鄧在勤 周海波

COPD是一種以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,患病率與病死率均居高不下。COPD病人免疫功能低下,容易反復(fù)感染導(dǎo)致病情進(jìn)展,加重肺功能損害,進(jìn)而嚴(yán)重影響病人的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。抗菌肽是機(jī)體在致病微生物入侵后產(chǎn)生的一種內(nèi)源性物質(zhì),與體內(nèi)的淋巴細(xì)胞等一起共同組成了人體的免疫屏障系統(tǒng)[1]。在人類中,抗菌肽LL-37是唯一被鑒定出來的抗菌肽家族成員,具有殺滅細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等多重生物以及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用[2]。本研究通過觀察足三里穴位注射黃芪注射液聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年COPD病人臨床療效、血清抗菌肽LL-37、炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群等的影響,探討相關(guān)的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年10月在武漢市漢口醫(yī)院就診的98例COPD穩(wěn)定期老年病人為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法將病人分為黃芪組和對(duì)照組。其中,黃芪組50例,男29例,女21例,年齡60～79歲,平均(69.28±5.70)歲,病程3～20年,平均(11.34±5.31)年;對(duì)照組48例,其中男30例,女18例,年齡60～80歲,平均(70.90±5.95)歲,病程4～20年,平均(11.81±4.81)年。2組病人年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批號(hào):2020-HKYY0701)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]中COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)能配合肺功能檢查;(3)病人自愿入組并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并惡性腫瘤者;(2)糖尿病血糖控制不良者;(3)合并血液系統(tǒng)疾病者;(4)合并急性腦血管疾病、嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全者;(5)已知有黃芪注射液過敏史或高敏體質(zhì)者;(6)合并自身免疫性疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組:予以常規(guī)西醫(yī)治療及肺康復(fù)訓(xùn)練,共治療12周。西醫(yī)治療:沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Wellcome Production公司,每1吸50/250μg)1吸,2次/d。肺康復(fù)訓(xùn)練:(1)上肢運(yùn)動(dòng):病人取平臥位,雙手握緊床邊的床欄,依靠手臂的力量拉起身體坐起,維持5 s后再平躺,循環(huán)往復(fù),10～20次/組,2組/d。(2)下肢運(yùn)動(dòng):病人取平臥位,將腿部抬高雙腳離開床板,雙下肢交替著向床尾踩空,雙腳交替進(jìn)行踏單車運(yùn)動(dòng),每次45 min,1次/d。(3)呼吸機(jī)鍛煉:①腹式呼吸法:病人取坐位,將右手放在上腹,左手放在胸前,吸氣時(shí)腹部向外隆起,同時(shí)抬起右手,病人主動(dòng)收縮腹部,呼氣時(shí)右手向胸背部施壓,促進(jìn)膈肌恢復(fù)原位,左手保持不動(dòng)。每次30 min,2次/d。②縮唇呼吸:病人緊閉雙唇用鼻快速吸氣后縮唇撅起呈魚嘴狀,然后盡可能長時(shí)間地持續(xù)呼氣,吸氣時(shí)間∶呼氣時(shí)間約為1∶2。每次30 min,2次/d。

1.4.2 黃芪組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以足三里穴位注射黃芪注射液治療。方法:雙側(cè)足三里常規(guī)消毒后,以5 mL注射器分別注射黃芪注射液各2 mL,每周2次,共治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)評(píng)估:(1)肺功能評(píng)估:采用Master Screen肺功能檢測儀(德國Jaeger公司)進(jìn)行肺功能測定,主要檢測指標(biāo)包括FVC、FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC。(2)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT):測量病人沿平直地面直線行走6 min的距離。(3)呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí):采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC)評(píng)估病人呼吸困難分級(jí),依據(jù)呼吸困難嚴(yán)重程度分為0～4級(jí)。

1.5.2 血液學(xué)指標(biāo)檢測:血清抗菌肽LL-37水平采用ELISA法檢測,試劑盒購自Biorbyt公司。血清IL-6、TNF-α采用ELISA法檢測,試劑盒購自羅氏公司。CRP采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測,試劑盒購自上海雅吉公司。采用FACSAria流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù),并計(jì)算CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肺功能比較 治療前,2組肺功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組FVC、FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC均較治療前升高(P<0.05),且黃芪組FVC、FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后6MWT、mMRC結(jié)果比較 治療前,2組6MWT、mMRC結(jié)果比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組病人6MWT、mMRC結(jié)果均有顯著改善(P<0.05),且黃芪組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后6MWT、mMRC結(jié)果比較

2.3 2組治療前后血清抗菌肽LL-37及炎癥因子水平比較 治療前,2組血清抗菌肽LL-37、TNF-α、IL-6及CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組血清抗菌肽LL-37水平均升高,而炎癥因子TNF-α、IL-6及CRP水平均降低(P<0.05),且治療后黃芪組上述各指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清抗菌肽LL-37、TNF-α、IL-6及CRP水平比較

2.4 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前,2組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值均升高(P<0.05),且黃芪組上述各指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組CD8+T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)較治療前無明顯變化(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3 討論

COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系密切,慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)的過程反復(fù)發(fā)生,氣道壁結(jié)構(gòu)重塑引起固定性氣道狹窄、持續(xù)氣流受限,肺功能損害呈進(jìn)行性加重,使病人的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低。氣道慢性炎癥是COPD的重要病理特征,而血清炎癥因子水平與COPD病情嚴(yán)重程度及肺功能指標(biāo)之間亦存在顯著相關(guān)性[4]。李永興等[5]以河車大造膠囊治療COPD穩(wěn)定期病人,發(fā)現(xiàn)其血清炎癥因子CRP、IL-6、IL-1β和TNF-α水平均較治療前明顯降低,同時(shí)肺功能較治療前有明顯改善。另外,COPD病人機(jī)體免疫力低下,反復(fù)的呼吸道感染是COPD發(fā)病和病情進(jìn)展的重要因素,而導(dǎo)致COPD穩(wěn)定期病人急性加重的主要病原微生物包括細(xì)菌、病毒和肺炎衣原體等,而且細(xì)菌與感染后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[6]?？咕腖L-37是一種包含37個(gè)氨基酸的小分子肽,屬于人體內(nèi)唯一的抗菌肽家族成員,廣泛分布于人體的多種炎癥細(xì)胞及組織上皮細(xì)胞中,具有廣譜抗微生物活性,是機(jī)體抗感染免疫的重要組成部分[7]。在COPD病人中,血漿抗菌肽LL-37水平與肺功能呈正相關(guān),急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的COPD病人血漿抗菌肽LL-37水平明顯低于健康對(duì)照者[8]?？咕腖L-37水平不僅反映了COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn),而且還可能參與了肺部炎癥的調(diào)控。研究發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的大鼠肺組織中抗菌肽LL-37的表達(dá)水平顯著降低,而炎癥因子水平明顯升高[9]。成人支氣管擴(kuò)張的病人經(jīng)過補(bǔ)充維生素D治療后,血清抗菌肽LL-37水平上調(diào),同時(shí)促炎性細(xì)胞因子IL-8水平則明顯降低[10]。本研究亦發(fā)現(xiàn),COPD穩(wěn)定期病人經(jīng)過治療后,其血清抗菌肽LL-37水平升高、肺功能改善的同時(shí),炎癥因子TNF-α、IL-6及CRP水平均明顯降低,提示血清抗菌肽LL-37水平可能與炎癥因子存在相關(guān)性。

人體淋巴細(xì)胞系統(tǒng)主要由B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞組成,其中,T淋巴細(xì)胞激活后分化增殖形成多種具有特殊性的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞株,在維持機(jī)體免疫平衡的過程中起著重要作用。T淋巴細(xì)胞主要分為CD4+、CD8+兩個(gè)亞群,而CD3+則是CD4+和CD8+細(xì)胞的總和。CD8+T細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用,CD4+T細(xì)胞在感染的控制和清除中起著重要作用[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn),T淋巴細(xì)胞亞群變化導(dǎo)致的免疫功能異常與COPD密切相關(guān)。Wu等[12]研究發(fā)現(xiàn),COPD病人CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值降低,而穴位貼敷配合常規(guī)治療則可顯著提高CD4+/CD8+比值,降低CD8+T細(xì)胞比例。本研究亦發(fā)現(xiàn),足三里穴位注射黃芪注射液聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療能顯著提高穩(wěn)定期COPD病人CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值,改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,提示調(diào)節(jié)COPD病人免疫功能有助于減輕COPD病情。

COPD典型癥狀表現(xiàn)為咳嗽、喘息和氣短,中醫(yī)習(xí)慣將其納入“肺脹”范疇?！鹅`樞·脹論》中指出,“肺脹者,虛滿而喘咳”。COPD穩(wěn)定期病機(jī)以肺、脾、腎三臟氣陰虛損為主,中醫(yī)治療原則以益氣、滋陰、補(bǔ)肺、健脾、滋腎為主。黃芪味甘性微溫,歸肺、脾、肝、腎經(jīng),具有益氣固表、補(bǔ)氣養(yǎng)血等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪含有黃酮類、皂苷類、多糖類等多種有效成分,對(duì)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫均有調(diào)節(jié)作用[13]。石貴昌等[14]發(fā)現(xiàn),電針聯(lián)合黃芪注射液靜脈滴注治療重度穩(wěn)定期COPD病人,可明顯改善病人的肺功能,降低其血清炎癥因子水平。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一,有補(bǔ)中益氣、燥化脾濕的功效。本研究采用黃芪注射液足三里穴位注射治療,發(fā)揮了藥物和穴位刺激的協(xié)同效應(yīng)以增強(qiáng)療效,還能減少靜脈輸液不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),而且聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療,不僅能顯著改善COPD穩(wěn)定期病人的肺功能相關(guān)指標(biāo)、降低呼吸困難嚴(yán)重程度、提高6MWT的距離,還能提高抗菌肽LL-37水平、降低炎癥因子水平及改善T淋巴細(xì)胞免疫功能,在增強(qiáng)病人抵抗力的同時(shí)降低炎癥反應(yīng),有利于維持病情穩(wěn)定。

綜上所述,足三里穴位注射黃芪注射液聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練可有效改善老年COPD穩(wěn)定期病人的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,并且能降低炎癥反應(yīng)和改善免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。