張嘉 劉鑫偉 廉洪宇 劉可鑫 李子濤

譫妄被定義為注意力不集中、思維紊亂、意識障礙和病程波動的急性腦功能障礙,伴隨癥狀包括特征性幻覺、異常行為和睡眠障礙等[1]。術(shù)后譫妄是一種常見的、嚴重的外科手術(shù)并發(fā)癥,可增加病人的死亡率、住院時間和住院費用,影響病人的術(shù)后功能恢復(fù)。既往文獻報道,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率為4%～53%[2]。但是,約40%的譫妄病人可以通過相應(yīng)的措施預(yù)防譫妄的發(fā)生[1,3],因此,早期識別、預(yù)防和適當管理術(shù)后譫妄非常重要。歐洲麻醉學會基于證據(jù)和共識發(fā)表的術(shù)后譫妄指南指出,術(shù)后譫妄的危險因素之一是術(shù)中出血[4]。然而,髖部手術(shù)通常會導(dǎo)致病人大量失血,在臨床實踐中,術(shù)中失血量的評估并不準確,且圍術(shù)期骨折導(dǎo)致的隱性失血量和術(shù)后失血量同樣巨大。因此,本研究分析86例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人術(shù)后譫妄的危險因素及Hb濃度與術(shù)后譫妄的關(guān)系,以期減少老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究,選取2019年6月至2023年1月于牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人。通過電子病歷系統(tǒng)收集病人的年齡、性別、手術(shù)類型(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù))、麻醉類型(全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉)、術(shù)前Hb濃度(術(shù)前最近一次檢測)、術(shù)后Hb濃度(術(shù)后第1天檢測)、圍術(shù)期Hb濃度變化、Hb濃度下降率、手術(shù)時間、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型(骨折/股骨頭缺血性壞死)等信息。所有病人均于術(shù)前接受抗生素和抗凝藥物治療,術(shù)后常規(guī)吸氧,由同一組醫(yī)護人員進行手術(shù)和術(shù)后護理。

1.2 納入、排除標準 納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人。排除標準:(1)術(shù)前最近一次采血至術(shù)后第1天采血前有輸血記錄的病人;(2)多發(fā)性創(chuàng)傷病人;(3)術(shù)前有認知障礙的病人;(4)既往存在精神疾病病史的病人;(5)資料信息不全的病人。

1.3 譫妄判斷 由接受培訓并通過能力測試的譫妄評估員根據(jù)重癥監(jiān)護室意識模糊評估法(CAM-ICU)(中文版)評估病人是否存在以下4個臨床特征:(1)急性發(fā)作的認知改變,病程波動;(2)注意力不集中;(3)思維混亂;(4)意識水平改變。符合上述前兩項,再加上第三項或第四項,即可做出譫妄的診斷。

2 結(jié)果

2.1 研究對象入組情況 共131例病人符合納入標準,根據(jù)排除標準排除后,最終共86例病人被納入分析。根據(jù)術(shù)后譫妄的發(fā)生情況,將病人分為譫妄組(21例)和非譫妄組(65例)。

2.2 2組一般資料及臨床特征比較 2組在年齡、圍術(shù)期Hb濃度變化、術(shù)后Hb濃度、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型和Hb濃度下降率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),性別、手術(shù)類型、麻醉類型、術(shù)前Hb濃度、手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及臨床特征比較

2.3 老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術(shù)后譫妄為因變量,將年齡、圍術(shù)期Hb濃度變化、術(shù)后Hb濃度、是否存在腦部或肺部疾病、疾病類型作為自變量(由于Hb濃度下降率可由術(shù)后Hb濃度和圍術(shù)期Hb濃度變化計算得出,而這兩項指標已被納入分析,所以將其剔除)納入到多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示:年齡、圍術(shù)期Hb濃度變化、術(shù)后Hb濃度及存在腦部或肺部疾病是老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的獨立影響因素,見表2。建立包含不同影響因素的Logistic回歸模型(表3),其中高齡與存在腦部或肺部疾病是老年人術(shù)后譫妄發(fā)生公認的危險因素[5-7],由于圍術(shù)期Hb濃度變化*術(shù)后Hb濃度的交互作用分析結(jié)果P>0.05,所以認為術(shù)后Hb濃度與圍術(shù)期Hb濃度變化不存在交互作用。繪制不同模型預(yù)測術(shù)后譫妄的ROC曲線(圖1),其中模型1:AUC=0.916(95%CI:0.853～0.980);模型2:AUC=0.881(95%CI:0.804～0.958);模型3:AUC=0.811(95%CI:0.709～0.913)。

圖2 不同模型預(yù)測病人術(shù)后譫妄的ROC曲線

表2 老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表3 術(shù)后譫妄危險因素不同模型Logistic回歸分析(P)

3 討論

本研究中約24.4%(21/86)的病人術(shù)后出現(xiàn)譫妄,這與既往研究報道的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率為26%相當[2]。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中,術(shù)前貧血己被認為是圍術(shù)期并發(fā)癥增加的獨立危險因素。Liu等[8]進行的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn):術(shù)前較低的Hb濃度與譫妄顯著相關(guān);而本研究結(jié)果顯示,譫妄組與非譫妄組的術(shù)前Hb濃度無明顯差異。原因可能是術(shù)前最近一次采血至術(shù)后第1天采血前有輸血記錄的病人被排除,這部分病人術(shù)前Hb濃度較低,為避免圍術(shù)期并發(fā)癥予以預(yù)防性輸血。

考慮到預(yù)防術(shù)后譫妄遠比治療譫妄更有效,因此識別易感和促發(fā)因素以避免譫妄發(fā)生尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后Hb濃度越低和圍術(shù)期Hb濃度變化越大是老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后譫妄的獨立危險因素,而且交互作用分析顯示兩者無交互作用,說明兩者相關(guān)性不大,可分別分析其與譫妄的聯(lián)系。Mosk等[9]和Kunz等[10]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后低Hb濃度是譫妄的危險因素。這是因為Hb濃度下降可能引起腦氧供下降,導(dǎo)致腦電活動低緩,引起異常的神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和代謝,并且不能即時有效地消除神經(jīng)毒性物質(zhì),從而導(dǎo)致譫妄[11]。目前,很少有研究分析老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人Hb濃度變化與術(shù)后譫妄的關(guān)系,而這一指標能更好地反映個體的特異性。本研究結(jié)果顯示,建立預(yù)測術(shù)后譫妄的模型中,模型1的AUC最大(AUC=0.916),說明術(shù)后Hb濃度、圍術(shù)期Hb濃度變化、年齡及是否伴有腦部或肺部疾病聯(lián)合預(yù)測老年髖關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生術(shù)后譫妄的效果最好。提示老年病人圍術(shù)期不僅要糾正術(shù)后低Hb濃度,而且要避免圍術(shù)期Hb濃度發(fā)生較大的變化,以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。目前,醫(yī)院實踐通過給予氨甲環(huán)酸來最大限度地減少術(shù)中出血量,圍術(shù)期靜脈輸營養(yǎng)袋擴充血容量[12]。當術(shù)后Hb濃度低于100.0 g/L時,建議適當輸血,使術(shù)后Hb濃度維持在100.0 g/L以上,以防止術(shù)后譫妄發(fā)生[11,13]。

本文也存在一定的局限性:首先,本研究樣本量較小,術(shù)前最近一次采血至術(shù)后第1天采血前有輸血記錄的病人被排除,這可能會潛在地增加偏倚。第二,Hb濃度是一種基于體積的替代指標,可能會受到因脫水或補液導(dǎo)致血容量變化的影響。第三,本研究只收集了病人術(shù)后第1天的Hb濃度,由于術(shù)后出現(xiàn)譫妄時間不同,發(fā)生譫妄時的Hb濃度尚不清楚。最后,其他一些因素可能也會導(dǎo)致譫妄的發(fā)生,例如營養(yǎng)狀態(tài)、水電解質(zhì)狀況等,本研究沒有將其納入分析。今后將開展大樣本的多中心研究,并進一步納入其他影響因素進行分析。