǎn),方案簡單易行,病人出院后也可以進(jìn)行自我實(shí)施。本研究通過可視化的宣教及培訓(xùn)方式,提高了老年高血壓病人和護(hù)士對(duì)PPH知識(shí)的知曉率,有利于及早發(fā)現(xiàn)PPH癥狀,并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù),以防止暈厥或跌倒等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的自我急救能力,將PPH的危害性控制在最低程度。

本研究為運(yùn)動(dòng)在老年高血壓病人PPH中的應(yīng)用提供了循證依據(jù),但是仍有幾點(diǎn)不足之處:(1)本研究樣本量較小,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,條件允許可繼續(xù)增加多中心參與研究,通過大數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí);(2)研究結(jié)果顯示:2組病人早餐后2 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的PPH發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明住院老年高血壓病人早餐后2 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間并不影響PPH的發(fā)生率,關(guān)鍵在于是否運(yùn)動(dòng),而且此次研究未能將運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度進(jìn)行區(qū)分研究,未來可以通過不同強(qiáng)度的訓(xùn)練進(jìn)一步探索最佳的運(yùn)動(dòng)方案,更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于病人。