劉亞東 高浪麗 呂娟 葛寧 岳冀蓉

譫妄是急性發(fā)作的意識混亂,伴注意力不集中、思維混亂以及感知功能異常。隨著年齡增長,大腦的儲備功能下降,譫妄在老年人群中發(fā)病率極高。據(jù)統(tǒng)計,內(nèi)科老年住院病人的譫妄發(fā)生率為20%～29%,術后老年病人的譫妄發(fā)生率為11%～51%[1],ICU的老年病人譫妄發(fā)生率可高達80%[2]。譫妄不僅延長病人的住院時間,還增加再入院率、入住護理院概率及死亡率,給個人、家庭及社會均帶來沉重的負擔[3]。

由于譫妄具有急性波動性、夜間發(fā)病的特點,臨床上易被忽視,故漏診率較高。一項針對急診老年病人的研究發(fā)現(xiàn),譫妄漏診率高達54.5%[4]。美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)的譫妄診斷標準為目前診斷譫妄的金標準,但此標準相對復雜,需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師床旁詳細的神經(jīng)精神評估,且無法量化評分。因此,臨床中常用的譫妄評估工具大多是基于DSM的量化評估表,其中意識模糊評估法(Confusion Assessment Method,CAM)和3分鐘譫妄診斷評估(3-minute diagnostic interview for CAM-defined delirium,3D-CAM)[5]是目前國內(nèi)外應用較為廣泛的譫妄評估工具,具有較高的敏感性和特異性。

高浪麗等[6]就3D-CAM在國內(nèi)運用的信效度進行測試,結果顯示,量表的信效度得到基本保證,但測度在功能、概念、語言和計量上并不必然地具有跨文化的等同性,揭示盡快開發(fā)中文版測量量表的必要性。我國步入老齡化社會已是必然,因此,開發(fā)一款適合我國老年住院病人的原創(chuàng)譫妄篩查量表不論對于我國的老年醫(yī)學政策和實踐管理,還是對于譫妄診斷學術研究,都具有十分重要的意義。條目構建貼近我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的結構和住院環(huán)境,條目表達在反映內(nèi)涵的基礎上符合我國居民的社會文化和詞語認知特征,這是量表實現(xiàn)本土化的根本要求。為此,本研究采取扎根理論為基礎、質性研究和實證研究的混合方法,依照經(jīng)典測量理論(classical test theory,CTT)方法,嚴格遵循完整的量表開發(fā)程序,開發(fā)新型的譫妄篩查量表中文版(delirium screen instrument Chinese version, DSI-CV)。

1 方法

1.1 初始量表形成

1.1.1 條目池構建:采取理論研究和文獻研究方法,結合當前譫妄診斷標準:DSM-Ⅴ[7]和國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases,ICD-10),構建量表的診斷域和內(nèi)涵要素,采取焦點小組方法,邀請老年醫(yī)學、護理專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、基礎醫(yī)學和麻醉科的6名專家和學者組成專家小組,對量表診斷域和內(nèi)涵要素的全面性和準確性進行評價、完善和補充。

采取文獻綜述和專家臨床經(jīng)驗法獲得原始條目,同時,專家小組就條目完整性、表達內(nèi)容的準確性和閱讀易理解性進行評價、精簡、完善和補充,經(jīng)研究小組討論達到一致,形成初始版條目池。

1.1.2 認知訪談與條目發(fā)展:條目發(fā)展在扎根理論[8]的指導下完成。隨機抽取病人、護理人員及醫(yī)務人員進行譫妄相關訪談,提煉談話要素并精煉條目,直到?jīng)]有新的要素被提煉出來,達到“理論飽和”。同時結合專家意見,合并同類條目、提純條目和優(yōu)化量表結構,形成初始量表。

1.2 預實驗臨床數(shù)據(jù)收集

1.2.1 研究對象:于2020—2021年在四川大學華西醫(yī)院老年科、急診病房和外科病房進行數(shù)據(jù)收集。納入標準:(1)年齡65歲及以上;(2)自愿參加本試驗。排除標準:(1)無法配合完成問卷,例如存在嚴重的癡呆、耳聾、昏迷等;(2)處于疾病終末期;(3)存在神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科疾病;(4)因各種原因導致語言功能存在長久或暫時障礙。

1.2.2 調(diào)查方法及相關工具:由經(jīng)過培訓的研究員在病房進行數(shù)據(jù)收集,使用初始量表對符合入組標準的病人進行調(diào)查并全程記錄。為保證問卷應答質量,采用調(diào)查員和病人面對面、一對一形式訪談,過程中允許家屬或照護者在旁,但所有答案均由病人本人回答。問卷填寫完畢后,調(diào)查員當場檢查,確保問卷沒有錯填和漏填條目。

除初始量表外,還以DSM-Ⅴ譫妄診斷標準作為金標準進行譫妄診斷。

1.3 最終量表的形成 本研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3.1 基于CTT理論的條目刪減方法:(1)離散趨勢法:從指標的敏感性角度挑選指標。指標的離散趨勢小,用于評價時區(qū)別能力就差,因此應選擇離散趨勢較大的條目納入量表。天花板/地板效應指的是大部分研究對象的條目得分為最高分/最低分。條目若存在天花板/地板效應,說明該條目不能很好地反映病人診斷傾向的高低,也要被刪除。(2)內(nèi)部一致性:采用Cronbach’sα系數(shù)檢驗總量表和各維度的信度,Cronbach’sα系數(shù)>0.7表示量表內(nèi)部一致性良好。如果刪除某一條目后,該維度系數(shù)有所上升,則說明該條目的存在會降低內(nèi)部一致性,應該刪除。(3)相關系數(shù)法:該方法從代表性和獨立性2個角度對條目進行篩選。計算各條目與其維度得分的相關系數(shù),代表性表現(xiàn)為條目得分與其所屬維度得分的相關系數(shù)絕對值較大,且差異有統(tǒng)計學意義。獨立性表現(xiàn)為條目得分與其他維度得分的相關系數(shù)絕對值較低或差異無統(tǒng)計學意義。

1.3.2 基于專家小組的討論:根據(jù)CTT理論篩選方法,結合專家小組實際臨床經(jīng)驗,對是否刪除條目做進一步討論,并且完善最終措辭,將量表分類為“互動類條目”和“評估類條目”,添加選項得分,再根據(jù)臨床數(shù)據(jù)得出診斷譫妄的截斷值。

2 結果

2.1 初始條目池 在查閱文獻的基礎上,經(jīng)專家小組商議,對條目進行歸納總結,最終初始篩查量表池形成9個維度共71條:注意力障礙(7條)、意識障礙(4條)、認知功能(包含記憶)障礙(16條)、急性起病或波動性(3條)、思維障礙(6條)、情緒紊亂(10條)、睡眠-覺醒周期紊亂(7條)、異常行為(7條)、基礎疾病及生命體征(11條)。

2.2 初始量表形成 經(jīng)過認知訪談及專家小組討論,合并同類條目、優(yōu)化量表結構和措辭后,保留初始量表5個維度共16條:急性波動性(5條)、意識水平改變(1條)、注意力波動(2條)、認知水平改變(7條)和精神運動改變(2條)。見表1。

表1 初始量表內(nèi)容及評分標準

2.3 樣本的基線數(shù)據(jù)和條目得分情況 預實驗共730例病人參加問卷調(diào)查,病人的基線資料情況見表2。本次預實驗量表回收730份,回收率為100%,條目空缺率為0%,具體條目得分情況見表3。

表2 基線數(shù)據(jù)表(n=730)

表3 具體條目得分情況(n=730)

2.4 基于CTT理論條目篩選的結果 根據(jù)離散趨勢統(tǒng)計結果,認為不存在天花板/地板效應條目,因此無需以此刪除條目。

急性波動性相關、意識水平改變、注意力改變和認知水平變化的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.748、1.000、0.666和0.853,說明急性波動性、認知水平各條目一致性好,但意識水平改變(1條)和注意力改變(2條)由于包含條目數(shù)太少需要單獨討論內(nèi)部一致性,精神運動改變由于其兩個條目互斥的特殊性,不參與內(nèi)部一致性討論。

將條目Q4、Q5和Q12從所屬領域刪除,該領域Cronbach’sα系數(shù)反而變大,因此建議刪除,但由于幻覺是臨床上譫妄診斷的一項重要參考指標,經(jīng)過專家小組討論后,Q4不予刪除。精神運動領域有備選條目互斥的情況,所以雖然Q15與領域相關性<0.5但不建議刪除。見表4。

表4 基于內(nèi)部一致性、相關系數(shù)法的條目篩選結果(n=730)

2.5 最終量表展示 經(jīng)過CTT理論篩選方法剔除條目,并由專家小組對可疑條目再次討論后,形成最終DSI-CV,其中評估人員與病人互動類條目8條,病人觀察類條目6條。評估過程中遇到需要求證的條目,評估人員向陪伴者/照護者求證。見表5。

表5 最終DSI-CV內(nèi)容

3 討論

我國老齡化程度正在加重,譫妄作為住院老年人群體高發(fā)的疾病,嚴重影響認知、再入院率、入住護理院概率及死亡率等預后,對老年人及時有效地進行譫妄篩查和評估從而制定干預方案極其重要。目前,臨床上常用的譫妄篩查評估工具均有其優(yōu)點和不足[9-10],且大多來自國外,并非針對我國老年人設計。本研究構建的量表從急性波動性、意識水平、注意力、認知水平和精神運動等5個維度對病人進行評估,綜合考慮了中國住院老年人群的特點,包括與醫(yī)護人員互動、環(huán)境和國家基本認知等,設計條目測量和計算較簡單,在老年住院人群中易于操作,同時盡量簡單明了描述主觀性的問題,減少評估者之間的偏倚。

本研究的DSI-CV有以下改進:一是本研究在構建維度時,同時參考了DSM-Ⅴ標準和ICD-10標準,最終形成5個領域,這和國外量表大多以DSM-Ⅴ標準為基礎發(fā)展形成了差異,本量表更符合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結構和特征;二是和同類量表相比,本研究的量表在認知功能的條目里面給出了可選組合式問題,這樣在重復測量時能減輕病人的厭倦程度,降低學習效應。

本研究的不足之處:首先,本研究全程采用焦點小組方法而沒有使用德爾菲法,這樣在修改量表結構時更加靈活,但是在計算條目權重時不夠嚴格;其次,本研究納入人群均來自同一家醫(yī)院,限制了量表的普適性;最后,本研究在構建維度時,被放棄的維度與對應條目應該盡可能納入討論,并且在后續(xù)人群驗證確實效果不佳之后再放棄。

綜上,DSI-CV為一款適用于我國老年住院病人的量表,其在條目設置方面更符合我國文化特點,在使用情景方面充分考慮了住院病人的日?；顒雍团c醫(yī)護人員交互的情況。DSI-CV豐富了我國譫妄篩查工具,降低了對國外量表的依賴,充實了我國譫妄篩查領域的一部分空缺。