孫志成 王鳴 李詠陽 孔易萌 張娜 董亞軍 郭睿鈺 時賽賽 顧曉美

輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常老化和滿足癡呆標準之間的一種認知狀態(tài),也常被認為是AD的前驅(qū)癥狀和高危狀態(tài)[1]。據(jù)相關(guān)文獻報道顯示,全球50歲及以上社區(qū)居民的MCI患病率高達15.56%[2],向AD的轉(zhuǎn)化率約為6%～10%[3],且養(yǎng)老機構(gòu)中老年人MCI的患病率顯著高于社區(qū)[4]。養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人一般表現(xiàn)為認知功能和功能性體適能下降,嚴重影響其生活質(zhì)量,對其家屬和養(yǎng)老機構(gòu)的照護都帶來了額外的負擔與壓力[5-6]。目前尚無針對AD的特效治療藥物,因此,盡早對MCI病人進行篩查并實施及時有效的非藥物干預(yù)措施,可能是延緩或阻止其向AD發(fā)展的有效途徑。

近年來,運動療法作為MCI病人的康復(fù)治療和非藥物療法之一已成為研究熱點[7]。虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)訓(xùn)練作為一種認知-運動雙重任務(wù)訓(xùn)練方式,因其可以使老年人易于接受并能保持高度積極性及依從性,近年來在老年MCI領(lǐng)域開始逐漸應(yīng)用[8-9],但國內(nèi)關(guān)于VR訓(xùn)練在養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人中應(yīng)用的實踐經(jīng)驗還較少。鑒于此,本研究采用VR訓(xùn)練對養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人進行干預(yù),觀察其康復(fù)治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年11月南京江寧沐春園護理院(江蘇省5A級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu))住養(yǎng)區(qū)篩查為MCI的病人63例,按隨機數(shù)表法分為VR組(32例)和對照組(31例)。

納入標準:(1)年齡60～85歲;(2)符合2018中國癡呆與認知障礙診治指南的MCI診斷標準[1],病情穩(wěn)定;(3)主訴記憶障礙≥6個月;(4)生活可以自理,能夠參與完成本課題的各種檢查、評估及干預(yù);(5)MMSE評分>24分;(6)MoCA評分≤26分;(7)至少有1項認知領(lǐng)域出現(xiàn)障礙;(8)獲得病人本人及家屬的知情同意。

排除標準:(1)血管性癡呆、帕金森病、甲狀腺疾病、貧血等導(dǎo)致的認知障礙等;(2)腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)異常;(3)患有精神疾病;(4)影響或無法耐受運動訓(xùn)練的嚴重的心血管疾病或骨關(guān)節(jié)疾病;(5)存在嚴重的視覺、聽覺及言語等功能障礙;(6)有日常健身運動鍛煉習(xí)慣;(7)近期接受過相關(guān)的認知康復(fù)干預(yù)(尤其是VR訓(xùn)練);(8)其他任何不確定情況所致不能完成本研究項目。

2組病人性別、年齡、受教育年限和婚姻狀況等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準[(2022)院倫審字第012號] 。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 對照組病人給予階段性的健康宣教和養(yǎng)老機構(gòu)常規(guī)養(yǎng)老護理服務(wù),VR組在對照組的基礎(chǔ)上接受VR訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.1 健康宣教:包括MCI疾病的相關(guān)知識(包括概念、流行病學(xué)、病因及防治措施等);調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),建立地中海飲食等飲食習(xí)慣;控制MCI的危險因素(控制基礎(chǔ)疾病,積極參加文體活動及加強社交等);關(guān)注情緒和睡眠。1次/月,共干預(yù)6個月。另外,課題組給每位病人發(fā)放自制的相關(guān)圖文宣傳資料冊。

1.2.2 養(yǎng)老機構(gòu)常規(guī)養(yǎng)老護理服務(wù):(1)基礎(chǔ)養(yǎng)老護理:創(chuàng)造舒適、安靜且安全的養(yǎng)老居住環(huán)境;飲食健康合理,清淡易消化,多食用堅果等健腦食物;保證充足睡眠,戒煙戒酒;囑病人養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣,指導(dǎo)和協(xié)助料理個人生活。(2)認知訓(xùn)練:為病人制定個性化的認知訓(xùn)練,包括記憶力、定向力、注意力、語言及執(zhí)行功能等訓(xùn)練,1次/d。(3)活動:鼓勵積極參加養(yǎng)老康樂活動,適當運動鍛煉,每天進行散步、慢走等運動15～30 min。(4)心理護理:建立良好的心理支持,及時疏導(dǎo)病人的負性情緒,使其保持積極樂觀的心理狀態(tài)。

1.2.3 VR訓(xùn)練干預(yù):采用VR情景互動康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(魔迅,Motion Version 2.0型,南京產(chǎn)),MCI病人接受6種VR游戲:(1)八段錦:病人跟隨虛擬教練在山巒竹林中習(xí)練一套八段錦(共10節(jié));(2)超市購物:病人根據(jù)游戲要求的購物清單,于康復(fù)治療師的引導(dǎo)下在虛擬超市貨架間奔走并尋找所需商品的陳列定位,然后通過其上肢運動進行選取并放置于購物車中;(3)展翅翱翔:病人通過身體左右傾斜來模擬控制鳥在湖泊上空展翅飛翔,并在飛翔途中試圖不斷控制鳥的位置以成功穿過光圈中的水果;(4)魔術(shù)戲法:病人身處馬戲團場景,通過上肢運動使手中燃燒的火焰烤落出現(xiàn)的水果球泡泡;(5)健身房:病人身處虛擬健身房中,在虛擬健身教練的帶領(lǐng)和示范下進行弓步、上下階梯、下蹲等各種健身運動;(6)太空引力球:病人通過自身軀干或上肢的運動控制自己在虛擬環(huán)境(失重狀態(tài)的飛船中)上下左右地漂流移動,用身體的任何部位阻止球掉進病人一邊的洞里。每次訓(xùn)練包括5 min熱身運動、35 min VR訓(xùn)練(其中八段錦15 min,其余游戲各3 min,各游戲間休息1 min)和5 min放松運動,共45 min。訓(xùn)練3次/周,共6個月。訓(xùn)練場地安靜、獨立且溫度適宜,訓(xùn)練時要求康復(fù)治療師注意觀察病人動作完成的幅度、速度及準確性等,并及時給予糾正、示范指導(dǎo),同時要確保病人的訓(xùn)練安全,鼓勵病人循序漸進、持之以恒。每次訓(xùn)練結(jié)束根據(jù)VR系統(tǒng)軟件反饋的病人完成訓(xùn)練內(nèi)容情況及時調(diào)整游戲模塊難度參數(shù)。

1.3 評估標準 2組病人均在干預(yù)前和干預(yù)6個月后進行以下功能評估。

1.3.1 認知功能評估:(1)MoCA[10]:評價病人的整體認知功能,總評分為30分,分數(shù)越高表明整體認知功能越好;(2)Rivermead行為記憶測驗第2版(Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition,RBMT-Ⅱ)[11]:評價病人的記憶功能,總分為24分,分數(shù)越高表明記憶功能越好;(3)數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(Digit Symbol Substitution Test,DSST)[12]:評價病人的注意力,根據(jù)給出的數(shù)字—符號對應(yīng)關(guān)系,在數(shù)字下的空格內(nèi)填上相對應(yīng)的符號,90 s內(nèi)正確完成的個數(shù)越多表明注意力越好;(4)動物詞語流暢性測驗(Animal Fluency Test,AFT)[13]:評價病人的語言功能狀態(tài),要求其60 s內(nèi)就動物這一范疇列舉出盡可能多的例子;(5)連線測驗(Trail Making Test,TMT)A-B[14]:評價病人的執(zhí)行功能,包含A、B兩項子測試,A部分要求按序連接25個數(shù)字,B部分則要求按序交替連接25個數(shù)字和字母,總耗時越短表明執(zhí)行功能越好。

1.3.2 功能性體適能[15]評估:(1)平衡適能:8英尺起立行走測試(8-foot Up and Go Test,8UGT):病人坐在靠背椅中央,聽到“開始”后站起,盡量快速向前走至2.44 m(8英尺)處的圓錐體后轉(zhuǎn)身再返回椅子坐下,測量用時。(2)肌肉適能:①30 s手臂彎舉測試(30-second Arm Curl Test,30sACT):病人端坐于椅子中央,記錄其30 s內(nèi)優(yōu)勢手橫握姿勢抓握啞鈴(男性8磅,女性5磅)完成前臂彎舉的次數(shù);②30 s座椅站立測試(30-second Chair Stand Test,30sCST):病人端坐于無扶手椅子中央,雙臂交叉抱于胸前,記錄其30 s內(nèi)連續(xù)快速完成“起-坐”的動作次數(shù)。(3)柔韌適能:①抓背測試(Back Scratch Test,BST):病人先抬一側(cè)臂至頭頂屈肘,手掌觸背向下伸展;同時另一側(cè)臂向后夾肩屈肘,手背觸背向上伸展。測量兩手中指間的距離。②座椅體前伸測試(Chair Sit-and-Reach Test,CSRT):病人坐于椅中央,優(yōu)勢側(cè)腿向前保持膝蓋挺直,腳跟著地,手臂伸直緩慢前伸至最大幅度,測量其中指指尖與腳尖的距離,超過腳尖為正數(shù),反之為負數(shù)。(4)心肺適能:2 min踏步測試(2-Minute Step Test,2MST):要求病人連續(xù)快速完成2 min的原地踏步,要求抬腿高度達到髕骨與髂前上棘連線的1/2。記錄2 min內(nèi)右膝達到的次數(shù)。

1.3.3 生活質(zhì)量評估:采用阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer’s Disease,QOL-AD)[16]評價病人的生活質(zhì)量,包含13項評估條目,每項條目5個等級,賦分1～5分,總分13～65分,分數(shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后認知功能比較 干預(yù)前,2組病人的MoCA、RBMT-Ⅱ、DSST、AFT、TMT-A和TMT-B測試結(jié)果組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,VR組病人的MoCA、RBMT-Ⅱ、DSST、AFT和TMT-A測試結(jié)果較干預(yù)前及對照組均有明顯改善(P<0.05或P<0.01),而VR組TMT-B測試結(jié)果與干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組干預(yù)前后MoCA、RBMT-Ⅱ、DSST、AFT、TMT-A和TMT-B測試結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人干預(yù)前后認知功能比較

2.2 2組病人干預(yù)前后功能性體適能比較 干預(yù)前,2組病人的8UGT、30sACT、30sCST、BST、CSRT和2MST測試結(jié)果組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,VR組病人的8UGT、30sACT、30sCST、CSRT和2MST測試結(jié)果較干預(yù)前及對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),而VR組BST測試結(jié)果較干預(yù)前無明顯改善(P>0.05);對照組干預(yù)前后8UGT、30sACT、30sCST、BST、CSRT和2MST測試結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后功能性體適能評估結(jié)果比較

2.3 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前,2組病人的QOL-AD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后,VR組病人的QOL-AD評分顯著高于干預(yù)前及對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而對照組病人的QOL-AD評分無顯著改善(P>0.05)。見表4。

表4 2組病人干預(yù)前后QOL-AD評分比較分)

3 討論

近年來,針對MCI開展的運動干預(yù)方式主要包括有氧運動(如健步走、功率踏車、慢跑)和阻力訓(xùn)練等[17],但這些方式在養(yǎng)老機構(gòu)中開展多存在著單一、枯燥,以及與認知聯(lián)系不緊密等缺點,導(dǎo)致機構(gòu)內(nèi)老年人的參與程度不高、難以堅持且抵觸情緒明顯,從而很難達到預(yù)期的康復(fù)干預(yù)效果。因此,探索出更適用于養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人的運動訓(xùn)練方式已成為近年來“康養(yǎng)結(jié)合”研究的重點之一。

本研究采用的VR情景互動訓(xùn)練系統(tǒng)是一種利用“受試者-計算機”界面的交互技術(shù),生成可以模擬真實事物的虛擬場景,病人在此虛擬場景里通過做一連串設(shè)定好的動作來完成指定的游戲任務(wù)以進行人機交互,從而有利于重塑其大腦功能及提升康復(fù)效果[18]。本研究VR組病人經(jīng)過6個月的VR訓(xùn)練后,其整體認知功能、記憶力、注意力和執(zhí)行功能均取得改善且療效優(yōu)于對照組,與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20],分析其原因可能包括:(1)本研究選取的如超市購物等VR訓(xùn)練游戲,融合了記憶力、注意力及執(zhí)行功能等多重訓(xùn)練任務(wù),并根據(jù)MCI病人的訓(xùn)練完成質(zhì)量和成績設(shè)定不同的訓(xùn)練難度,做到隨時調(diào)整及重點強化,能使VR訓(xùn)練達到更加精準化和完整化,進而提高了MCI病人的整體認知功能。(2)本研究的深山竹林、太空飛船及馬戲團等VR訓(xùn)練場景生動逼真且令人興奮,VR訓(xùn)練任務(wù)趣味性也較強,這些都能夠增加MCI病人的康復(fù)積極性和主動性,強化重復(fù)訓(xùn)練和延長訓(xùn)練時間,從而進一步固化其思維模式和訓(xùn)練效果,進而提高其記憶力。(3)VR訓(xùn)練這種認知-運動雙重任務(wù)訓(xùn)練模式可以提高注意力的轉(zhuǎn)換速度,改善游戲任務(wù)之間注意力的分配能力,繼而改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動性并增加皮層的激活區(qū)域,從而促進注意力的提高。Vecchiato等[21]的研究也表明,VR的沉浸特性可以激活大腦的感覺運動整合,并有助于注意力的相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)。(4)VR訓(xùn)練設(shè)置的不同游戲訓(xùn)練場景和任務(wù),進一步分化了MCI病人的訓(xùn)練目標以及明確了康復(fù)的目的性和指向性,使其能完成較為復(fù)雜的訓(xùn)練任務(wù),提高了執(zhí)行功能的可塑性,進而改善執(zhí)行功能。

隨著養(yǎng)老機構(gòu)老年MCI病人認知功能的下降,其功能性體適能也隨之降低,從而成為引起跌倒的危險因素并嚴重影響病人的生活質(zhì)量[5]。Arrieta等[22]研究發(fā)現(xiàn),相較于功能性體適能較差的老年人,具有良好功能性體適能的老年人罹患AD的風(fēng)險更低。因此,在AD臨床早期階段不僅需要提高病人的認知功能,同時還需提升其功能性體適能。本研究VR組病人經(jīng)過6個月的VR訓(xùn)練后,除上肢柔韌適能外,其余功能性體適能以及生活質(zhì)量均顯著改善并優(yōu)于對照組,分析原因可能為:(1)本研究選取的八段錦、展翅翱翔、太空引力球等VR訓(xùn)練游戲,包含了雙重任務(wù)和感覺干擾2種訓(xùn)練元素,可增強特定區(qū)域神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,顯著提升中樞組織能力和前庭覺信息的整合能力,強化并提高病人的姿勢穩(wěn)定性及身體靈敏性,從而改善其平衡適能[23]。(2)健身房游戲中,病人通過在虛擬健身房情景中跟隨虛擬健身教練進行的下肢各種反復(fù)運動,促進了髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力、伸展性和彈性的增強,從而使其下肢肌肉適能和柔韌適能得以改善;魔術(shù)戲法、超市購物等游戲,引導(dǎo)病人進行上肢屈伸、外展等反復(fù)運動,促進了上肢各肌群肌力的增長,從而改善其上肢肌肉適能[24]。(3)VR訓(xùn)練選取的八段錦屬于低強度且有規(guī)律的有氧運動,本質(zhì)屬性為“三調(diào)合一”(即調(diào)心、調(diào)形、調(diào)息),其8個動作結(jié)合了呼吸、吐納和肢體運動,能夠提升膈肌上下的活動范圍并提高胸廓的活動量,反復(fù)習(xí)練可增加膈肌收縮力,提高呼吸效率,另外還可使血液循環(huán)中運輸和利用氧的能力增強,從而改善心肺適能[25]。(4)MCI病人的認知功能和功能性體適能的提升,改善了其在養(yǎng)老機構(gòu)的生活質(zhì)量,這與Afifi等[26]的研究結(jié)果一致。

本研究仍存在以下局限性:(1)樣本量較小且只選取了一家養(yǎng)老機構(gòu),易導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚。(2)未對研究對象做長期隨訪,VR訓(xùn)練的長期效果有待進一步驗證。(3)VR組病人經(jīng)過VR訓(xùn)練干預(yù)后,其TMT-B和BST測試結(jié)果較干預(yù)前無顯著差異,分析其原因可能為:養(yǎng)老機構(gòu)MCI老年病人的評估測試耐受性較低,而TMT-B測試所需時間較長;本研究選擇的VR游戲項目對上肢柔韌適能的改善效果并不明顯。后續(xù)研究需要進一步探索更適合養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人特點的認知評估量表,并選取更具針對性和全面性的VR游戲項目。

綜上所述,VR訓(xùn)練能夠有效地改善養(yǎng)老機構(gòu)MCI病人的認知功能和功能性體適能,提高其生活質(zhì)量,且VR訓(xùn)練簡便、強度適中、趣味性強,是一個可行的非藥物治療手段,易于在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)推廣、實踐。