趙鑫 嚴(yán)俊偉 尹昭偉 史陳 潘少蔚 顧延慶 徐晨陽(yáng) 楊翁勃 王嘯 梁斌

肱骨近端骨折是老年病人常見(jiàn)脆性骨折之一[1],手術(shù)是目前主要的治療方式[2],而肱骨內(nèi)側(cè)距的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位技術(shù)一般能獲得滿意的復(fù)位,但是對(duì)于少數(shù)復(fù)雜的老年肱骨近端骨折,肱骨距難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果。鑒于老年骨質(zhì)疏松病人肱骨近端髓內(nèi)松質(zhì)骨量減少,使肱骨發(fā)生“蛋殼”樣改變[4],本研究提出適用于老年復(fù)雜肱骨近端骨折的髓內(nèi)觸摸復(fù)位技術(shù),并比較其與撬撥復(fù)位技術(shù)手術(shù)療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2022年9月本院收治的老年肱骨近端骨折病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合Neer分型[5]三部分(骨折塊包含大結(jié)節(jié))、四部分肱骨近端骨折;(2)年齡>60歲;(3)病人及家屬對(duì)本研究知情,簽署知情同意書(shū);(4)影像學(xué)證實(shí)存在骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐結(jié)構(gòu)廣泛破壞;(2)既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;(3)病理性骨折;(4)合并同側(cè)肱骨干、肱骨遠(yuǎn)端骨折或肘關(guān)節(jié)骨折;(5)骨折前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能異常;(6)開(kāi)放性骨折;(7)存在手術(shù)禁忌證。最終,共納入48例病人,并采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組(24例)與B組(24例)。2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(KY20200820-01)。

表1 2組一般資料比較(n,n=24)

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,病人取沙灘椅位,患肩側(cè)墊高,常規(guī)消毒鋪巾。采用劈三角肌入路,保護(hù)腋神經(jīng)及腋動(dòng)脈,充分顯露肱骨近端,常規(guī)肩袖縫線。確認(rèn)肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱和大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝,2組采用不同復(fù)位方式進(jìn)行復(fù)位,復(fù)位良好后,用克氏針臨時(shí)固定,按照操作手冊(cè)使用Philos鋼板固定(美國(guó)強(qiáng)生公司),取出臨時(shí)固定克氏針,最后將肩袖縫線固定于鋼板上的預(yù)留縫線孔內(nèi),2組均未使用距螺釘、未進(jìn)行植骨。

1.2.1 A組:采用撬撥復(fù)位(骨撬或Joystick技術(shù)),C臂透視下將骨撬或骨膜起子插入骨折斷端內(nèi)行撬撥復(fù)位,或近端骨折塊打入3.5 mm克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位。

1.2.2 B組:采用髓內(nèi)復(fù)位技術(shù)復(fù)位,按照建立復(fù)位通道→松解→初步復(fù)位→環(huán)形觸摸評(píng)估→精確復(fù)位→臨時(shí)固定→結(jié)節(jié)復(fù)位的順序進(jìn)行,憑借食指觸覺(jué)判斷矢狀面及冠狀面的復(fù)位質(zhì)量,復(fù)位技術(shù)如圖1所示。

注：A:適度外翻大結(jié)節(jié)建立復(fù)位通道;B:雙手反向牽引,松解嵌插;C:食指在髓腔內(nèi)推擠遠(yuǎn)/近端骨折塊完成初步復(fù)位;D:食指觸摸半環(huán)形的肱骨距髓內(nèi)骨表面判斷距的復(fù)位情況;E:手握上臂遠(yuǎn)端糾正旋轉(zhuǎn)及成角進(jìn)行精確復(fù)位;F:復(fù)位滿意后維持,克氏針臨時(shí)固定;圖中黑色箭頭表示術(shù)者動(dòng)作方向。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間。(2)于術(shù)后3 d、12個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪,隨訪內(nèi)容主要包括影像學(xué)評(píng)估、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]及VAS評(píng)分。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高代表病人功能越好;VAS評(píng)分0～10分,分?jǐn)?shù)越高代表病人疼痛程度越嚴(yán)重。通過(guò)X線片測(cè)量頸干角及肱骨頭高度,以術(shù)后3 d和術(shù)后12個(gè)月的差值作為角度丟失量及肱骨頭高度丟失量。(3)記錄2組術(shù)后12個(gè)月復(fù)位丟失發(fā)生情況,復(fù)位丟失定義為肱骨頭高度丟失>3 mm或頸干角差值>5°[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 B組的手術(shù)時(shí)間短于A組,透視時(shí)間短于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后3 d、12個(gè)月時(shí)肱骨頸干角、肱骨頭高度比較 2組術(shù)后3 d復(fù)查X線片確認(rèn)復(fù)位良好[8],2組術(shù)后3 d、12個(gè)月時(shí)的頸干角及肱骨頭高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但A組頸干角丟失量及肱骨頭高度丟失量大于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后3 d、12個(gè)月時(shí)頸干角、肱骨頭高度比較

2.3 2組術(shù)后3 d、12個(gè)月時(shí)VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 2組術(shù)后3 d的VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12個(gè)月,2組VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)后3 d顯著改善,且B組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于A組,VAS評(píng)分低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分,n=24)

2.4 2組術(shù)后末次隨訪復(fù)位丟失發(fā)生情況比較 術(shù)后12個(gè)月,A組發(fā)生復(fù)位丟失8例,復(fù)位丟失率為33.3%,B組發(fā)生復(fù)位丟失1例,復(fù)位丟失率為4.2%,2組復(fù)位丟失發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

老年人骨質(zhì)疏松癥是一種世界性的骨骼疾病,骨量減少和骨質(zhì)量下降會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[8]。肱骨近端骨折是三大常見(jiàn)的上肢骨折類(lèi)型之一,隨著全球人口老齡化,肱骨近端骨折的發(fā)病率正逐年升高[1]。目前,肱骨近端骨折的治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主[9]。對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定而言,良好的復(fù)位可以顯著改善手術(shù)效果[10-11]。肱骨距的復(fù)位是實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐的關(guān)鍵[12],經(jīng)典的撬撥復(fù)位技術(shù)包括骨膜起子撬撥及Joystick技術(shù)[13-14]。雖然撬撥技術(shù)基本可以獲得大多數(shù)老年肱骨近端骨折滿意的復(fù)位,但對(duì)于少數(shù)復(fù)雜肱骨近端骨折而言,外科醫(yī)生只能依靠術(shù)中C臂透視來(lái)評(píng)估復(fù)位質(zhì)量,由于X射線攝像的空間分辨率較差,二維圖像不能完全反映內(nèi)側(cè)距的復(fù)位情況,透視所見(jiàn)內(nèi)側(cè)距的復(fù)位情況與實(shí)際內(nèi)側(cè)距的復(fù)位情況仍存在一定差異,并不總是能使肱骨距達(dá)到令人滿意的復(fù)位效果。因此,本研究提出了髓內(nèi)復(fù)位技術(shù),因老年病人骨量減少,使術(shù)者手指通過(guò)髓腔觸摸到肱骨距髓腔內(nèi)表面成為可能,進(jìn)而能夠?qū)﹄殴蔷噙M(jìn)行精確復(fù)位并判斷其復(fù)位質(zhì)量,目前暫無(wú)文獻(xiàn)對(duì)髓內(nèi)手指復(fù)位技術(shù)進(jìn)行報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示,髓內(nèi)復(fù)位技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少醫(yī)務(wù)人員及病人因暴露于射線下而造成的不良影響。相比于傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位技術(shù),髓內(nèi)復(fù)位技術(shù)能提高內(nèi)側(cè)距的復(fù)位質(zhì)量,使內(nèi)側(cè)支撐達(dá)到最佳復(fù)位,減小復(fù)位丟失的發(fā)生率,改善肩關(guān)節(jié)功能。但本技術(shù)仍然存在一定的不足與缺陷,如對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折線單一的病例,大結(jié)節(jié)處無(wú)法形成自然的復(fù)位通道,術(shù)者手指無(wú)法觸及髓腔內(nèi)部;骨質(zhì)良好的老年病人髓腔內(nèi)松質(zhì)骨豐富,手指無(wú)法觸及肱骨距;鋒利的骨折線邊緣及克氏針臨時(shí)固定時(shí)可能對(duì)術(shù)者的手指造成銳性損傷等,故應(yīng)根據(jù)病人情況選擇合理的手術(shù)方案。

綜上所述,相比于傳統(tǒng)撬撥復(fù)位技術(shù),髓內(nèi)復(fù)位技術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少病人及醫(yī)護(hù)人員在射線下的暴露時(shí)間,提高肱骨距的復(fù)位質(zhì)量,降低術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn),改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。受時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等方面限制,本研究為單中心臨床研究,樣本量較少,研究結(jié)果可能存在偏倚,后續(xù)可擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。