朱姣 夏麗莉 許敏錚 劉瀅 王迎欣 尤征媛

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變,跌落在地面上或者更低的平面上[1]。國外研究發(fā)現,平均每1000個住院日會發(fā)生2.6～7次跌倒,其中23%～42%的跌倒對病人造成單一損傷,2%～9%的跌倒會造成嚴重損傷[2]。據統計,我國2017年住院病人跌倒發(fā)生率為0.054‰,跌倒傷害率中位數為73.68%[3]。我國老年人群總體跌倒發(fā)生率為20.8%[4],跌倒已成為65歲以上老年人傷害致死的首要原因,同時也是住院病人安全不良事件的前三位[5]。近年來,病人安全越來越受到醫(yī)療機構的重視,2016年,國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理護理中心將跌倒發(fā)生率納入13項通用護理敏感指標之一[6]。雖然目前預防跌倒發(fā)生的相關研究較多,但卻少有研究關注造成老年人跌倒后傷害程度的影響因素。本研究調研老年住院病人跌倒后的傷害程度,并分析其相關影響因素,以期對跌倒高傷害風險病人及早干預,降低病人跌倒后的傷害程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究,選取2017—2021年南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的老年病人為研究對象。納入標準:(1)病人在住院期間發(fā)生過跌倒,跌倒診斷標準參照國際疾病分類標準編碼第10版(ICD-10)跌落類目(W00-W19)[7];(2)發(fā)生不良事件時年齡≥60歲;(3)按照醫(yī)院不良事件上報流程進行上報的案例。排除標準:(1)上報信息部分缺失或明顯錯誤,且無法核實補充;(2)嚴重肝功能損害或腎功能不全;(3)患有原發(fā)性或獲得性出血性疾病病人。采用樣本量粗略估計方法[8],即樣本量取自變量個數的10～20倍,本研究擬分析變量共19個,最終擬定樣本量為382例。本研究經南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)倫理委員會審核批準(2022-SR-134)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料:本資料來源于我院跌倒墜床不良事件上報表單,該表單于病人發(fā)生跌倒不良事件后24 h內由當班責任護士負責網上填報,其所在科室護士長對填報內容行質量控制,科護士長-護理部跌倒學組逐層審核。表單具體內容包括:病人基本信息(住院號、床號、姓名、年齡、性別、科室、住院次數、入院到發(fā)生跌倒的天數、意識狀況、輔助用具使用情況)、跌倒時情景(發(fā)生地點、時間、地面情況、室內光線、著裝情況)、跌倒造成的傷害(傷口長×寬×深度)、跌倒后影像學檢查結果、跌倒后處置、詳細的事件陳述、原因分析及改進措施。其中跌倒事件發(fā)生季度劃定為:第一季度1、2、3月,第二季度4、5、6月,第三季度7、8、9月,第四季度10、11、12月[9]。

1.2.2 分組:將老年跌倒病人按跌倒傷害程度分組,傷害程度由醫(yī)生和當班護士依據跌倒造成的傷害、跌倒后影像學檢查結果共同評定。護士在協助醫(yī)生對病人進行評估、安撫、處置后,在醫(yī)生指導下參考美國護理質量指標國家數據庫項目(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[10]的要求將傷害程度分為五級。無傷害:跌倒事件未造成傷害;一級傷害:有傷口但不需包扎縫合;二級傷害:有傷口且需要醫(yī)生進行包扎縫合;三級傷害:嚴重傷害,例如意識喪失、骨折等;四級傷害:因跌倒產生的持續(xù)性損傷而最終致死。由于住院期間病人得到及時救治、沒有直接導致死亡病人,故無四級傷害者。

1.2.3 實驗室指標:以跌倒不良事件發(fā)生日期為基準,依據病人的住院號,追溯檢驗報告查詢系統中保存的距基準日期前7 d內最近一次的晨空腹檢驗結果。具體包括:(1)生化檢驗:采用比色法自動生化分析儀以及相關試劑盒測定,血清鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、氯離子(Cl-)、白蛋白(albumin,Alb)。(2)凝血功能測定:采用全自動血液凝固分析儀測定凝血酶原時間(prothrombin,PT)、國際標準化比值(internatiomal normalized ratio,INR)、活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)以及凝血酶時間(thrombin time,TT)。(3)血常規(guī)檢測:采用流式法血液細胞分析儀檢測Hb、PLT。

2 結果

2.1 老年住院病人跌倒發(fā)生時的特征 382例病人中,男214例,女168例,年齡60～100歲,平均(77.46±9.95)歲;跌倒傷害程度分布以一級傷害(39.27%)為主,其次為無傷害(37.96%)、三級傷害(13.61%)、二級傷害(9.16%)。除年齡外,4組不同跌倒傷害程度病人間基本資料差異均無統計學意義。跌倒事件高發(fā)時間段在00:00～07:59,共發(fā)生158例,占41.4%;事件發(fā)生季度分布均勻;高發(fā)地點在床邊,共發(fā)生175例,占45.8%;高發(fā)情境以如廁、散步為主,分別占40.8%、30.1%。見表1。

表1 382例老年住院病人跌倒發(fā)生時的特征分析(n,%)

2.2 不同跌倒傷害程度老年住院病人實驗室指標比較 組間比較結果示,不同傷害程度的老年住院病人血清Na+、K+、Ca2+、Cl-、Alb、Hb、PLT、TT差異均無統計學意義(P>0.05),PT、INR、APTT、FIB差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同跌倒傷害程度病人實驗室指標比較

2.3 老年住院病人跌倒傷害程度與年齡、PT、INR、APTT、FIB的相關性 Spearman相關分析顯示,老年住院病人跌倒傷害程度與年齡、PT、INR、APTT、FIB均呈正相關(r=0.188、0.169、0.177、0.147、0.131,P均<0.05)。

2.4 多因素Logistic回歸分析老年住院病人跌倒發(fā)生傷害的影響因素 以病人跌倒是否受傷作為因變量(無傷害=0,有傷害=1),選取單因素分析中有統計學意義的變量為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,高齡(OR=1.035,95%CI:1.013～1.059,P=0.002)、高FIB水平(OR=1.330,95%CI:1.105～1.600,P=0.003)是老年住院病人跌倒后受到傷害的獨立危險因素。

3 討論

3.1 老年住院病人跌倒事件發(fā)生的特征分析 本研究發(fā)現,老年住院病人跌倒傷害程度分布以一級傷害(39.27%)為主,其次為無傷害(37.96%)、三級傷害(13.61%)、二級傷害(9.16%);病人一旦發(fā)生跌倒,其傷害發(fā)生率為62.04%,與國內研究67.96%[11]基本一致,因此,針對跌倒高傷害特征分析尤為重要。本研究單因素分析結果顯示,不同跌倒傷害程度的老年住院病人在跌倒事件發(fā)生的時間、地點、情境差異無統計學意義(P>0.05)。進一步分析發(fā)現,凌晨00:00至07:59為跌倒高發(fā)時間段,占跌倒事件總人數的41.4%;高發(fā)地點在床邊,占45.8%;高發(fā)情境以如廁、散步為主,分別占40.8%、30.1%。這可能由于住院老年病人的原發(fā)疾病造成夜尿頻多,如廁次數增加,或者由于視力問題而造成對暗適應的延緩時間較長,同時,病人對醫(yī)院環(huán)境的熟悉度較低、夜間光線不適(強光刺眼或昏暗),從而易導致跌倒傷害事件的發(fā)生[12]。

3.2 老年住院病人跌倒發(fā)生傷害的影響因素

3.2.1 年齡:本研究發(fā)現,高齡(OR=1.035,P=0.002)是老年住院病人跌倒后發(fā)生傷害的獨立危險因素,且年齡與跌倒傷害程度呈正相關,這與郭雁飛等[13]的研究結果一致。究其原因,隨著機體衰老,病人罹患肌少癥、視覺功能減退、認知功能下降等增齡性疾病的風險增加[14],下肢骨骼肌肌量和肌力的退行性改變,導致其平衡能力下降、步態(tài)異常[15],跌倒風險增加。而多病共存、多重用藥[16]進一步導致老年病人身體脆性增加,其跌倒后傷害程度也趨向嚴重。因此,在臨床護理工作中應重點控制高齡高危病人跌倒風險,避免住院老年病人因跌倒影響疾病轉歸及生活質量,以及引起的醫(yī)療糾紛。

3.2.2 凝血功能指標:本研究發(fā)現,老年住院病人跌倒傷害程度與PT、INR、APTT、FIB均呈正相關(P<0.05)。提示住院老年病人跌倒的傷害程度與凝血功能密切相關。這與聞賢強等[17]的研究結果一致。FIB是一種由肝細胞合成分泌的糖蛋白,也是血漿中含量最高的凝血因子,該物質的變化與凝血酶活性密切相關[18]。本研究Logistic回歸分析顯示,高FIB水平是老年住院病人跌倒后發(fā)生傷害的獨立危險因素(OR=1.330)。有研究表明,由于創(chuàng)傷后引起大量組織因子釋放,激活內源性和外源性凝血途徑,將凝血酶原轉化為凝血酶,后者可使纖維蛋白原單體(FBG)轉化成纖維蛋白,導致FIB水平明顯下降,而病理性高凝狀態(tài)常常合并纖溶亢進,大量的FIB被消耗,引起消耗性凝血功能障礙,進一步誘發(fā)遲發(fā)性顱內血腫、腦梗死,嚴重者甚至會出現彌漫性血管內凝血(diffuse intravascular coagulation,DIC),嚴重影響病人預后[19-20]。當機體凝血和纖溶系統的動態(tài)平衡被打破時,其血栓和出血的風險將進一步增加[17]。因此,在臨床工作中需要對老年住院跌倒高危病人的凝血功能指標進行有預見性的評估和護理,并給予針對性的診療措施。

3.2.3 老年住院病人跌倒傷害程度與電解質紊亂、貧血狀態(tài)無關:本研究發(fā)現,跌倒傷害高危因素不包括公認的跌倒高危因素,如貧血及低鉀血癥[21]、低鈉血癥[22]等電解質紊亂。提示此類人群雖然跌倒風險較高,但一旦跌倒后其受傷風險與正常老年病人相同。

4 小結

本研究表明,老年住院跌倒病人的傷害程度受年齡和凝血功能的影響,在臨床工作中應結合影響因素進行綜合評估,提早干預,聯合多學科合作,防止或減少跌倒不良事件的發(fā)生。當然,本研究也存在不足,主要在于研究對象來源于單中心,樣本的代表性不足;血液指標采用單次測定結果,可能會存在偏倚,有待于今后研究進一步探討。